开放性骨折手术部位感染的研究

中国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｖｏｌ　９　Ｎｏ　４　Ｊｕｌ　２０１０　・２９７・　．综述．　开放性骨折手术部位感染的研究　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｉｔｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　李筱轶（ＬＩ　Ｘｉａｏ—ｙｉ），高伟（ＧＡＯ　Ｗｅｉ）　综述０５００５１）　冯忠军（ＦＥＮＧ　Ｚｈｏｎｇ－ｊｕｎ）　审校　（河北医科大学第三医院，河北石家庄（Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｂｃｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００５１，Ｃｈｉｎａ）　［关键词］　骨折；ＪＦ放　ｒｌ：骨折；手术部ｆ　感染；　院感染；切口感染　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１６７１　［中图分类号］　Ｒ６８３　手术部位感染是开放性　折Ｉ，ｆ，Ｊ常　ｊ｝发症，也　是开放性骨折治疗的主要问题之一．！ｕ１果出现深部　素：营养、免疫状况、自身基础疾病的影响，远处有无　感染灶，软组织创伤的程度，创面的污染程度等，还　有研究显示吸烟［　使术后发生感染的风险增加；（２）　医源性因素：创伤的急救、皮肤与伤口的处理、手术　部位、备皮时间和方式＿６ｊ、手术技巧、植入物、手术室　环境、预防性抗菌药物的应用等。　感染，可造成骨折延期愈合或不愈合＿１ｊ、慢性骨髓　炎Ｌ２］等后果，严重时可致肢仆残废，甚至危及生　命［３］。近年由于抗芮约物的滥用以及肾上腺糖皮质　激素、免疫抑制剂等的厂　泛应用，细菌对抗菌药物产　生多重耐药性．１　院感染率增高，给临床治疗带来很　大的不利ｌ４．．因此，许多学者对开放性骨折手术部　开放性骨折与闭合性骨折的根本区别在于覆盖　于骨折部位的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，　位感染的　因＿／支防治等方面进行了大量的研究，现　综述如Ｆ。　从而使其病理变化更加复杂，治疗更加困难。最常　用的开放性骨折分型方法是Ｇｕｓｔｉｌｏ分型＿７］。　Ｇｕｓｔｉｌｏ分型是Ｇｕｓｔｉｌｏ与Ａｎｄｓｅｒｓｏｎ建立，由　１开放性骨折术后感染的危险因素　Ｇｕｓｔｉｌｏ修正的开放性骨折的分型方法。Ｇｕｓｔｉｌｏ所　建议的分型对伤口大小、污染程度、软组织损伤和骨　折伤的特点进行了综合评估，具有较高的概括性，其　与感染以及其他并发症的相关关系已得到证明【８］。　见表１。　开放性骨折定义为皮肤、软组织损伤，使骨折端　与外界环境相通。存在的已污染的伤口给骨折术后　带来了感染的风险。其中包括：（１）患者本身的因　表１　Ｇｕｓｔｉｌｏ开放性骨折分型与感染率　环境内获得。一般将创伤患者在入院后４８　ｈ发生　２开放性骨折手术部位感染的细菌学研究　的感染称为医院感染。２０世纪６０年代以前，外科　感染病原菌首推金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌；　７０年代以后，革兰阳性（Ｇ　）球菌逐渐被革兰阴性　开放性骨折手术部位细菌的污染主要是在医院　［收稿日期］２００９—１２—０３　［作者简介］李筱轶（１９７４一），女（汉族），山西省大同市人，主管检验师，主要从事医院感染管理研究。　［通讯作者］李筱轶　Ｅ－ｍａｉｌ：ｌａｒｉｓｓａ９９９９＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　・２９８・　圈感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｖｏｌ　９　Ｎｏ　４　Ｊｕｌ　２０１０　（Ｇ一）杆菌所替代，表现为病原菌菌种上的变化。以　往是由于外源性的致病微生物感染　宿主而引起感　染，而目前的感染多由内源性正常菌群或来自周围　清创术切除的坏死及污染组织中的细菌数量与手术　部位感染无明确关系，而伤口闭合前细菌数量　＞１０　ＣＦＵ／ｇ的伤口具有显著增高的感染率。说明　伤口闭合前细菌数量的多少，与感染发生有密切关　系。　环境中的非致病菌侵犯了抵抗力低下的宿主而引　起ｌ＿９］。Ｇｕｓｔｉｌｏ等报道开放性骨折创面在来院时至　少７０　有细菌感染，污染细菌主要为Ｇ菌。Ｇ杆　菌的耐药性广泛，耐药机制复杂。所以，对骨科创伤　许多学者在肯定开放性骨折损伤严重程度是感　染发生的首要因素的同时，又对开放性骨折创面细　患者的感染菌及耐药情况进行检测具有重大意义。　目前以金黄色葡萄球菌为代表的Ｇ　球菌对青　霉素的耐药率已较高，这是由于耐甲氧西林金黄色　葡萄球菌（ＭＲＳＡ）及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球　菌（ＭＲＣＮＳ）逐年增多的缘故。目前治疗ＭＲＳＡ感　染的首选药物为万古霉素　”］。据报道［１１　３，近年来第　三代头孢菌素、氟喹诺酮类广谱抗菌药物在骨科的　广泛使用，更使骨科患者的感染复杂化，Ｇ杆菌感　染有增高趋势。不动杆菌属、铜绿假单胞菌也呈逐　年增多趋势，尤其以多重耐药不动杆菌属为著。这　些菌株对哌拉西林、阿米卡星耐药率较高，但对头孢　他啶、亚胺培南较敏感；对于这类菌株的感染，应尽　早采集标本作细菌培养及药敏分析，有针对性地进　行治疗　。　有研究表明Ｉ】　，医院急诊室、病房、手术室、清　创间及其内放置的器具以及医务人员手、呼出气　体、病房及换药室地面、床单、水池及拖把、抢救车及　清创车均含有除肠杆菌科的肠炎沙门菌及志贺菌之　外的各类Ｇ　、Ｇ一细菌，尤其以床单、医务人员手、　空气、换药室地面含菌数量最高，而且患者接触它们　的机会最多。开放性骨折部位在入院后不断受到以　Ｇ一菌为主的细菌污染，这种细菌污染主要是在医院　环境获得。这些细菌广泛存在于急诊抢救室及手术　室的潮湿环境中，当存在某种适当途径使这些细菌　与开放性骨折创面相接触时，便可造成ｘｑｇ，］面的污　染，这些细菌具有极强的抗药性，从而增加开放性骨　折手术部位愈合的难度。张伯松等。　］认为，开放性　骨折创伤感染存在分泌物时，常见菌种为铜绿假单　胞菌等革兰阴性杆菌。另外，Ｇ　菌在开放性骨折手　术部位感染中仍占有很大的比例，其中枯草芽孢杆　菌一般对人体无致病性。　一项前瞻性研究显示ｌ１引，在急诊室刷洗伤口　前、手术室刷洗伤口前、清创术中、清创后、伤口闭合　前的伤口细菌培养阳性率分别为７２　、７８　、３７　、　１３％、１９　；随着人院时间的延长，Ｇ　菌所占比例逐　渐降低，Ｇ一菌所占比例越来越高，最高可达８７　，其　中以铜绿假单胞菌增加最为显著。此项研究表明，　菌数量与手术部位感染之间的关系进行了研究。　Ｄａｎｉｅｌ等认为，清创术切除的创伤组织中，若细菌数　量＞１０　ＣＦＵ／ｇ，则手术部位的感染率显著增高。　Ｄ’Ｓｏｕｚａ的研究发现ｌ１　，清创处理前、后创面细菌　培养在检测胫骨开放性骨折感染中有重要作用，清　创前的细菌培养有更好的灵敏度，而清创后的细菌　培养有较好的特异性。　张伯松的研究显示［１引，在Ｇｕｓｔｉｌｏ分型中只有　ⅢＡ型开放性骨折创伤部位闭合前组织内细菌数　量与感染发生之问有最为明确的相关关系。同时这　项研究也显示与开放性骨折手术部位感染相关的因　素依次为：全身严重合并伤、Ｇｕｓｔｉｌｏ分型、骨折固定　方法、伤口闭合时组织内细菌数量和下肢骨折。说　明开放性骨折的分型与预后的关系不仅取决于创伤　面的大小以及软组织损伤的程度，而且与其细菌种　类及细菌数量有密切的关系，以ⅢＡ型开放性骨折　尤为显著。由于全身和局部创伤的严重程度是决定　手术部位感染的最基本因素，故在组织损伤较轻的　Ｉ、Ⅱ型和组织损伤非常严重的ⅢＢ型开放性骨折　的感染发生过程中细菌因素没能突出地表现。　３开放性骨折手术部位感染的防治　３．１　清创术是减少开放性骨折手术部位细菌污染　的有效措施彻底的清创术一直被公认是预防感染　的根本措施。许多学者＿７　将彻底的清创术置于预　防开放性骨折手术部位感染措施的首位。碎屑和血　凝块被冲去后，去除所有坏死皮肤、筋膜、肌腱，此时　最普遍犯的错误就是在初始清创时低估肌肉的损伤　程度。　开放性骨折的软组织损伤污染严重，有些病例　在就诊时已经是伤后６～８　ｈ以上¨】　，一次清创不　能完全清除所有的坏死和失活组织，需在４８￣７２　ｈ　内反复多次清创才能得到一个干净的创口。加之软　组织缺失多，肢体肿胀等原因，故这些病例不具有一　期闭合的条件，患者需要在２４￣４８　ｈ间重复清创，　直到没有坏死组织出现。　中国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｖｏｌ　９　Ｎｏ　４　Ｊｕｌ　２０１０　・２９９・　３．２合理选择内固定，防止在固定物表面形成细菌　生物被膜，降低感染率　内固定本身并不是导致感　染的因素，解剖对位良好的骨固定可恢复血管、神经　内细菌的杀菌活性，但对于已形成稳态的生物被膜　却不能起到很好的清除作用。　３．３延迟闭合伤１：２，有效预防手术部位感染所有　和肌肉的排列结构，降低炎症反应，改善静脉回流，　增强局部血管再生，减少死腔，从而在一定程度上降　低感染率。Ⅱ型或ⅢＡ型开放性骨折伴有更严重的　软组织剥脱，如果不应用间接复位技术，而用开放复　位或钢板固定，将导致软组织的进一步剥离和骨坏　伤口都应该开放，包括那些筋膜切开术产生的切口，　如果皮肤周围的张力不高，可以缝合扩大的手术切　口。可选择猪皮或合成的生物敷料覆盖创面，这些　敷料的应用同皮肤移植是相同的，可以让伤口边缘　清晰，一直无菌覆盖到下一次清创，可避免医院感染　死，增加感染的风险。在内固定术后感染进行清创　手术时，都发现致病菌在无生命活力的金属内固定　物表面形成一层生物膜ｌ】　，主要成分是多糖蛋白复　合物，其具有黏附性而使细菌黏附在其内外表面，使　抗菌药物难以透过该生物膜达到有效杀菌浓度而对　细菌起保护作用，这一层多糖蛋白质复合物被称为　细菌生物被膜。目前认为生物医学材料相关感染迁　延不愈的主要原因是细菌黏附于材料表面形成生物　被膜所致ｌ１蛔。生物被膜可以保护细菌抵御抗菌药　物的杀伤和逃逸宿主的免疫，并且常规方法细菌培　养阳性率低。成熟生物被膜从外到内包括主体生物　被膜层、连接层、条件层、基质层。其中，细菌自身产　生胞外多聚物，包括胞外多糖和糖蛋白，包裹在细菌　菌落外，在细菌形成生物被膜结构、免疫逃避和毒力　发挥中起重要作用。有研究表明ｌ＿２”］，藻酸盐单克隆　抗体和裂解酶可以降低铜绿假单胞菌的黏附性，从　而阻碍生物被膜的形成；同时，通过调控与藻酸盐合　成酶和裂解酶相关的基因，也可影响生物被膜的形　成；生物医学材料的质地及表面物理、化学性质与其　相关感染的发生有密切关系，例如某些材料表面不　平，会促使凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属细菌、　铜绿假单胞菌等细菌的黏附，从而形成生物被膜。　因此，通过化学手段，例如表面化学接枝、偶合接枝、　化学浸渍；或物理方法，例如高能辐射线、紫外线照　射、材料表面涂层＿２　；或生物手段，例如生物表面修　饰工程等方法来处理生物医学材料表面，能降低细　菌的黏附性，从而预防细菌生物被膜形成。生物被　膜开始形成的７２　ｈ内，由于未形成稳态，对各种抗　菌药物相对比较敏感，治疗效果较好，这就提示我们　在感染初期，可应用抗菌药物来阻止或破坏生物被　膜的形成。目前许多研究已证明［２　Ｉ２　，将小剂量大　环内酯类抗生素与对感染菌敏感的抗菌药物合用防　止细菌生物被膜相关感染可提高后者的疗效。如大　环内酯类抗生素（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）与　氟喹诺酮类药联合应用可抑制生物被膜形成，从而　提高氟喹诺酮类药物对生物被膜的渗透性和对被膜　的发生。ＸＯＪｌ￣些伴有严重软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ　型开放性骨折，延迟一期闭合伤口有明显的优越性。　经过反复多次清创后，一旦软组织伤口清洁，在损伤　后５～７　ｄ闭合伤口，可以通过一些基本的延迟缝　合、皮肤移植、原位皮瓣或者游离皮瓣移植来完成。　如果治疗成功，便将污染的开放性骨折转变成清洁　的闭合骨折，从而可大大降低手术部位感染概率。　３．４规范抗茵药物的使用，最大限度发挥其抗感染　作用　抗菌药物的使用极大地降低了开放性骨折的　感染率［２　。自１９４０年青霉素应用于临床以来，目　前已发明数千种抗菌药物，用于临床的已有１００多　种。尽管细菌对抗菌药物的耐药性普遍存在，但其　仍然是目前控制感染最有效的方法。抗菌药物的预　防性治疗在开放性骨折患者中十分常见，也十分必　要。开放性骨折患者抗菌药物的应用应注意以下方　面问题ｌ２　：（１）严格遵守抗菌药物应用的基本原则，　杜绝抗菌药物的滥用。（２）预防性治疗应尽早使用，　伤后３　ｈ内开始用药最好，超过６　ｈ则失去预防作　用；宜采取全身、足量、短程（２４　ｈ内，３～４个剂量）　广谱抗菌药物。（３）开始应根据不同伤情、不同伤　类、不同受伤部位等创伤感染病原菌学的特点，针对　最有可能的病原菌，参考当前的耐药状况，尽可能选　用有效的抗菌药物，随后应进一步根据病原菌的药　敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。（４）长期使用抗　菌药物者，应注意行真菌培养。笔者认为目前抗菌　药物的使用普遍存在２个严重问题：一是病原学送　检率低，不到５（）　；二是很大一部分抗菌药物的使　用并未参照药敏试验结果用药。不合理的抗菌药物　使用，不仅会增加细菌耐药的发生，而且易导致人体　内共生菌的失调，增加内源性感染和真菌感染的机　会。　总之，开放性骨折手术部位感染不仅与损伤严　重程度有关，而且与伤口闭合前创伤部位细菌数量　密切相关。彻底的清创术是预防感染的根本措施。　此外，必要的细菌学监测也是预防开放性骨折术后　感染的一种有效手段。了解创伤患者伤口感染的主　中国感染控制杂志２０１０年７月第９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｖｏｌ　９　Ｎｏ　４　Ｊｕｌ　２０１０　要病原菌及耐药特点，有助于临床医生制定合理有　解放军医学杂志，２００６，３１（１）：１２～１４．　效的用药方案，对控制患者创面感染的发生和发展　有着重要的意义。　［１２］王化芬，王晓军，于茜，等．骨科感染病原菌谱与抗菌谱３年报　告［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００７，１５（４）：３１３—３１５．　［１３］纪素玲，程驰，李耀胜，等．开放性骨折感染创面细菌８７５株分　析　］．实用骨科杂志，２００３，９（２）：１３３—１３６．　［１４］张伯松，翟桂华，张亚莲。等．开放性骨折创面的细菌学研究　［Ｊ］．中华医院感染学杂志，１９９９，９（３）：１４３～１４５．　［１５］张伯松，翟桂华，张亚莲，等．开放性骨折的细菌学调查及抗生　［参考文献］　［１］Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｊ，Ｐａｔｚａｋｉｓ　Ｍ　Ｄ，Ｃｈａｒａｌａｍｐｏｓ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐｏｓｔｔ　ｒａｕｍａｔｉｅ　ｏｓｔｏｍｙｅｌｃｉｔｉｓ　ａｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｎｏｎｕｎｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｉｂｉａ：ｃｕｒ—　素选择＿Ｊ］．中华外科杂志，１９９８，３６（￥１）：３０—３１．　Ｄ６］Ｄ’ＳｏｕｚａＡ，ＲａｊａｇｏｐａｌａｎＮ，ＡｍａｒａｖａｔｉＲＳ　Ｔｈｅ　ｕｓｅｏｆｑｕａｌｉｔａ—　ｒｅｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ［Ｊ］．Ａｃａｄ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｓｕｒｇ，２００５，１３　（６）：４１７—４２７．　ｔｉｖｅ　ｃｕｈｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｏｐｅｎ　ｔｉｂｉａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｓｕｒｇ，２００８，１６（２）：１７５—１７８．　［２］Ｋｏｅａｏｇｌｕ　Ｍ，Ｅｒａｌｐ　Ｉ　，Ｒａｓｈｉｄ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｅｇ—　ｍｅｎｔａｌ　ｂｏｎｅ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ　ｗｉｔｈ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎ　［１７］Ａｓｈｆｏｒｄ　Ｒ　Ｕ，Ｍｅｈｔａ　Ｊ　Ａ，Ｃｒｉｐｐｓ　Ｒ．Ｄｅｌａｙｅｄ　ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｎｏ　ｂａｒｒｉｅｒ　ｔｏ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｔｉｂｉ—　ｅｘｔｅｍａｌ　ｆｉｘａｔｏｒ　ａｎｄ　ａｎ　ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎａｉｌ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ａｍ），２００６，８８（１（））：２１３７—２１４５．　ａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００４，３５（４）：４１１—４１６．　［１８］郑旭欣，赵瑞平．骨折内固定术后迟发性感染１１例治疗体会　ＬＪ］．』临床骨科杂志，２（１２）５，８（３）：２３３—２３４．　［１９］王睿．细菌生物被膜的产生与临床意义［Ｊ］．中华医学杂志，　２００４，８４（２２）：１９１５—１９１６．　［３］Ｈｅｒｗａｌｄｔ　Ｌ　Ａ，Ｃｕｌｌｅｎ　Ｊ　Ｊ，Ｓｃｈｏｌｚ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ｒｅｓｏｕｒｃｅ　ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｃＯＳｔＳ　ａｓｓｏｃｉａｔ—　ｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｈｏｓｐ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２００６，２７（１２）：１２９１—１２９８．　［２（）］Ｇａｌｌａｎｔ　Ｃ　Ｖ，Ｄａｎｉｅｌｓ　Ｃ，Ｌｅｕｎｇ　Ｊ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｍｏｎ　ｂｅｔａｌａｃｔａ—　ｍａｓｅｓ　ｉｎｈｉｂｉｔ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｂｉｏｆｉｌｍ　ｆｏｒｍ　ａｔｉｏｎＥＪ］．Ｍｏｌ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，　２（）０５，５８（４）：１０１２～１０２４．　［４］Ｂｒｏｅｘ　Ｅ　ｃ，ｖａｎ　Ａｓｓｅｈ　Ａ　Ｄ，Ｂｒｕｇｇｅｍａｎ　Ｃ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｉｔｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ｈｏｗ　ｈｉｇｈ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ＣＯＳｔ　？［Ｊ］．Ｊ　Ｈｏｓｐ　Ｉｎｆｅｃｔ，　２００９，７２（３）：１９３—２０１．　［２１］袁媛，余璐，马元辉，等．３　２６Ｌ不锈钢支架表面药物涂层的初　步研究［Ｊ］．华东理工大学学报（自然科学版），２００５，３１（３）：　３８２—３８５．　［５］Ｔｈａｎｇａｒａｊａｈ　Ｔ，Ｐｒａｓａｄ　Ｐ　Ｓ，Ｎａｒａｙａｎ　Ｂ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｉｔｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ｆｒａｃ　ｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｏｐｅｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｊ，２００９，２２（３）：５６—６０．　［６］兰庆芳，丁永清，盂世春．不同方式备皮对骨科手术的影响［Ｊ］．　护理学杂志，２００２，１７（５）：３６５—３６６．　乜２］刘皈阳，张梅，王睿，等．大环内酯类抗菌药物对加替沙星透过　细菌生物被膜的影响＿Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００５，１５（７）：　７２５—７２７．　［７］Ｇｕｓｔｉｌｏ　Ｒ　Ｂ，Ｍｅｒｋｏｗ　Ｒ　Ｉ　，Ｔｅｌｐｌｅｍａｎ　Ｄ．Ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ，１９９０，７２（２）：２９９—３１）４．　［２３］张文元，杨亚冬，唐靓，等．克拉霉素和环丙沙星合用对铜绿假　单胞菌生物被膜的影响［Ｊ］．现代医药卫生，２００５，２１（３）：２５４—　２５５．　［８］Ｏｋｉｋｅ　Ｋ，Ｂｈａｔｔａｃｈａｒｙｙａ　Ｔ．Ｔｒｅｎｄｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ａ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ＿Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ａｍ），　２００６，８８（１２）：２７３９—２７４８．　［２４］Ｈａｕｓｏｒ　Ｃ　Ｊ，Ａｄａｍｓ　Ｃ　Ａ，Ｅａｃｈｅｍｐａｔｉ　Ｓ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｕｎｃｉｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｉ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｓｏｃｉｅｔｙ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｓｏｃｉｅｔｙ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ：　ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｕｓｅ　ｉｎ　ｏｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｎ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ．　［９］杨春梅，王智良，赵新红．骨科慢性感染的细菌学分析及耐药　性检测［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００５，１３（１４）：１０６０—１Ｉ）６２．　［１０］魏全珍，钟馥霞，刘丽华，等．超广谱　内酰胺酶细菌检测及耐　药性分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００６，１６（２）：２２１　２２３．　［１１］常东，蒋伟，黄志纽，等．病原菌结构及耐药性的变化趋势Ｉ－Ｊ］．　ｂａｓｅｄ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｉｎｆｅｃｔ，２００６，７（４）：３７９—４０５．　［２５］连勇，周俊祥，康亚娟．抗生素在开放性骨折中的合理应用［Ｊ］．　中国医药指南・医药学刊，２２）２）５，１（３）：３１—３２．　（上接第２９０　Ｒ－）　医务人员对洗手重要性的认识，普及正确的洗手方　法，加强手卫生监测与质量控制，从而提高医务人员　手卫生行为的依从性。　［参考文献］　［１］牟玉英，王新，李君．不同病区医护手监测调查与分析［Ｊ］．中　华医院感染学杂志，２００３，１３（５）：４４０—４４１．　［２］　韩黎，郭燕红，朱士俊，等．医务人员接触患者后手卫生执行情　况的调查分析＿Ｊ］．中华医院管理杂志，２００６，２２（４）：２３０—２３２．　［３］　徐光琴，胡春泉，廖蓉，等．黔南地区执业医生、护士清洁洗　手状况问卷调查［Ｊ］．中国感染控制杂志，２００７，７（４）：２７５—　２７７．　［４］　朱立红，沈元，张申，等．临床医护人员手卫生研究进展［Ｊ］．　中国感染控制杂志，２００９，８（１）：６５—６８．