泌尿外科泌尿系统肿瘤疾病护理要点解答

泌尿系统肿瘤大多数为恶性。最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。男性多于女性，多在40岁以后发生。是泌尿外科最常见的疾病之一。

一、肾肿瘤

肾肿瘤多为恶性：成人以肾癌多见，男比女为2：1，高发年龄为：50～70岁。小儿以肾母细胞瘤最常见，占小儿恶性实体肿瘤的8%～24%，也是最常见的小儿腹部肿瘤。

（一）病因

肾肿瘤的病因至今不明。肾癌有一定的家族遗传倾向，与吸烟量及开始吸烟的年龄相关，研究认为男性吸烟相对危险性增加1.1～2.3倍。喝咖啡会增加女性肾癌的机会。

（二）病理生理

肾癌来自于肾小管上皮细胞，呈圆形，外有假包膜，切面黄色。有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肾癌局限时恶性程度低，穿破假包膜后经血液或淋巴转移。癌细胞可直接侵入肾静脉、腔静脉形成癌栓，也可转移到肺、脑、骨、肝等。

（三）临床表现 1.血尿

无明显原因的间歇性、无痛性肉眼血尿是常见症状，提示肿瘤已侵入肾盏、肾盂。肾盂癌早期出现血尿。肾母细胞瘤血尿不明显。

2.疼痛

腰部钝痛或隐痛，血块堵塞输尿管时发生绞痛。3.肿块 肾癌常在腹部或腰部发现肿块，质地较硬，活动度较差。发生于体弱婴幼儿的腹部巨大肿块是肾母细胞瘤的特点。

4.肾外表现

常见的有低热、高血压、高血钙、血沉快、贫血、消瘦等。

（四）辅助检查 1.实验室检查

镜下或肉眼血尿，尿三杯试验有助于确定出血部位。 2.影像学检查

（1）X线：可见不规则增大的肾形。造影可见肾盏、肾盂呈不规则变形、狭窄。

（2）B超：可发现早期无症状癌性肿块，可鉴别占位病变的性质。

（3）CT、MR1、肾动脉造影：有助于早期诊断和鉴别诊断。

（五）诊断要点 1.临床表现

出现血尿、疼痛、肿块三大症状表明肾癌进入晚期，一旦出现无痛肉眼血尿就应想到肾癌。婴幼儿腹部进行性增大肿块应高度怀疑肾母细胞瘤。

2.辅助检查

对高度可疑患者，酌情选择影像学检查，如X线、B超、CT、MRI等以确定诊断。

（六）诊疗要点 1.手术治疗

肾癌行根治性肾切除，包括患侧肾、肾周围筋膜及脂肪和肾门淋巴结。肾盂癌切除患肾、患侧输尿管及输尿管开口部位的膀胱。肾母细胞瘤经腹部行患肾切除术。

2.术后辅助治疗

放疗和化疗对肾癌效果不佳，免疫疗法对肾转移癌有一定效果。肾母细胞瘤术后配合化疗和放疗可显著提高生存率。

（七）护理评估 1.健康史

评估年龄、性别与职业，有无长期吸烟史，有无家族遗传史。

2.目前的身体状况

（1）症状体征：有无间歇性无痛性全程肉眼血尿，有无腹部进行性增大的肿块，有无腰部疼痛。

（2）辅助检查：包括特殊检查结果及有关手术耐受性检查。

3.心理、社会状况

了解患者和家属对病情严重程度、对拟行手术方式的认知程度和心理承受能力。对预后的担心程度，家庭和社会对患者的心理和经济上的支持程度。

（八）常见的护理诊断/问题 1.恐惧/焦虑

恐惧/焦虑与对癌症的惧怕，对手术及并发症的担忧有关。

2.疼痛

疼痛与肾包膜张力增大、血块堵塞输尿管有关。 3.营养失调：低于机体需要量

营养失调与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。 4.有感染的危险

感染与手术切口、置管引流有关。 5.潜在并发症 潜在并发症为出血。 （九）护理目标

（1）患者恐惧/焦虑感减轻。 （2）患者的疼痛被有效控制。

（3）患者营养状况得到改善。

（4）患者感染的危险性下降或未感染。 （5）患者术后未出血。 （十）护理措施 1.术前护理

（1）病情观察：癌症晚期，卧床休息，观察记录排尿情况、血尿情况。观察疼痛性质，出现绞痛时，有效止痛处理。

（2）饮食护理：鼓励多饮水，以稀释尿液。给予高热量、高蛋白易消化饮食，纠正贫血。

（3）术前准备：常规术前准备，了解重要脏器功能。 （4）心理护理：肾癌一旦出现典型表现多已进入晚期，患者绝望、恐惧，对治疗失去信心。耐心解释，细心护理，精心疏导，消除不良心理或行为。

2.术后护理

（1）一般护理：取半卧位，卧床5～7d，防止过早活动导致出血。肛门排气后进食，鼓励多饮水，静脉营养。切口疼痛者酌情止痛。

（2）术后观察：观察血压、脉搏和呼吸。记录24h尿量、颜色。检测尿常规，了解健侧肾功能。

（3）预防感染：遵医嘱应用抗生素。保持敷料干燥，及时换药。定时翻身、叩背、雾化稀释痰液以利于咳痰，防止肺部感染。

（4）引流管护理：监测引流液的性质、颜色和量。常规引流管的护理，避免压迫、折叠。一般术后2～3d无引流物排出时拔除。

（十一）护理评价

（1）患者恐惧/焦虑是否减轻。 （2）患者的疼痛是否有效控制。 （3）患者营养状况是否得到改善。 （4）患者有无感染征象，切口有无感染。 （5）患者术后是否发生出血。 （十二）健康指导

（1）指导患者及时进行化疗、放疗，定期查血、尿常规，出现骨髓抑制，暂停治疗。

（2）指导患者定期复查肺、肝、肾等易转移脏器。 二、膀胱肿瘤

膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，大多来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。好发于50～70岁人群，男女比例约为4：1。

（一）病因 1.环境和职业

研究表明生活接触染料、橡胶塑料、油漆等或从事此类工作的人群易诱发膀胱癌。

2.吸烟

吸烟是膀胱癌的重要病因。吸烟者尿中色氨酸的代谢增加50%。吸烟量越大，吸烟时间越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。

3.代谢异常

色氨酸和烟酸异常代谢物影响细胞RNA和DNA合成，产生诱发膀胱癌变的物质。

4.其他

膀胱白斑、膀胱结石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。遗传和免疫与膀胱癌亦有一定关系。

（二）病理生理 1.组织类型

膀胱癌根据来源分为上皮性和非上皮性两类，前者占95%以上，以移行细胞癌最多见，后者少见，多为肉瘤。

2.分化程度

根据肿瘤细胞大小、形态、染色、分裂相等分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良，高度恶性；Ⅱ级介于二者之间，中度恶性。

3.生长方式

分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限，不浸润。鳞癌和腺癌多有浸润。

4.浸润程度

浸润程度是膀胱癌临床（T）和病理（P）分期的依据，分别在T后标明1～4表示浸润深度，Tis表示原位癌。

（三）临床表现 1.血尿

多以反复发作的间歇性无痛性全程肉眼血尿、终末加重而就诊。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致，可多可少，重时可有血块。

2.膀胱刺激症

癌灶浸入深层并发坏死、溃疡、感染时，出现尿频、尿急、尿痛，为预后不良征兆。

3.排尿困难

瘤体增大或靠近尿道内口堵塞膀胱出口时，出现排尿困难、尿潴留。

4.晚期表现

晚期可有肾积水、下腹部巨大肿块、下肢水肿、腰骶部疼痛等表现，亦可有恶心、呕吐、疲乏、消瘦、贫血、低热、纳差等恶病质表现。

（四）辅助检查 1.尿常规检查

尿中可见红细胞、血红蛋白等。 2.尿脱落细胞学检查

留取晨起第二次尿液，离心后找肿瘤细胞，阳性率可达70%～80%。

3.影像学检查

（1）B超：可探及直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。 （2）CT、MRI：了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。 4.膀胱镜检查

常为首选，在直视下观察肿瘤的位置、数目、大小、形态以及浸润范围等，并可取活检。

（五）诊断要点 1.症状体征

出现反复发作的无痛性全程肉眼血尿、终末加重的患者应高度怀疑膀胱占位性病变。

2.辅助检查

膀胱镜检查可明确诊断。 （六）诊疗要点 1.手术治疗

（1）保留膀胱手术：适应于表浅膀胱癌。最常应用经尿道切除，亦可选用膀胱开放术、膀胱内药物灌注治疗。

（2）膀胱切除术：适应于浸润性膀胱癌。根据浸润范围及深度选择膀胱部分切除术或全切除术。膀胱全部切除手术后须行尿流改道手术。

2.其他治疗

浸润邻近器官的膀胱癌手术已无意义，放疗和化疗可延长生命、减轻痛苦。

（七）护理评估 1.健康史

了解患者的年龄、性别与职业，了解有无吸烟史，有无癌前期病变。

2.目前的身体状况

（1）症状体征：有无间歇性无痛性全程肉眼血尿、终末加重表现，是否合并膀胱刺激症及排尿困难。

（2）膀胱镜检查、影像学检查以及病理学检查结果有助于定位定性。

3.心理、社会状况

评估患者和家属对病情、手术方式及术后排尿型态改变的认知程度和心理承受能力，对术后护理配合及健康教育等知识的掌握程度。家人及社会的经济支持程度。

（八）常见的护理诊断/问题 1.恐惧

恐惧与对癌症的惧怕，对手术的担忧有关。

2.血尿

血尿与肿瘤坏死、溃疡、感染有关。 3.营养失调：低于机体需要量

营养失调与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。 4.排尿异常

排尿异常与肿瘤浸润膀胱、尿潴留有关。 5.有感染的危险

感染与手术切口、置管引流有关。 （九）护理目标

（1）患者的恐惧/焦虑减轻。 （2）患者尿液正常。

（3）患者营养状况得到改善。 （4）患者排尿正常。

（5）患者感染危险性下降或未感染。 （十）护理措施 1.术前护理

（1）病情观察：观察记录尿量、颜色、性状。观察有无腰部疼痛，有无下肢水肿、腹部肿块等晚期表现。

（2）饮食护理：多饮水以稀释尿液。补充营养，纠正贫血。

（3）术前准备：除常规术前准备外，膀胱全切回肠代膀胱术患者，术前3天无渣饮食，术前1天禁食，应用肠道抗生素，术日晨灌肠。

（4）心理护理：患者可出现对癌症的否认，对改变正常排尿生理的不理解，甚至对治疗失去信心，应安慰鼓励患者，消除不良心理或行为。

2.术后护理

（1）体位与饮食：膀胱肿瘤经尿道电切除术，术后平卧位，术后6h进食。膀胱癌全切术，术后卧床8～10d，肛门排气后进食，禁食期间给予静脉高营养。

（2）术后观察：密切观察生命体征，如出现休克征象，应及早处理。观察记录24h尿量、颜色与性状。观察记录各种引流管、造瘘管是否通畅及引流液的量和颜色。

（3）膀胱冲洗：膀胱造瘘术后每天冲洗。膀胱部分切除术后，根据血尿情况间断或持续膀胱冲洗。常用冲洗液有0.02%呋喃西林溶液、0.1%新霉素溶液等。冲洗时，抽吸不宜用力过猛，吸出液不得再注入膀胱。

（4）预防感染：遵医嘱应用抗生素。膀胱全切除回肠代膀胱术，术后留置胃管，常规口腔护理，每日2次，防止口腔感染。

（5）各种引流管护理。 贴标签注明各种引流管的性能。

妥善固定，保持引流通畅，一旦堵塞，及时挤压或冲洗。保证尿道外口、造瘘口周围皮肤的清洁、干燥。

拔管回肠代膀胱术后10～12d拔管，改为佩戴皮肤接尿器可控性尿流改道术后8～10d拔除肾盂输尿管引流管，12～14d拔除尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。

（十一）护理评价

（1）患者的恐惧/焦虑是否减轻。 （2）患者尿液是否正常。 （3）患者营养状况是否改善。 （4）患者排尿是否恢复正常。 （5）患者是否发生感染。 （十二）健康指导

（1）职业保护教育，指导戒烟。

（2）向患者说明尿路改道的意义，教会患者自行护理人造尿口和引流袋。

（3）膀胱癌保留膀胱手术后，定期膀胱镜复查。