浙江省公路工程施工监理统一用表(2018 年修订版)

浙公路（JL)001

工程项目

施工单位：合同号： 监理单位:编号：

致第合同段项目经理部:

工程开工令

业主已于年月日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同通用条款（11。1)条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的28天内正式开工。 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 合同工期 自年月日至年月日止，共日历天。 1、做好施工测量和工程放样工作（主要有:测量、标桩的保护、原始基准点的复测、标桩位置变动报告、地面标高的修正等）； 2、核实路基土石方工程量； 3、核实工程量清单，建立计量支付台帐; 4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分; 5、确定分项工程(或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样施本; 工

准6、做好标准试验项目的试验及报批工作； 备7、确定工艺试验(或施工技术）方案,并落实实施； 阶8、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证段主书复印件供审批； 要9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌; 技10、准备工程项目及首批分项工程开工报告； 术11、建立工地试验室(按办理规定手续）。并建立试验和质量自检台帐； 工作12、进行施工安全风险评估（如有）; 提13、其他。 示

浙公路(JL）002

工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号：

致第合同段项目经理部：

工程开工令(机电工程）

业主已于年月日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同通用条款（11。1）条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的28天内正式开工。 总监理工程师（签字、公章）: 年 月 日 合同工期 自年月日至年月日止，共日历天。 1、 完成施工图审查； 2、核实工程量清单,建立计量支付台帐； 3、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分; 4、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本; 5、施工组织设计（或施工方案）的编制和审批,并落实实施； 施6、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证工准书复印件、供审批； 备7、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌； 阶8、准备工程项目及首批分项工程开工报告; 段9、工程现场踏勘与施工作业面的确定； 主要10、进行施工安全风险评估（如有）; 技11、其他。 术 工作提示 浙公路（JL）003

工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号： 申请开工日期 合同规定工期 计划完工日期

项目开工申请报告

共计划日历天 天 天 监理检查意见 自年月日至年月日止 施工单位主要施工准备工作情况申报说明 施工组织设计审批情况 工程划分审核情况 技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相 关人员证书） 试验检测工作准备情况 设计交底情况 原始基准点、地面线复测 情况 开工预付款担保及保险 情况 合同段施工安全风险评 估情况 其他有关情况说明 附件 1、以上自检情况的有关资料共份 2、其他: 技术负责人:项目经理(签字、公章)：年月日 监理单位审批意见 签字 日期 合同 试验 测量 道桥 隧道 安全 总监 注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时,才可进行“分项工程\"的开工审批。 可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批. 浙公路(JL）004

工程项目

施工单位:合同号: 监理单位：编号： 申请开工日期 合同规定工期

项目开工申请报告（机电工程)

计划完工日期 自年月日至年月日止 共计划日 天 历天 天 监理检查意见 施工单位主要施工准备工作情况申报说明 施工组织设计审批情况 工程划分审核情况 技术、质量、安全、环保保证体系 建立情况（含相关人员证书) 试验检测工作准备情况 设计交底情况 施工图与施工图补充设计 开工预付款担保及保险情况 合同段施工安全风险评估情况 其他有关情况说明 附件 1、以上自检情况的有关资料共份 2、其他： 技术负责人：项目经理（签字、公章）:年月日 监理单位审批意见 签字 日期 合同 监控 通信 收费 配电 照明 隧道机电 安全 总监 注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批. 可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批。 浙公路（JL)005

工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号： 项目名称： 地点或桩号： 现场负责人 施工员

分项开工申请报告

建议开工日期 计划完工日期 质检员 年月日 年月日 施工项目经理（签字、公章）：年月日 准备情况说明 序号 名称 标准试验审批表 1 2 3 4 附 件 5 6 7 8 9 10 专项施工方案审批表 工艺试验审批表 到场材料审批表 到场设备审批表（含特种设备检测报告） 到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种作业人员情况及证件复印件 施工方案 安全技术措施 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 环境保护措施 说明 如有 如有 如有 环保、安全、质量、技术交底材料 11 各相关专业监理工程师:年月日 监 理 单 位 审 核 意 见 总监理工程师（签字、公章）：年月日 浙公路（JL）006

工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号: 项目名称: 地点或桩号： 现场负责人 施工准备情况说明 序号 1 2 3 4 附 件 5 6 7 8 9 10 名称 基础、预埋件等施工检查交接 施工图与施工图补充设计 相关工程设备材料进场报验 施工员

分项开工申请报告（机电工程）

建议开工日期 计划完工日期 质检员 年月日 年月日 项目经理(签字、公章):年月日 说明 到场施工设备审批表(含特种设备检测报告） 到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种 作业人员情况及证件复印件 施工方案 安全技术措施 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 环境保护措施 环保、安全、质量、技术交底材料 如有 各相关专业监理工程师：年月日 监 理 单 位 审 核 意 见 总监理工程师（签字、公章）：年月日 浙公路（JL)007

工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号:

专项施工方案审批单

致监理工程师： 现报上工程的专项施工方案,请予审核和批准. 附件:专项施工方案。 专家论证会议纪要(如有). 技术负责人（签字、公章）: 年 月 日 专家论证情况描述 是否需要专家论证 专家论证意见 专家论证意见的落实情况 相关各专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批(核）意见: 总监理工程师（签字、公章）: 年 月 日 建设单位审批意见： （签字、公章）: 年 月 日 浙公路（JL）008 工程项目

工艺试验方案审批单

施工单位：合同号： 监理单位：编号:

致监理工程师： 现报上工程的工艺试验方案,请予审核和批准。 附件:工艺试验方案。 专家论证会议纪要（如有)。 技术负责人(签字、公章）： 年 月 日 专家论证情况描述 是否需要专家论证 专家论证意见 专家论证意见的落实情况 相关各专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师: 年 月 日 总监理工程师审批（核）意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 建设单位审批意见： (签字、公章): 年 月 日 浙公路（JL）009 工程项目

施工安全生产风险评估报告报审单

施工单位:合同号： 监理单位：编号: 致监理工程师： 现报上工程的施工安全生产风险评估报告，请予审核备案。 附件：施工安全生产风险评估报告。 项目经理（签字、公章）： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师: 年 月 日 总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）: 年 月 日 建设单位核备意见： （签字、公章）： 年 月 日 浙公路(JL）010 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

分项工程（中间)交工证书

分项工程 单位、分部工程 中间交工内容 及工程数量等 施工自检结果 施工负责人 监理接收人 申请日期 接收日期 年 月 日 年 月 日 检查人 质量保证资料 及检评资料情况 检查人 监理抽检情况及 评述意见和结论 总监 项目经理 批准日期 日期 年 月 日 年 月 日 浙公路（JL)011 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号： 分项工程 隐蔽工程项目 施工自检结果

隐蔽工程验收记录

单位、分部工程

附件 施工质检负责人 施工负责人 监理接收人 施工单位质量保证资料情况 监理抽检情况评述 自检日期 申请日期 接收日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理办验收情况 同意隐蔽□ 不同意隐蔽□：。 结论 合格□ 不合格□ 处理意见 附件 (含影像资料等) 监理工程师 项目经理 批准日期 日期 年 月 日 年 月 日 浙公路(JL）012 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号： 本证书包括的 已完成

工程移交证书

工程 未完成 本证书未包括的工程 我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完工程缺陷等全部工作. 项目经理（签字、公章）：年 月 日 监理单位意见: 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 接养（运营）单位意见： （签字、公章)：年 月 日 建设单位意见： （签字、公章） 批准移交日期:年 月 日 交工质量评定 日期 缺陷责任期 年 月 日 交工验收 日期 年 月 日 自年月日起至 年月日 止 注:本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。 浙公路(JL）013 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

工程缺陷责任终止证书

致总监理工程师: 本合同段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。已于年月日通过竣工验收，并被评为工程，请予审核签认终止证书. 项目经理(签字、公章）：年 月 日 本证书括的主要工程 1 2 3 4 5 6 7 8 实际缺陷 责任终止日期 年月 日 接养(或运营)单位 项 目 数量 完工日期 交工验收日期 缺陷责任终止 日 期 合同规定缺陷 责任终止日期 监理单位 年 月 日 建设单位 签认意总监理工程师： (签字、公章） 年 月 日 (签字、公章） 年 月 日 见 (签字、公章） 年 月 日 注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份.作为保留金支付的依据. 浙公路(JL）014 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号： 致监理办：

进场设备报验单

下列施工设备已按合同规定进场,请予检查验收,准予使用. 技术负责人(签字、公章):年 月 日

序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 致项目经理部: 经查 1、性能、数量能满足施工需要的设备：; （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备：；。 (由施工单位更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备:。。 （由施工单位补充的设备） 请你部尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填报.一般为一式二份 浙公路（JL）015 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号： 致监理办：

退场设备报备单

根据当前施工进度完成情况，下列主要施工机械设备已完成本合同段内所负担的工程任务，现申请退场，请予批准。 技术负责人(签字、公章): 年 月 日

序号 设备名称 规格型号 数量 拟退场日期 备注 致项目经理部： 经审查： 1、允许退场的施工机械设备：； 2、不允许退场的施工机械设备：. 。 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填报.一般为一式二份 浙公路(JL)016 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号:

预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表

致监理办： 本合同段千斤顶台，现经单位进行标定，准备用于工程项目，请予审核。 技术负责人（签字、公章)： 年 月 日 预应力所在部位

标定日期 标定单位 千斤顶 编号 标定证书号 资质证书及证号 油压表 标定范围 型号 精度 等级 起始 最大 编号 型号 标定范围 精度 等级 起始 最大 附：1、本表每座桥（或结构物），每标定一 次须一张,装订在该桥的张应力张拉部分资料 最前(或后）面。 2、本表须附标定书正本(或复印件）。 本次统计使用 或天数 千斤 编号 次数 顶使 本桥 累计 本桥 累计 用次 数统 计 专业监理工程师: 年 月 日 施工单位签收 专业签收人： 年 月 日 监理工程师审 核意 见 附图：千斤顶油压表标定关系图 浙公路（JL)017 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

商品砼厂家名称 商品砼厂家资质等级 商品砼厂家试验情况 商品砼等级及类别

商品砼采购审批表

使用部位 使用数量 施工单位意见： 技术负责人（签字、公章):年 月 日 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 建设单位审批意见： （签字、公章)：年 月 日 注:1、本表一式三份由施工单位填报； 2、本表须附商品砼厂家资质证书、试验检测资质证书; 3、商品砼配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核查出厂检验单，并按规定逐车进行相关指标的试验。 浙公路（JL）018 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号: 材料名称 生产厂家 厂家资质 加工方式 使用部位

原材料供应厂家审批表

规格、型号 厂家地址 许可证编号 生产规模 计划数量

供货能力评价 抽样试验结果 施工单位申报意见： 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师(试验室主任）： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理单位审批后向业主报备； 2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验证试验检测报告。 浙公路(JL）019 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号: 致监理工程师：

外购或委托加工构配件、设备报验单

下列构配件（设备）系外购（委托加工），现已到场，经自检验收符合本工程有关要求，报请验收，并准予使用. 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日 附件:1、产品合格证明文件 2、自检验收报告 构配件（设备）名称 生产制造单位

用途(工程或部位） 本批次数量 致项目经理部： 上述构配件（设备)产品合格证明文件齐全；经对关键项目抽检，符合（不符合)本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用. 附件:抽检记录 专业监理工程师（签字）: 年 月 日 注：本表由施工单位填报一式二份,监理、施工单位各存一份. 浙公路(JL）020 工程项目

目录 封面

月工程(施工)报告

附录 A 分项工程计划 B 进场设备一览表 C 施工单位试验频率一览表 1 位置图 2 气象情况

3 月进度与累计进度（计划与实际） 4 下月计划 项目经理部资源(计划与实际） 5 (1)人员 （2）设备 （3)材料 6 分包情况

7 进度障碍 8 质量问题 9 安全问题 10 环保状况 11 技术事宜 12 索赔与延期申请 13 变更 14 财务事宜 15 管理事宜 16 其它 17 照片 2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。 注：1、月工程报告由各合同段施工单位向监理办及建设单位报送。 浙公路（JL)021 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号: 致监理工程师:

原材料报验单

下列原材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。 技术负责人（签字、公章): 年 月 日 附件：1、材料出厂质量保证书 等（如有） 2、材料自检试验报告 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（工程或部位）

本批次材料数量 内容 取样地点、日期 试样数量 试验日期 试验结果 试验报告编号 致项目经理部： 施工单位自检 监理单位抽检 上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关要求,可以(不可以)在指定工程部位使用。 专业监理工程师(签字、公章）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。 浙公路（JL）022 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号：

材 料 名 称 来 源 试验规程 和方法

标准试验（综合毛体积密度）审核表

用 途 使用地点或桩号 试验日期 试验单 编号 施各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度（g/cm3) 综合毛体积工项 目 密度 单40-60 20—40 10-20 5—10 ＜5 （g/cm3） 位 重量百分率 试 验 毛 第一次 结 体 第二次 果 积 第三次 密 度 平 均

施工单位 申 报 意 见 试验规程 和方法 试验负责人（签字、公章）： 年 月 日 试验日期 监 各粒级所占重量百分率（%)及材料毛体积密度（g/cm3) 综合毛体积试验单 理 项 目 密度 编号 40-60 20—40 10—20 5—10 ＜5 平 （g/cm3） 行 重量百分率 试 验 毛 第一次 结 体 第二次 积 果 密 第三次 平 均 监 理 审 核 经监理平行试验，确认该批材料的综合毛体积密度为g/cm3，同意在使用。 意 见 试验室主任(签字、公章）： 年 月 日 注：1、粒径＜5mm的材料用土粒相对密度。 2、本表由施工单位填报,一般为一式三份. 浙公路（JL）023 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号： 材 料 施工单位 试 验 结 果 名 称 配合比 试验规程 和方法 项 目 第一次 第二次 平 均 承载力 （CBR） 塑性指数 IP 试验日期

标准试验(标准击实）审核表

用途 使用地点或桩号 试样来源 试验单 编号 备注 最大干密度 最佳含水量 (g/cm3） (%）

施工单位 申 报 意 见 试验负责人（签字、公章)： 年月日 试验规程监 和方法 理 平 项 目 行 试 第一次 验 第二次 结 果 平 均 试验日期 试样来源 试验单 编号 备注 承载力 塑性指数 最大干密度 最佳含水量 （CBR） IP (g/cm3) (%） 监 理 审 经监理平行试验,确认该批材料的最大干密度g/cm3， 最佳含水量％,同意在使核 用。 意 见 试验室主任（签字、公章）：年 月 日 注:本表由施工单位填报，一般为一式三份。 浙公路(JL）024 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

材 料 用 途 来 源 矿料名称 配合比 规定级配范围

标准试验（矿料级配组成)审核表

使用部位 或桩号 说 明 通过下列方筛孔(mm）的百分率(%） 施工单位 试 验 结 果 合成后级配

施工单位 申 报 意 见 监 理 平 行 试 验 结 果 矿料名称 配合比 试验负责人（签字、公章): 年 月 日 通过下列方筛孔(mm）的百分率（％） 合成后级配 监 理 经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为 ，同意在使用。当料源或品种变动时须重新审 核 进行设计和审批。 意 试验室主任(签字、公章）：年月日 见 注：本表由施工单位填表,一般为一式三份. 浙公路（JL）025 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号：

浇筑部位 设计强度 MPa

标准试验（水泥砼、砂浆配合比设计）审核表

试配强度 砂 率 % MPa 要求坍落度 强度富余系数 最大粒径 细度模数 外加剂剂量 掺入量 实测结果 容重 坍落度 R28 MPa Kg/m3 mm Mx= mm 水泥生产商、品种及标号 原 材 料 粗集料产地及质量 细集料产地及质量 外加剂生产商、品种及质量 其他掺料生产商、品种及质量 施工单位 试 验 结 果 项 目 水胶比 1 2 3 理论配合比 水泥用量 Kg/ m3 mm ％ Kg/m3 R7 MPa 用水量 Kg/ m3

施推荐设计 工配合比 单 位 申 试验负责人(签字、公章)： 年月日 报 意 见 监理 平行 试验 结果 监理 审核 意见 项 目 水胶比 1 2 3 理论配合比 水泥用量 Kg/m3 砂 率 % 水胶比 R C/W 用水量 Kg/m3 实测结果 容重 坍落度 R28 MPa Kg/m3 mm R7 MPa 水胶比 监理确认 设计配合比 经监理平行试验，批准采用 W/C＝的配合比用于上述部位的施工。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。 试验室主任: （签字、公章） 年 月 日 注：1、其他掺料指例：钢纤维等材料。 2、本表由施工单位填报，一般为一式三份. 浙公路(JL）026 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位:编号：

原 材 料 混合料种类 铺筑层位 沥青产地、 品种及标号 油石比 (%) 1 2 3 4 5 6 施工推荐 方案 稳定度 流值 空隙率 饱和度 （KN） （0.1mm) （%） （％)

标准试验(沥青混合料配合比设计）审核表

集料产地及质量 填料种类及质量 填料掺量 残留稳定度（KN) ％ 施工单位 试 验 结 果 密度 矿料间动稳定度值 （g/cm3） 隙率（％) (次/mm）

单位 申 报 意 见 监 理平 行 试 验 结 果 油石比 （％） 1 2 3 4 5 6 试验负责人（签字、公章)： 年 月 日 稳定度 流值 空隙率 饱和度 （KN) （0。1mm) （％） (%） 残留稳定度(KN） 密度 (g/cm3） 矿料间动稳定度值 隙率（%） （次/mm) 监 理审 核 意 见 经监理平行试验，批准采用油石比％，矿料比例为的一组配合比用于中使用.当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。 试验室主任(签字、公章): 年 月 日 注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路才检测。 2、填料掺量按矿料总量计算。 3、本表由施工单位填表，一般为一式三份。 浙公路（JL）027 工程项目

施工单位:合同号: 监理单位:编号:

混合料种类 原铺筑层位 材料 水泥生产商、品种及标号 石灰生产商、品种及等级 项 目 施 工单剂量％ 位 1 试 2 验 结 3 果 4 5

标准试验(稳定粒料、稳定土配合比设计）审核

混合料设计强度 粒料规格 粉煤灰产地及级别 石灰状态 击实试验 rdmax Wo R7= MPa （含水量％) 室内回弹模量 配合比（重量比） 7天无侧限 抗压强度试验 平均代表Cv 值 值

施推荐设计方案：拟取剂量％的一组配合比 工单位 申 试验负责人（签字、公章)：年 月 日 报 意 见 项 目 监 理 平 剂量% 行 1 试 验 2 结 3 果 4 5 配合比(重量比） R 剂量 击实试验 rdmax Wo 7天无侧限 抗压强度试验 平均代表Cv 值 值 室内回弹模量 监理 经监理平行试验,批准采用水泥剂量％，材料比例为的配合比用于中使用。当主要材料料源或审核 品种变动时须重新进行设计和审批。 意试验室主任（签字、公章）：年月日 见 注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。 2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。 浙公路（JL）028 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号： 致监理办：

导线及水准控制点复测结果审批表

根据合同要求，业已完成本合同段控制点的复测工作，测量精度和结果满足规范要求,现予上报，请予审核批复。 附件：复测报告 技术负责人(签字、公章）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师: 年 月 日

总监理工程师意见: 总监理工程师（签字、公章): 年 月 日 设计单位意见： 设计代表（签字、公章）： 年 月 日 建设单位意见： (签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）029 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

施工放样报验单

致监理办: 根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验. 技术负责人（签字、公章）: 年 月 日 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 附件:测量放样资料

监理单位意见： 测量专业监理工程师： 年 月 日 注:从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测,并附复测资料. 浙公路（JL）030 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号：

专业分包合同审查备案表

致监理工程师: 根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经自查符合规定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料,请予以审查备案. 附件：1.承包人自查情况报告; 2。拟签订的分包合同（含合同附件）; 3。分包人资格条件资料: a）分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件; b)分包人近五年内类似工程施工业绩； c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员(项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料； d)分包人拟投入的主要施工设备； e）其它材料. 项目经理（签字、公章）:年 月 日 拟分包工程名称拟分包工程占合同总拟分包施工工期 分包单位名称 （部位) 合同金额 金额的％ （年月~年月） 监理单位 审查意见 专业监理工程师(签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日

建设单位审批意见 （签字、公章): 年 月 日 注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。 浙公路(JL)031 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位:编号：

劳务分包合同审查备案表

致监理工程师： 根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下工程进行劳务分包，劳务分包人资格条件经自查符合规定,劳务分包合同已经双方协商一致,现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资料,请予以审查备案. 附件：1。承包人自查情况报告； 2。拟签订的分包合同(含合同附件）； 3。分包人资格条件资料： a)分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件; b）分包人近五年内类似工程施工业绩; c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员(项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人)简历表、相关证书及证明材料； d）分包人拟投入的主要施工设备； e）其它材料。 项目经理（签字、公章）：年 月 日 拟分包工程名称拟分包工程占合同总拟分包施工工期 分包单位名称 （部位） 合同金额 金额的% (年月～年月) 监理单位 审查意见 建设单位备案意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 （签字、公章)： 年 月 日 浙公路(JL）032

工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号： 申请依据:

工程延期（费用索赔）申请单

索赔内容： 证明文件： 索赔金额： 元 项目经理提交 日期、签字 申请延期: 天 监理工程师收到 日期、签字 浙公路（JL）033 工程项目

施工单位:合同号: 监理单位：编号：

工程延期（费用索赔)审批书

索赔内容： 上报日期：年 月 日 收到日期:年 月 日 索赔接收与否： 是 否 索赔确认与否： 是 否 部分 索赔同意与否: 是 否部分 同意金额和延期: 截止此前索赔累计 此项索赔 索赔金额金额（元） 延期（天） 金额（元） 延期（天） 延期统计 所有索赔累计 金额(元) 延期（天） 专业监理工程师: 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师(签字、公章）: 年 月 日 （签字、公章）：年 月 日 建设单位意见 附件 说明 浙公路(JL）034 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位：编号：

变更项目名称

工程变更方案申请单

里 程 桩 号 变更原因及内容、方案: 项目经理(签字、公章）： 年 月 日

估计增减金额 变更等级 专业监理工程师: 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 设计代表(签字、公章）： 年 月 日 设计单位意见 （签字、公章)： 年 月 日 建设单位意见 附件说明 注：工程变更应按合同条款规定的权限审批。 浙公路（JL）035 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号： 变更项目名称 原设计图名称 变 更 等 级

工程变更报告单

里 程 桩 号 图 号 一般 重要 重大 变更原因及内容: 项目经理（签字、公章)： 年 月 日 变更金额 元 延长工期 天

专业监理工程师： 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 设计单位意见 建设单位意见 设计代表（签字、公章）： 年 月 日 （签字、公章）： 年 月 日 附件 说明 注:工程变更应按合同条款规定的权限审批。 浙公路（JL）036 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号: 停工依据：

工程停工令

停工原因: 停工范围： 停工期限:

停工后应进行如下处理： 专业监理工程师签字、日期 交送日期 总监理工程师 (签字、公章) 日期 施工单位收到 签字、日期 建设单位 签收日期 年 月 日 时 建设单位签收人 年 月 日 时 注:本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位. 浙公路（JL）037 工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号: 致监理办：

工程复工申请

根据工程停工令要求，业已完成停工后处理工作,停工的影响因素已消除，并具备工程复工条件，现予上报，请予审核后批准复工。 附件：停工整改报告等 项目经理(签字、公章）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师: 年 月 日

总监理工程师意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 建设单位意见： （签字、公章）： 年 月 日 注:本表由施工单位填报、监理办核查、建设单位审批同意后由监理办签发复工令。 浙公路（JL）038 工程项目

施工单位:合同号: 监理单位:编号： 复工依据：

工程复工令

复工原因: 复工范围： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做如下工作:

专业监理工程师签字、日期 交送日期 建设单位签收人 总监理工程师 （签字、公章） 日期 施工单位收到 签字、日期 建设单位 签收日期 年 月 日 时 年 月 日 时 注：本表由专业监理工程师填报、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。 浙公路（JL)039 工程项目

编号: 施工单位 巡视人

巡 视 记 录

合同段 巡视时间 年 月 日 巡视范围 主要施工 情况 质量、安全、环保等情况

发现的问题及处理意见 浙公路(JL)040 工程项目

编号: 施工单位 旁站人

旁 站 记 录

合同段 旁站时间 年 月 日 旁站项目 施工过程 简述 旁站工作 情况

主要数据 记录 发现的问题 及处理结果 专业监理工程师 日期 年 月 日 浙公路(JL）041 工程项目

抽 检 记 录

编号： 施工单位 抽检人 工程部位 抽检项目 合同段 抽检时间 年 月 日 检查 结果 实测项目设计值或允许偏差、实测值、合格率：

外观质量检查结果描述： 检查 结论 处理 意见 专业监理工程师 审核日期 年 月 日 浙公路(JL）042 工程项目

监 理 日 志

编号： 监理机构 汇总人 总监 日期 天气情况 年 月 日 主要施工情况

监理主要工作 问题及处理情况 浙公路（JL）043 工程项目

编号：

主送

工程监理报告单

标题 抄送

报告内容： 总监理工程师 (签字、公章) 日期 年 月 日时 签收人 签收日期 年 月 日时 浙公路（JL）044 工程项目

编号： 主送 标题 抄送

工程监理通知单

通知内容： 专业监理工程师 签字、日期 总监理工程师 （签字、公章) 日期 注：用于日常工作要求及通知，一般不须回复. 浙公路（JL）045 工程项目

编号： 主送 标题 抄送

监理指令单

签收人： 年 月 日

指令内容（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等)： 请于年月日前回复。 附件：存在问题的事实(工程照片、试验报告等） 专业监理工程师 签字、日期 交送日期 总监理工程师 （签字、公章） 日期 施工单位收到 签字、日期 年 月 日 时 浙公路（JL)046 工程项目

编号: 主 送

监理指令回复单

回复内容（施工单位针对指令中提出的问题和要求,阐述问题原因、整改情况及预防措施等）： 项目经理（签字、盖章):年 月 日 附件：整改过程及结果(工程照片、试验报告等） 监(针对指令中提出的问题逐条整改落实的复查情况描述) 理专业监理工程师:年 月日 单位复查意见 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL)047 工程项目

施工单位:合同号: 监理单位：编号：

承包人报告单

报告内容： 项目经理（签字、公章）： 年 月 日 附件: 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师: 年 月 日 总监理工程师审核意见： 总监理工程师(签字、公章）： 年 月 日 建设单位意见： （签字、公章)： 年 月 日 浙公路（JL)048 工程项目

监理月报

封面 工程位置图(可仅第一期编报) 一 二 三 项目描述 气象情况 工程质量情况 A B C D E 基本数据表 形象进度表 施工单位主要管理人员一览表 进场设备一览表 试验抽检频率一览表

(一） (二） （三） （四) 四 （一) （二） (三） (四） 五 六 七 (一) （二) （三） 八 （一) (二） （三） （四) 九 （一） (二） (三） 十 总体质量评价 主要质量问题 质量事故 改进措施 施工安全情况 总体情况 主要安全问题 安全生产事故 改进措施 环保工作 支付状况 工程进度情况 总体进度分析 节点工程进度分析 下月计划 施工单位合同执行情况 人员、机具到位情况 技术、质量、安全、环保保证体系执行情况 分包、变更、索赔情况 合同执行情况评价 监理工作执行情况 监理组织(人员）、设备情况 监理本月工作情况 监理下月工作打算 F G H I J K 索赔与延期一览表 变更一览表 中期支付证书一览表 监理组织机构框图 监理人员到位情况对照表 工程照片 其它事宜 注：三级及以下公路项目可发月监理简报。 浙公路（JL)049 工程项目

监理单位全称 监理机构全称 合同规定进场 日期 年 月 日

监理机构进场情况审批表

实际进场日期 年 月 日

监理主要准备工作情况说明 主要监理人员到位（含 合同规定人员替换况） 监理计划、监理细则的制订 监理驻地建设情况 监理试验检测工作开展情况 技术交底、施工图提供及复测情况 签发“开工令”的情况说明 工程质量责任登记情况 其他事项 附l、以上情况的有关资料共份。 件 2、其他： 总监理工程师（签字、公章）: 年 月 日 建设单位核查意见 建设单位审批意见: （签字、公章)： 年 月 日 浙公路（JL）050 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号：

会议名称 时间

工地会议纪要

地点 主持人 整理人： 本次会议纪要共页(全文附后）

监理单位 纪要会签确认 施工单位 建设单位 其它 单位名称 抄送单位 收件人签名 收件日期 总监理工程师（签字、公章）: 年 月 日

附件 会议签到单 浙公路（JL）051 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号:

主送 抄报

在建工程质量事故报告

工程项目名称,事故发生的时间、地点、建设、设计、施工、监理等单位名称。 事故发生的简要经过、造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计 事故发生原因的初步判断 事故发生后采取的措施及事故控制情况 事故报告单位 项目经理 年 月 日 浙公路(JL）052 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号:

分部工程

分部工程质量检验评定表

所属单位工程 分项 工 程 分项工程编号 分项工程名称 质量等级 备注

外观质量 评定资料 质量等级:合格□ 不合格□ 评定意见 计算: 复核：总监理工程师： 浙公路(JL）053

工程项目

施工单位：合同号: 监理单位：编号： 单位工程

单位工程质量检验评定表

所属合同段 分部 工 程 分部工程编号 分部工程名称 质量等级 备注

外观质量 评定资料 质量等级：合格□ 不合格□ 评定意见 计算: 复核:总监理工程师： 浙公路（JL）054

工程项目

施工单位开工日期 完工日期起讫桩号 单 位 工 程 单位工程编号 单位工程名称

合同段工程质量检验评定表

质量等级 备注

质量等级：合格□ 不合格□ 评定意见 计算: 复核：总监理工程师: 浙公路（JL）055

工程项目

监理服务费 计量支付报表

支付期号

截止日期 年 月日

监理单位 建设单位

年月日

浙公路（JL）056

工程项目

支付期号

监理服务费计量支付报表审批单

致: 根据合同条款第条,现报上项目第监理办第期（年月日至年月日）监理服务费期中支付证书一式份。 本期申请支付金额为人民币（大写）元（￥元），请根据合同条款规定予以审核支付. 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日 附件：□ 1、监理服务费期中支付证书; □ 2、监理服务费期中支付计算表； □ 3、附件(补充协议、考勤、票据、其它等凭证）. 建设单位收件人（签字）: 年 月 日 工程部门意见： 部门负责人(签字)： 年 月 日 建设单位 审 核意见 合同部门意见： 部门负责人(签字): 年 月 日 项目负责人意见: （签字、公章）：年 月 日 注：“建设单位审核意见”可按项目建设单位的实际审批流程自行制定 浙公路（JL）057 工程项目

监理单位：合同号：

支付期号:截止日期年月日

监理服务费期中支付证书

合同金额 月数 单价 合同 金额 到本期末完成 金额 比例 到上期末完成 金额 比例 本期完成 金额 比例 项目内容

正常监理服务费 附加监理服务费 额外服务费 小计 费用调整 合计 监理单位违约金 奖励 动员预付款 扣回动员预付款 实际支付金额 注：项目内容可根据项目实际情况进行修改. 建设单位经办人：总监理工程师：合同监理工程师： 浙公路（JL)058

工程项目

监理单位 支付期号 支付期限

监理服务费期中支付计算表

年月日至年月日

支 付 项 目 明 细 计算式: 合 计 总监理工程师：合同监理工程师:年 月 日

浙公路（JL)059

工程项目

施工单位：合同号： 监理单位:编号： 审查内容 环保工作管理目标、环保管理制度、责任制制定情况

环境保护方案审查记录

审查情况描述 监理评价

强制性条文及经批准的《水土保持方案》、《环境影响报告书》相关条款的执行情况 施工人员环保教育、环保交底计划 敏感区域和重要部位环保工作风险管控措施可操作性 施工场地总体布置是符合环保要求 环保技术措施费用使用计划 环保设备设施配备情况 应急预案、人员、设备、物资 情况 专业监理工程师: 日期： 年 月 日 监理审查意见 总监理工程师（签名、公章）： 日期： 年 月 日 浙公路(JL)060 工程项目

施工单位：合同号： 监理单位：编号: 审查内容 环境保护工作制度制定情况 审查情况描述

环境保护保证体系审查记录

监理评价

环境保护工作组织机构，职责分工和责任范围 环境保护设施、设备投入情况 现场环境保护监管机构建立情况 环境保护管理 人员配备情况 环境保护敏感区和重要部位风险管控措施落实情况 专业监理工程师: 日期： 年 月 日 监理审查意见 总监理工程师（签名、公章): 日期： 年 月 浙公路(JL)061 工程项目

施工单位:合同号： 监理单位:编号: 本项目所涉与项目线位关重要敏感区域 及分部分项系 工程或路段 风 景 区类。。。。 别

环境保护重要敏感性区域风险管控清单

施工产生的 风险因素对环境的影响 风险控制预防措施及 保障措施

穿 越 村镇施工.。.。 便道 饮 用水 源保护。。.。 区 临时施工场地 扬尘 排污 固废 。.。 监理审查意见 专业监理工程师： 日期: 年 月 日 总监理工程师（签名、公章）： 日期： 年 月 日 浙公路(JL）062 工程项目

施工单位：合同号：

重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案审批单

监理单位:编号： 致监理工程师： 现上报工程的施工环境保护风险管控方案，请予审核备案。 附件:重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案. 项目经理（签字、公章）： 年 月 日 专业监理工程师审核意见: 专业监理工程师： 年 月 日

总监监理工程师审核意见: 总监理工程师(签字、公章）： 年 月 日 建设单位核备意见： 建设单位相关负责人（签字、公章）： 年 月 日 浙公路（JL）063 工程项目

施工单位:合同号: 监理单位：编号： 工作内容 检查内容 环保制度、强制性条文及相关条款的落实 环保工作保证体系的运行情况 施工临时场地排水排污或施工现场排水系统的运行情况 生活区、施工区固体废弃物的收集 处理情况 施工场地及施工便道扬尘控制情况 施工区域及施工影响区域的噪声、强光控制情况 其他环保措施落实情况 施工单位自查评价意见：

环境保护工作检查记录

工程地点 施工单位自查情况 监理工程师核查情况 项目经理（签字、公章）： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师（签字、公章）： 年 月 日