皮肤恶性黑色素瘤5例临床病理分析

皮肤恶性黑色素瘤5例临床病理分析

目的：探究皮肤恶性黑色素瘤的病理特点分析及鉴别观察。方法：回顾性观察分析5例皮肤恶性黑色素瘤患者的病理切片，光学显微镜下观察病理组织特征并进行组织特异性分析，随后对不同恶性黑色素瘤类型进行分类，并采用免疫组化法对S-100、HMB-45、Melan-A、CK、Ki67进行分析。结果：5例皮肤恶性黑色素瘤患者共有4种类型，其中小细胞性恶性黑色素瘤1例，表浅扩散型恶性黑色素瘤1例，结节性恶性黑色素瘤2例，肢端雀斑样恶性黑色素瘤1例。经免疫组化检测，S-100在5例患者的恶性黑色素瘤标本中均为阳性，阳性率100%，而HMB-45、Melan-A均有4例阳性，阳性率80%。CK在5例患者均为阴性，Ki67阳性率为5%～35%。结论：临床上恶性黑色素瘤尚无有效的治疗方案，早期的发现有助于延长患者的存活时间，掌握典型和非典型的恶性黑色素瘤特点，有助于临床治疗和患者预后。

标签： 恶性黑色素瘤； 病理分析； 免疫组化

恶性黑色素瘤（Malignant mecanoma）是一种来源于恶性程度较高的产黑色素细胞的恶性肿瘤，近年来发病率逐年升高，占皮肤恶性肿瘤的7%～20%，占所有恶性肿瘤的1%～2%。恶性黑色素瘤主要发病部位在皮肤，在生殖道、消化道、鼻腔等黏膜组织中较少发生[1]。目前，黑色素瘤的病因未完全阐明，研究提示与遗传基因和环境刺激相关，如日照时间、人种及是否有家族史等因素[2]。临床上恶性黑色素瘤的症状主要表现为出血、溃疡及瘙痒等，其中瘙痒、皮损颜色和大小变化在年轻患者中多发，而老年患者则主要表现为溃疡。组织学类型又因年龄、性别和种族等因素的不同而有很大差异，由于该疾病的发生较隐匿，病理组织结构及细胞学形态变化多样，且有一些肿瘤并不含有色素，易引起误诊[3]。本次将对笔者所在医院收治的5例恶性黑色素瘤的临床病理回顾性分析，结合有关文献进行讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2014年4月-2015年3月经病理诊断确诊的皮肤恶性黑色素瘤患者5例，其中男3例，女例，男女比例为1.5∶1。年龄7～73岁，平均49岁，其中4例患者年龄大于50岁，仅有1例男性患者为7岁。黑色素瘤有2例分布在上肢，占总例数的40%；2例分布在足，占总例数的40%；1例分布在下肢，占总例数的20%。发病时间1个月～2年。

1.2 方法

手术切除肿瘤送检至病理科。标本经过10%中性甲醛固定，随后采用石蜡包埋组织，通过HE染色，在普通光学显微镜下观察病理组织。全部患者均进行免疫组化染色检查，均使用福州迈新生物制剂公司抗体试剂，采用SP法对HMB45、

S-100、Melan-A、CK、Ki67进行标记。细胞质内出现棕黄色颗粒即判定为阳性标本。操作方法严格按照免疫组化试剂盒标准化操作步骤进行。

2 结果

2.1 巨检

所有患者皮肤首先经过肉眼观察发现颜色多以棕黑色、黑褐色为主，一般呈不规则形，皮损较皮肤表面高，面积不规则且大小不一，最大处为5.1 cm×3.2 cm×1.1 cm，最小处为

0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm，结节状较多且表面粗糙，边界较模糊，质偏硬且部分较脆，少数伴有坏死、糜烂及溃疡，并伴有分泌物。

2.2 镜检

光学显微镜下观察肿瘤细胞的形态特征，根据已有的分类资料本文患者恶性黑色素瘤共有4种类型：（1）小细胞性恶性黑色素瘤1例，占20%，患者为女性，病变位于右手食指远端。该型以痣样小细胞成分为主，瘤细胞体积较小，胞质较少，细胞核小且浓染，可见核分裂象。瘤细胞排列呈巢状、裂隙状、弥漫片状结构，多数瘤细胞为单一淋巴细胞样小细胞；（2）表浅扩散型恶性黑色素瘤1例，占20%，患者为男性，病变位于左膝关节皮肤。该型瘤体颜色为黑褐色，并混合少许白色。皮损稍微隆起，边缘不规则，瘤体体积较小，有较强的侵袭性。（3）结节性恶性黑色素瘤2例，占40%，患者为一男一女，病变分别位于右手大鱼际皮肤和左足底皮肤。该型瘤细胞体积较大，形状极不规则，核大且呈空泡状，胞质较丰富，部分可见瘤巨细胞和病理性核分裂。（4）肢端雀斑样恶性黑色素瘤1例，占20%，患者为男性，病变位于左足跟皮肤。该型瘤细胞主要为大的异型性黑色素细胞，多为梭形细胞，细胞核大且怪异，核仁可见，胞浆内充满黑色素颗粒，病变细胞主要位于表皮基底层，可见较复杂的树突状结构。

2.3 免疫组化

经免疫组化检测，S-100在5例患者的恶性黑色素瘤标本中均为阳性，阳性率100%，而HMB-45、Melan-A均有4例阳性，阳性率80%。CK在5例患者均为阴性，Ki67阳性率为5%～35%。

3 讨论

恶性黑色素瘤细胞起源于人体黑色素细胞，该细胞最初来源于外胚层的神经嵴，随后进一步分化为黑色素细胞进入表皮基底层[4-6]。一般研究认为，恶性黑色素瘤的产生主要与紫外线照射、遗传因素、环境刺激、色素痣恶变等密切有关，发病相对较为隐匿，临床表现也非常复杂，容易误诊为色素痣、溃疡、血管瘤等其他疾病，在手足等地方出现一些长期不愈的溃疡患者，应尽早就诊进行观察，并且切除后送病理，及时诊断，以提高生存周期[7]。

恶性黑色素瘤在病理诊断中主要包括临床资料观察、病理组织切片及免疫组化的结果[8]。首先，在黑色素瘤的临床表现上，主要以皮肤上出现无痛性的快速生长的黑色结节为主，在病理大体检查中，先观察皮肤肿瘤颜色是否均一、轮廓大小、表面有无破溃、有无上附毛发、边缘是否规则、有无卫星结节，并进行细致的初步分析。恶性黑色素瘤在光学显微镜下较为典型的指标主要为早期表皮内黑色素细胞Paget样水平及向上生长，以后向下在真皮内呈不规则片状、巢团状浸润性生长，瘤细胞大小不均一，异型性明显，典型胞核为芽瓣核及八字核，核仁一般大而呈嗜酸性，核分裂现象增多、出现病理性核分裂象。恶性黑色素瘤组织排列较为复杂，大部分可见小块粉末状黑色素颗粒，而少数部分黑色素瘤体为低色素或无色素，导致其在临床观察及光镜下较易误诊，需要进一步免疫组化等确诊。黑色素瘤病理表现复杂，因此根据瘤细胞核形态不同对其进行分类，大致分为上皮样、小痣细胞样、梭形和透明气球样等不同细胞类型。同时，临床组织学分型主要包括4种类型：恶性雀斑痣样黑色素瘤、浅表扩散性黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤/黏膜黑色素瘤和结节性黑色素瘤[9]。本组5例皮肤恶性黑色素瘤已涵盖了不同的组织类型。除光镜对病理组织观察外，再对瘤组织进行免疫组化的检测将会对恶性黑色素瘤的确诊有帮助。研究显示，S-100蛋白对恶性黑色素瘤敏感性高但特异性差，本研究5例均为阳性，阳性率为100%，而HMB-45和Melan-A敏感性次之但特异性高，本研究阳性率均为80%，但两者在促纤维组织增生或神经分化黑色素瘤中表达较低，另外HMB45可在Pecoma组肿瘤中阳性表达，Melan-A可在卵巢性索肿瘤、肾上腺皮质癌阳性表达，应予注意。恶性黑色素瘤CK极少阳性，本研究5例均为阴性。Ki67增值指数低并不能排除恶性可能，高增值指数考虑恶性，并提示预后差。在鉴别诊断上，对分化差的恶性黑色素瘤及无色素型恶性黑色素瘤，要与恶性淋巴瘤、各种肉瘤、低分化癌、皮肤麦克尔细胞癌等鉴别；主要通过免疫组化方法，常用抗体包括CK、EMA、LCA、SMA、Desmin、CD34、CD56、CgA等。另外，有时和一些良性黑色素细胞肿瘤鉴别困难，包括Spitz痣、色素性梭形细胞痣、发育不良痣、表皮剥脱性痣、非典型性痣等。主要鉴别要点为：（1）良性肿瘤痣细胞可较大、呈上皮样或梭形，胞浆丰富，有明显核仁，但无明显多形性和细胞异形性，核分裂象较少。（2）痣细胞可侵及表皮，形成圆形、界限清楚、大小对称的痣细胞巢团，常见和表皮之间有明显裂隙为界，提示痣细胞团的非浸润性生长方式。（3）表皮浅层无单个异形性黑色素细胞浸润。（4）真皮内痣细胞呈巢团状、束状生长，一般形状在水平及垂直方向较一致，靠近表皮真皮交界处黑色素较多，越向下黑色素越少以至消失；痣细胞生长有成熟现象，越在真皮深层痣细胞越成熟，表现为痣细胞较小呈梭形、核小无核仁、胞浆少、无核分裂象、生长平和。

总之，近年来发病率逐渐增加的皮肤恶性黑色素瘤，由于其发展速度快、转移时间早、容易复发、治疗效果不佳等，逐渐引起人们的重视。此外，临床上尚无有效的治疗方案，但早期发现有助于延长患者的存活时间，因此对恶性黑色素瘤的病理诊断分析显得极为重要，掌握恶性黑色素瘤病理诊断特点，有助于临床治疗和患者预后。

参考文献

[1]周兵，王洁，王晨亮.原发性鼻腔黏膜恶性黑色素瘤6例临床病理分析并文献复习[J].临床与实验病理学杂志，2015，31（5）：587-589.

[2]王亚丽，石光跃，龚海燕，等.333例恶性黑色素瘤患者的预后相关因素分析[J].现代肿瘤医学，2014，22（2）：444-447.

[3]王燕，薛卫成，斯璐，等.皮肤原发恶性黑色素瘤127例细胞增殖活性与生存预后相关性[J].中华病理学杂志，2013，42（3）：178-181.

[4]孙懿莹，徐小红.外阴阴道恶性黑色素瘤的临床研究[J].中外医学研究，2015，13（6）：106-107.

[5]徐晓红，陈小祥，孙懿莹，等.原发性外阴黑色素瘤诊治与预后的影响因素分析[J].中外医学研究，2015，13（19）：143-144.

[6]张艳丽，祝顺琴，刘亚玲，等.恶性黑色素瘤内科治疗研究进展[J].肿瘤防治研究，2014，41（1）：74-78.

[7]付琪雯，杨雯娟，尚志梅，等.心理干预对恶性黑色素瘤患者心理状态及生活质量的影响研究[J].中国医学创新，2012，9（35）：146-147.

[8]买买提艾力·哈斯木，吴飞，艾则孜，等.37例足部恶性黑色素瘤临床分析[J].中国医学创新，2012，9（6）：18-20.

[9]王琰.MTA1、Tiaml及MMP-9蛋白在皮肤恶性黑色素瘤中的表达[D].郑州：郑州大学，2013.