人民：
现委托_________、_________在我(我单位)与_________纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人_________的代理权限为下列第 项； 代理人_________的代理权限为下列第______项。
1、特别授权：代为承认、放弃或者变更仲裁请求，提出反请求、进行和解等。
2、一般代理。
委托人：________
代理人________电话________
______年____月____日
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