上诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被上诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
上诉人因_______________诉________________纠纷一案，不服_______________于_____________年__________月__________日_____________字第_____________号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：_________________
……
此致
_____________人民
上诉人：_________________(签字或盖章)
———— 年 ———— 月 —— 日
_____________年__________月__________日
