尊敬的x老师x：
本人因（具体原因写清楚）x前往x需周末离校，离校时间为x月x日（周x）x时左右，返校时间x月x日（周x）x时左右。
我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会等活动。
在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准！
申请人：
日期：
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