（_____）XX字第号
根据XX单位证明（或经调查），兹证明（男或女，现住XX省XX市XX街号）至XX年X月X日（单位出具的证明或公证处查证的时间）未曾登记结婚。父亲是，母亲是。
中华人民共和国XX省XX市（县）
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