学生分散实习申报表
来源：华佗小知识
韶关学院学生分散实习申报表
学生 姓名 实习类别 实习单位名称 实习单位地址 分散实习的理由及承诺： 本人保证按照韶关学院《实习工作细则》和《学生分散实习管理规定》完成实习任务，在校外遵纪守法，遵守实习单位的规章制度，保障安全，并按期回校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 学生家长 意 见 学生家长签字： 年 月 日 实习接收单位意见 联系电话： 联系人： 领导签名（加盖公章）： 年 月 日 院系意见： 主管领导签名（加盖院系公章）： 年 月 日 注：1、本表原件由教学系归档保管。学生本人、接收单位各持复印件一份。 2、本表中的“实习类别”指教学计划中有学分规定的各类实习，主要包括：教育实习、毕业实习、专业实习（见习）、生产实习、电工（电子）实习、美术考察（采风）等。
（教务处制表）
性别 专业 班级 实习起止时间 联系电话 年 月 日— 年 月 日
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