(整理)心胸外科护理常规
目录
（一）肺挫伤护理护理常规 ............................. 1 （二）气胸护理护理常规 ............................... 3 （三）血胸护理护理常规 ............................... 6 （四）脓胸护理护理常规 ............................... 8 （五）肺大泡的护理常规 .............................. 10 （六）纵隔肿瘤护理常规 .............................. 13 （七）肺癌护理常规 .................................. 16 （八）食管癌护理常规 ................................ 21 （九）肋骨骨折病人的护理常规 ........................ 25 （十）房间隔缺损修补术后护理常规 .................... 29 （十一）室间隔缺损修补术后护理常规 .. 错误！未定义书签。 （十二）心脏瓣膜置换手术护理常规 .................... 33
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（一）肺挫伤护理护理常规
【概念】肺挫伤的发生是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤。 【评估】
1、肺挫伤的病因。 2、病情评估 （1）、生命体征。
（2）、疼痛的位置、性质及程度。 （3）、呼吸情况。 （4）、营养状况。 【护理措施】
1、 指导病人深呼吸、 有效咳嗽排痰方法。
2、观察病情，尤其要注意病人的呼吸频率、节律。肺 挫伤都有一定程度的呼吸道阻塞，特别要注意严重肺挫伤气管内有血液、渗出液及分泌物等储留、阻塞，造成呼吸困难。
3保持呼吸道通畅 中流量吸氧，遵医嘱给予雾化吸入，痰液粘稠者可予拍背排痰。
4、剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。 5、胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。
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6 遵医嘱使用抗生素 肺挫伤可导致严重的巨噬细胞、单核细胞免疫功能障碍，对感染的易感性增加，故应使用有效的广谱抗生素。
【健康教育】
1、 保持病室环境安静、舒适、室内温湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣被，减少与流感人群接触，预防感冒，防止呼吸道感染的发生。
2、 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入，以促进痰液的排出。 3、 控制输液速度、剂量、患者及家属不可随意调节输液速度。
4、定时变换体位，给予受压处局部皮肤护理，根据病情指导患者在床上进行双下肢和患侧上肢功能锻炼，促进肺功能恢复。
5、 戒烟酒，因吸烟可刺激呼吸道引起痰液增多，如果痰液粘稠不易咳出，更会加重呼吸困难；因饮酒可扩张血管，容易造成肺损伤部位出血。
6、 合理膳食，严禁暴饮暴食，禁食辛辣刺激性食物，以高蛋白质、高钙食物为主，少食多餐，细嚼慢咽，以促进营养的吸收。
7、 保持良好的心态，积极配合治疗，促进康复。
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(二)气胸护理护理常规
【概述】胸膜腔内积气称为气胸。分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。
【评估】
1、气胸的病因。 2、病情评估 （1）、生命体征。
（2）、疼痛的位置、性质及程度。 （3）、呼吸困难程度。 （4）、胸廓移动度。 （5）、气管的位置。 （6）、营养状况。
3、对气胸的认识程度及心理承受能力。 4、自理能力。 【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理要点。 2、术前护理
（1）、定时监测病人生命体征的变化，若出现血压下降、呼吸困难，脉搏细弱等休克症状，立即协助医生进行抢救。
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（2）、有明显呼吸困难者，协助其半卧位，给予低流量氧气吸人，必要时进行排气治疗。
（3）、胸腔内气体量较少，无明显呼吸困难者，嘱其卧床休息，限制活动量。
（4）、剧烈干咳者，及时给予镇咳药物。 （5）、胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。
（6）、体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高，有并发胸膜炎或脓胸的可能，及时通知医生，遵医嘱留取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗及降温处理。
（7）、鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的事物，以免因大便干燥，用力排便而造成胸膜腔内压升高。
3、术后护理
（1）、按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。 （2）、给予持续或间断低流量氧气吸人。
（3）、定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。
（4）、保持呼吸道通畅，带有气管插管时随时吸痰，了解双肺呼吸音状况，协助病人咳嗽、咳痰、痰液黏稠时定时给予雾化吸人。
（5）、保持胸腔引流通畅(按胸腔闭式引流护理要点)。 （6）、根据病情给予高热量、高维生素、易消化的饮食。 （7）、早期活动，有利于肺膨胀。
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【健康教育】
1、向病人及家属讲解气胸的知识，使其了解发病的诱因，
判断气胸的类型、症状及预防措施。
2、根据病人及家属的理解能力，教会其自救的方法。 3、不要进行剧烈的体育活动。 4、保持良好心态，促进康复。
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（三）血胸护理护理常规
【概念】血胸是指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。
【评估】
1、血胸的病因。 2、病情评估。
（1）、生命体征及有无出血性休克的征象。 （2）、有无外伤史，有无胸腔其他疾患。
（3）、出血是否压迫肺组织，病人有无缺氧、纵隔移位等临床症状。
（4）、有无发热等胸腔感染症状。 3、对血胸的认知程度及心理承受能力。 4、自理能力。 【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。 2、术前护理
（1）、定时监测病人神志、血压、心率、脉搏、呼吸频率及幅度及血氧饱和度的变化，发现异常立即通知医生，并做好随时抢救的准备。
（2）、开放静脉通道，配血，了解血红蛋白检查结果，必要时遵医嘱给予输血。
（3）、进行性出血的病人，遵医嘱做好开胸止血的准备。
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3、术后护理
（1）、按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。 （2）、定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。
（3）、给予低流量氧气。 （4）、保持胸腔闭式引流通畅。
（5）、血胸合并感染的病人；定时监测体温的变化，高热、寒战时及时给予降温处理。
（6）、遵医嘱静脉补液，给予抗生素，保持水、电解质及酸碱平衡。
（7）、鼓励病人进高热量、高维生素、易消化的饮食。
【健康教育】
1、戒烟、戒酒，尽量少出入公共场所。
2、血胸合并感染的病人继续观察体温的变化，出现异常及时就诊。
3、合理搭配饮食，以防大便干燥。 4、保持良好心态，促进康复。
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（四）脓胸护理护理常规
【概念】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 【评估】
1、胸膜腔积脓的病因。 2、病情评估 （1）生命体征。
（2）有无发热、胸痛、呼吸困难等症状。
（3）有无呼吸运动受限，患侧呼吸音减弱，体位性咳嗽。 （4）纵隔向健侧移位的程度。 （5）营养状况。
3、对脓胸的认知程度及心理承受能力。 4、自理能力。
【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。 2、术前护理
（1）重症病人定时监测生命体征及病情的变化，若出现胸闷、气促、脉搏加快、口唇青紫等症状，立即通知医生，并给予低流量氧气吸入2—4L／min。
（2）痰液较多，咳脓痰者，定时给予雾化吸人，并协助排痰。
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（3）高热者遵医嘱抗感染治疗，并及时给予物理降温，鼓励多饮水，保持口腔卫生。
（4）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。必要时遵医嘱少量多次输血或给予静脉高营养。
（5）讲解术后卧位的重要性及胸带加压包扎的意义。 （6）讲解患侧上肢锻炼的重要性。
（7）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。 3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，床头抬高45o。
（2）定时监测血压、心率、脉搏、呼吸及体温的变化，发现异常及时通知医生。
（3）保持引流通畅。
（4）胸膜剥脱术后的病人因渗出较多，观察生命体征及引流液量、颜色及性状的变化，若血压下降、脉搏加快、尿量减少、烦躁不安，引流量3～5小时内，每小时大于150—200ml，并呈鲜红色，提示有广泛渗血，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物及快速输血，必要时做好再次开胸的准备。
（5）胸廓成形术后的病人，胸带需力口压包扎，头偏向患侧，防止脊柱侧弯。
（6）根据疼痛程度，给予镇痛及镇静药物
（7）保留尿管的病人，待病情稳定后每2小时开放一次，注意尿量，尿色的变化，并做好会阴部的清洁。
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【健康指导】
1、嘱戒烟戒酒，注意预防感冒。 2、合理搭配饮食，保证营养的摄人。
3、逐渐加大患侧上肢的活动量，加快肺功能的恢复。 4、保持良好心态，促进康复。
（五）肺大泡的护理常规
【概念】肺大泡指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支 气管的活瓣性阻塞所引起。
【护理措施】
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1、术前护理
（1）、禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。
（2）、保持呼吸道通畅：给病人翻身、拍背、遵医嘱雾化，必要时吸痰。
（3）、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发感染。遵医嘱给予抗菌药治疗。
（4）、尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。
（5）、减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。
（ 6）、胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。 （ 7）、给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。
（8）、半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。 （9）、术前指导：
1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽 2）指导病人练习床上大、小便 3）教会病人使用深呼吸训练器 4）指导病人进行腿部运动
5）介绍胸腔闭式引流的相关知识 术后护理 10、术后护理
（1）、体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。生命体征平稳予半卧位。
（2）、呼吸道护理
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1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。 2）及时使用止痛剂或镇静剂。
3）观察病人的生命体征，呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音，若有异常及时报告医生。
（3）、防止肺不张及肺部感染
1）气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 2）术后第1日每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。
3）鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。 每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。 雾化吸入 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰 对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰
（4）、严格控制输液的量及速度。 （5）、作好胸膜腔闭式引流的护理: 1)按胸腔闭式引流常规进行护理。 2)定时挤压胸管，维持引流管通畅。
3)全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。可酌情放出适量的气体和液体。
4)术后24-72小时无气体引流出、引流液﹤50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管
【健康教育】
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1.加强营养，少食多餐，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。
2.逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。
3.保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药。 4注意口腔卫生, .鼓励病人戒烟 。 5.指导病人继续康复训练 。 6注意保持精神愉快，情绪稳定。
（六）纵隔肿瘤护理常规
【概念】
纵隔肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。良性肿瘤早期无明显症状，恶性肿瘤可表现消瘦、贫血、胸闷、疼痛、恶病质等。胸腺瘤常并发重症肌无力。 【评估】
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1、病情评估 （1）生命体征。
（2）循环、呼吸系统情况。
（3）有无胸骨后闷胀、疼痛、咳嗽、气短、心悸等。 （4）营养状况。
2、对纵隔肿瘤的认知程度及心理承受能力。 3、自理能力。 【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。 2、术前护理
（1）观察病人有无胸骨后闷胀、胸痛、咳嗽、气短、心悸等症状，遵医嘱给予对症处理。
（2）针对病人异常心态，及时给予疏导，使其建立治疗信心。
（3）鼓励病人进营养丰富，易消化的饮食，必要时给予营养支持。
（4）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。 3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理常规，清醒后半卧位，床头抬高450。
（2）给予持续低流量氧气吸人。
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（3）定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常立即通知医生。
（4）保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率，听诊双侧呼吸音，术后一日拍床旁胸片。
（5）及时清除呼吸道分泌物，对咳痰无力的病人协助咳痰，鼓励其深呼吸及有效咳嗽，必要时给予雾化吸人。
（6）保持纵隔引流通畅，观察引流量、颜色及性状，准确记录24小时引流量。
（7）维持体液平衡，遵医嘱静脉补液，注意电解质、酸碱平衡，记录24小时出入量
（8）遵医嘱持续镇痛泵止痛或注射镇痛药物。 （9）鼓励病人进营养丰富，易消化的饮食。
（10）鼓励并协助病人早期下床活动，预防静脉血栓的形成。
【健康指导】
1、合理搭配饮食，少量多餐，保证营养的摄人。 2、遵医嘱及病情，循序渐进的增加运动量。 3、保持良好心态，促进康复。
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（七）肺癌护理常规
【概念】
肺癌原发于支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，也称支气管肺癌。临床表现为干咳、痰中带血、胸痛，晚期可导致大咯血，根据侵犯部位而出现不同症状。 【评估】
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1、病情评估 （1）生命体征 （2）咳嗽程度。 （3）有无胸痛。
（4）体重有无下降、脱水及贫血。 （5）营养状况。
2、对肺癌的认知程度及心理承受能力。 3、自理能力。 【护理措施】 1、术前护理
（1）、减轻焦虑 耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪，向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关注意事项，让病人有充分的思想准备，关心病人，动员亲属给予心理和经济支持。
（2）、纠正营养和水分的不足，必要时行肠内和肠外营养支持。
（3）、改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染 1） 戒烟至少2周；
2） 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，有大量呼吸道分泌物时行体位引流，雾化吸入；
3） 保持口腔卫生； 4） 遵医嘱适当使用抗生素；
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（4）、术前指导
1）指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，利于术后配合；
2）指导病人正确床上活动、大小便；
3）介绍胸腔闭式引流装置，并告诉病人术后留置胸腔闭式引流的目的及注意事项。
2、术后护理
（1）、密切观察生命体征，术后2—3小时每30分钟观察一次，待血压脉搏平稳后每小时一次；
（2）、保持呼吸道通畅
1） 鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰
2） 观察呼吸频率、幅度及节律，病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医生予于处理；
3） 给予吸氧；
4） 稀释痰液，给雾化吸入； (3)、予于适合体位
1）意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，血压平稳后，取半卧位；
2）肺叶切除者，可采用平卧和左右侧卧位； 3）肺节切除术或楔形切除术者，避免术侧卧位；
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4）全肺切除者，避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍；
（4）、减轻疼痛，增进舒适
1）适当给予止痛剂，同时观察呼吸情况。 2）取舒适的卧位。 3）胸带固定；
4）根据病人的需要及病情允许，协助并指导翻身，以增进病人舒适，预防并发症的发生。
（5）、维持液体平衡和补充营养
1）严格掌握输液量和速度，防止肺水肿的发生，全肺切除者应控制钠盐摄入，速度以20—30滴/分为宜；
2）准确记录出入量；
3）麻醉清醒后适量饮水与进食：流食—半流食—普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，促进伤口愈合；
（6）、活动与休息：鼓励早期下床活动，预防肺不张，改善肺功能，促进关节活动，防止废用性萎缩。
（7）、伤口护理：保持敷料干燥，发现异常及时报告医师；
（8）、维持胸腔闭式引流通畅 1）按胸腔闭式引流常规进行护理；
2）密切观察引流量、色、性状，引流量每小时超过100ml时，应考虑有活动性出血，及时报告医师；
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3）全肺切除者胸管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻和纠正明显的纵膈移位。观察气管的位置，有偏移时，酌情放出适量的气体和液体，每次放液不超过100ml，避免放液过快过多引起纵膈移位，导致心脏骤停；
4）引流量<50ml/日，胸片提示胸腔无积气积液后即可拔管。 （9）、做好基础护理和心里护理。 【健康教育】
1、早期诊断 40岁以上者应定期行胸部X线普查，中年以上，久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作进一步检查。
2、使病人了解吸烟的危害，鼓励戒烟。
3、指导病人注意口腔卫生，有口腔及患者及时治疗。 4、指导病人进行康复锻炼：（1）联系腹式呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺复张，增加肺通气量；（2）练习深呼吸，吹气球等促使肺复张；（3）进行抬肩、抬臂、手达对侧肩部、举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利于循环，防止血栓形成。
5、说明放置各种引流管的目的、注意事项，以及所引起的不适。
6、出院指导：
（1）进行呼吸运动及有效咳嗽，避免上呼吸道感染； （2）尽量避免在布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境内工作及活动；戒烟；
（3）保持良好的营养状况，充分的休息与活动；
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（4）若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应返院追踪治疗；
（5）定时进行放化疗，放疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期复查肝功能、血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞<4.0×109／L）,应暂停放化疗。
(八)食管癌护理常规
【概念】
食管癌是一种常见的消化道肿瘤，长自食管粘膜，多数为鳞状上皮细胞癌。临床表现为进行性天咽困难，反流误吸入气管则并发肺炎，梗阻严重者呼气时有恶臭味，食欲降低、消瘦。 【评估】
1、病情评估
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（1）生命体征。 （2）疼痛部位及性质。 （3）吞咽困难程度。
（4）营养状况，有无体重下降、贫血、脱水。 2、对食管癌的认知程度及心理承受能力。 3、自理能力 【护理措施】
1、按胸部外科病人一般护理常规执行。 2、术前护理
（1）评估营养、水及电解质状况，对已有胃造瘘或空肠造瘘管的病人，了解营养食物的配制及灌注方法。
（2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素的饮食；进食困难者根据病情给予静脉营养支持，并准确记录出入量。
（3）合并慢性口腔疾患者，及时给予治疗，保持口腔清洁及卫生。
（4）有吸烟或饮酒嗜好者，劝其戒烟、戒酒，并讲明重要性。
（5）指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，协助留取痰液进行培养及药敏试验。定时给予雾化吸人，必要时进行体位引流。
（6）肠道准备
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1)食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前l周遵医嘱给予抗生素治疗。
2)术前3天开始进流食，术前l天禁食，静脉补充营 3)对进食后滞留或进食后反流者，术前3—4天用温盐水清洁食管，以减轻水肿。睡眠时注意体位，预防吸人性肺炎的发生。
4)结肠代食管手术的病人，术前3—5天口服肠道抗生素及维生素K；术前2天进无渣流食；术前l天晚清洁灌肠或全肠道灌洗。
5)术日晨留置胃管，梗阻部位不能进入时，可暂置于梗阻上端，待术中直视下再置于胃中。
（7）向病人讲解术后留置胃管、胸腔引流管的意义及重要性。
（8）向病人讲解术后禁食的目的及进食原则。 （9）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。 3、术后护理
（1）按全身麻醉病人护理要点，完全清醒后抬高床头450。 （2）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸节律、速率的变化及血氧饱和度的变化，每小时记录一次。
（3）持续低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进呼吸道分泌物的排出，保持口腔卫生。
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（4）妥善固定胃管，持续低负压吸引，定时冲洗保持通畅，观察胃液量、颜色及性状。大量胃液吸出时注意了解电解质的变化。
（5）留置十二指肠营养管的病人，遵医嘱注入药物或营养液。
（6）保持胸腔闭式引流通畅，若持续3小时引流液每小时超过lOOml，同时伴有血压下降、心率加快等，及时通知医生。
（7）胃肠功能恢复，拔除胃管后，定量给病人喂糖水、米汤或牛奶，进食后观察病人有无体温升高、胸闷、心慌等不良反应。若发现吻合口瘘，应立即停止进食，遵医嘱给予静脉高营养及抗感染治疗。
（8）引流管内若出现浑浊或咖啡色引流液时，观察有无食管瘘或胸腔感染；若引流管内出现大量的血清样液体，应考虑有无乳糜胸，发现异常及时通知医生。
（9）做好肠道外营养的护理，了解病人有无低钠、低氯、低钾的症状，观察有无电解质紊乱的征象。
（10）留置尿管的病人，每2小时开放一次，准确记录尿量。
（11）卧床期间指导病人进行患肢功能锻炼，鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓的形成。 【健康指导】
1、戒烟、戒酒，养成良好的卫生习惯。
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2、进软且易消化的食物，以少量多餐为宜；进食不可过快；避免进刺激性的食物和含有碳酸的饮料；进食后不应立即平卧，以防反流或引起吸人性肺炎。
3、保持健康心态，促进康复。 4、若出现进食后发噎症状及时就诊。
（九）肋骨骨折病人的护理常规
肋骨骨折在胸部开放性或闭合性创伤中均很多见。儿童肋骨富有弹性不易折断。随着年龄增大，肋骨逐渐失去弹性，肋软骨逐渐骨化，特别是老年人由于肋骨脱钙，脆弱，遇暴力容易发生骨折。肋骨之间借肋间内、外肌交叉固定，将其连成一体，发生骨折后一般移位较少。临床上常见一肋一处骨折较多，
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多肋多处骨折者少见，但是一旦发生则可并发内脏损伤引起严重的并发症向危及病人生命。
一、临床表现 （一）单纯肋骨骨折
1.局部疼痛 骨折处常有明显疼痛，当深呼吸、咳嗽、打喷嚏时加剧，伤者因痛不敢深呼吸。常以手保护骨折部位。
2.呼吸运动受限 伤处局部肿胀或皮下血肿，多发肋骨骨折可有胸廓变形，骨折部位压痛明显，可扪及骨擦感。骨折断端刺破肺组织则有痰中带血或少量咳血。
（二）连枷胸 多根肋骨两处以上骨折时，骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，表现为吸气时胸廓向外扩大，而胸壁软化区在胸腔负压增大作用下，反而向内塌陷，纵隔移向健侧；呼气时，胸廓缩小，胸腔内负压减小，而胸壁软化区则向外突出，呈现反常呼吸，即所谓连枷胸。这种反常呼吸使胸腔无法形成负压，潮气量显著减少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表现呼吸困难、紫绀、咳痰无力、痰潴留，甚至出现呼吸窘迫、休克等严重症状。
二、护理要点
1.严密观察病情病化，及早发现并发症做好抢救准备。观察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。病情严重每隔15～30min测量血压、呼吸、脉搏1次，并做好记录。呼吸困难者，给予吸氧，流量为2～4L／min_并作好记录。呼吸衰竭时，应加压给氧或应用人工辅助呼吸。
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2.保持呼吸道通畅。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部损伤死亡的常见原因。因此保持呼吸道通畅十分重要。
（1）解除紧束胸部衣物，人工开放气道，有舌后坠者钳出舌头。
（2）轻症者，应鼓励病人咳嗽，并协助病人排痰，即在病人咳嗽时，护士用双手掌按压伤处，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。 （3）鼻气管吸引。对意识不清，痰多黏稠，咯痰无力，老弱或不合作的小儿，可用鼻气管吸引。吸痰管在气管内刺激病人咳嗽，能使肺泡或细支气管内的分泌物排至支气管或气管内，便于吸引。吸引时间一般以每次10～15s为宜。
（4）气管镜吸引。如痰液较深，鼻气管吸引效果不好时可采用气管镜吸引法，此法可能对声带有不同程度的损伤，应避免多次应用。
（5）气管插管。气管内分泌物不易吸出或伤员病情危重时，则需要做气管内插管，病人能够吸入经过湿化的氧气，利于分泌物的吸引，且随时可以做人工呼吸。
（6）气管切开，对老年重症、严重呼吸机能障碍、肺水肿、肺不张、呼吸困难、高度缺氧者，应行气管切开，这样便于吸引和使用呼吸机。气管切开后应经常湿化，在吸引前经气管导管壁注入少量无菌盐水，既可刺激病人咳嗽，又能稀释痰液，如配合使用超声雾化效果更好。
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3.对合并创伤性湿肺病人，输液速度不宜过快，以20～30滴／min为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。
4.胸部情况的观察
（1）观察胸部运动有无改变，特别要注意那些早期胸部摄片不能配合，无法显示肋骨双重骨折的病人，由于呼吸表浅，皮下气肿引起胸壁软组织肿胀，或其他严重合并伤的掩盖，妨碍了胸壁运动的观察，导致不能及时发现反常呼吸。
（2）密切观察皮下气肿及纵膈气肿的演变，记录气肿延伸范围，如气肿蔓延迅速，应立即告知医生，查找气肿来源，采取措施予以控制。对气肿张力极大，使病人痛苦难忍者，在胸骨柄切迹上2cm做一横行小切口至深筋膜排气减压。
5.外固定的护理
（1）观察固定胶布有无脱落、过敏。过敏轻者给局部涂氟轻松软膏，禁止抓挠，防止感染。起水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换弹力胸带固定。弹力胸带松紧要适宜，必要时给以调整。
（2）肋骨牵引者，要定时检查，防止布巾钳从肋骨上滑脱。病人活动身躯时要注意保护牵引。钳夹针眼姓敷料要定时更换防止感染。
6.有气管切开者，应经常保持室内清洁，温湿度适宜，定期空气消毒，减少探视，禁止在室内吸烟。
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（十）房间隔缺损修补术后护理常规
房缺较小的病人，左心发育尚可，术后监护主要为维护左
心功能，防止发生恶性心律失常。房缺大者，病人左心发育较差，易出现急性左心衰，术后左心功能的维护更为突出。
【护理评估】
1.评估病人是否出现反复的上呼吸道感染。 2.观察是否有残余分流，如慢性心力衰竭。
3.观察心率、心律，如心动过缓、房性或室性期前收缩等。 【护理措施】
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1. 按体外循环术后护理常规。
2. 监测心率、心律、动脉压、CVP及尿量，切忌输液过多，并掌握补液速度。
3. 听诊有无残余分流的心脏杂音，并观察是否有影响心脏功能或康复的病情表现。
大房缺者，常用血管扩张剂(硝普钠1~2ug/kg/min)，降低心脏后负荷，改善心功能。
房缺术后可能出现各种心律失常(房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、房颤和房室传导阻滞)。应密切观察病人心率、律变化，配合医生做相应的处理。
维护左心功能，适当控制补液，防止发生肺水肿。术后最好保留左房测压管。
注意防寒保暖，预防感冒。 【健康指导】
半年内避免剧烈运动。
进食高蛋白、高纤维素饮食，增强抵抗力。 保护手术切口，防止感染。
遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药。定期随诊。
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（十一）室间隔缺损修补术后护理常规
【护理评估】
1.评估是否有生长发育迟缓、活动耐力下降等情况。 2.观察有无呼吸困难、咳嗽、肺部啰音等肺部感染、肺高压的临床表现。
3.观察是否存在残余分流，如术后血流动力学不稳定、心功能差等。 【护理措施】
1．防寒、保暖，预防感染，防止呼吸道感染。 2.按体外循环术后护理常规，重点是监测心律、心率及预防发生肺高压危象。
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3.听诊有无残余分流的心脏杂音，并观察是否有影响心脏功能或康复的病情表现。
4.合并有肺高压的病人，预防发生肺高压危象。呼吸机辅助时间适当延长，合理镇静，集中操作，减少刺激。
5.术后早期应控制输入晶体液，以2ml/(kg.h)为宜，并保持左房压不高于中心静脉压。
6.监测心律、心率的变化，及时处理心律失常。术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下出血以及机械性损伤等，术后均科出现心动过缓、ⅢO房室传导阻滞。术后应注意：
7.密切观察病人的心律、心率的变化。定期或连续描记心电图。
8.出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异丙肾上腺素（0.01～0.2ug/kg/min），同时给激素或极化液等心肌营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监护。
9.术后出现室性早搏＞6次/分，应静脉给利多卡因（1mg/kg/次），必要时可重复三次。然后用2﹕1或3﹕1的利多卡因维持静脉点滴。
室间隔缺损合并护理
⑴室缺合并动脉导管未闭的病人，应注意肺动脉高压的护理。⑵ 室缺合并二尖瓣关闭不全者，表现为二尖瓣返流，肺充血、肺淤血，因此，术后左心功能维护更为突出。应严密观察
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LAP、CVP、CO(心输出量)、尿量等，使LAP、CVP维持在保证有效心排出量的低水平。严格控制入量，加强利尿。准确地应用正性肌力药物。⑶室缺合并主动脉瓣关闭不全者，手术要进行瓣叶修复。术后应注意观察主动脉瓣功能情况，控制血压平稳，防止修补处瓣的撕裂。 【健康指导】
1、半年内避免剧烈活动。
2、进食高蛋白、高纤维素饮食，增强抵抗力。 3、保护手术切口，防止感染。
4、遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药，定期随诊。
（十二）心脏瓣膜置换手术护理常规
瓣膜置换术后护理
（一）.按全麻、低温、体外循环术后护理常规。 （二）严密观察、及时发现换瓣术后常见并发症： 1.术后早期心功能不全或低心排综合症：换瓣病人术前心功能多较差，加之术中心脏的创伤和缺血、缺氧，以及麻醉药物的影响，术后常发生心功能不全或低心排，应严密监测心率
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（律）、血压的变化及血流动力学指标，维持左房压在12～15mmHg,根据血流动力学指标，遵医嘱补足血容量并给予正性肌力药物和血管扩张药，进行强心利尿治疗。准确记录出入量，术后早期每天的液体入量控制在1500～2000ml左右为宜。补液速度不能过快，一面家中心脏负担。严重低心排者可考虑IABP治疗。
2.术后心律失常：换瓣术后出现心律失常较多见，常见的心律失常有：室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及窦性心动过缓等。应密切观察心率（律）变化，发现异常及时报告医生。
3.电解质紊乱：换瓣病人往往因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，导致水电解质紊乱。严重低钾血症可引起恶性心律失常。因此，术后应勤查电解质，以便及时发现电解质紊乱的情况。血清钾一般维持在4.5～5.0mmol/L。
4.术后出血：换瓣术后3小时内病人的渗血比较多，应密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT的监测。若ACT时间接近生理值，胸液量连续3小时>200ml/小时，则考虑开胸止血。在观察出血变化和等待二次开胸期间，要及时输血，至少补足出血量。
5.瓣周漏：当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁超声心动图进一步确诊。瓣周漏需二次手术治疗，病人等待手术期间要遵医嘱积极进行强心利尿治疗。
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6.溶血：术后早期若发生溶血，则应碱化尿液，保护肾功能，并注意利尿。如果溶血未见减轻，则可能是瓣周漏或瓣膜机械破坏导致的严重溶血，需二次手术治疗。
7.瓣膜失灵：术后早期较少见，一旦发生立即引起血流动力学的严重失调，常来不及抢救而死亡。如不能及时识别，病人则无法救治。其诊断主要靠观察病人的临床表现：突然晕厥、发绀、呼吸困难和无脉的等急性循环障碍的征象。同时听诊心脏瓣声缺如。少数病例，经胸外按压、叩击或电除颤后，卡住的瓣叶可被弹开，心跳恢复，循环障碍可缓解，但不久又重现。一旦确诊，就要紧急再次手术。
8.栓塞：一般机械瓣比生物瓣多见，主要为抗凝治疗不当所致。应密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等的征象。
（三）加强呼吸道护理：术前因病人常伴有肺动脉高压或反复肺部感染、肺间质水肿、肺纤维化等，加之体外循环的影响，术后肺功能会受到不同程度的损害。应做好呼吸道护理，房主肺部并发症。
（四）抗凝治疗的护理：术后视所换瓣膜给予抗凝治疗。定时进行凝血酶原时间及活动度的测定。观察有无出血征象：如皮下出血点、血痰、血尿等。
（五）做好出院指导。
附：瓣膜置换术后病人出院指导
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1.日常生活 修养环境应舒适安静，室内保持温湿度适宜和空气新鲜。应根据气候及时增减衣服，避免受凉感冒。
2.保持心情愉快，避免情绪过于激动。
3.注意饮食搭配，科学进餐。饮食不要过量，禁忌烟酒、咖啡机刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化，保持摄入量与尿量基本平衡。
4.注意劳逸结合，可根据自身耐受适当锻炼，但不要过分劳累。较重的风湿性瓣膜病术后病人，可能要恢复较长一段时间，应在医生指导下逐渐恢复体力活动，一般不宜象正常人一样从事体力劳动和剧烈的体育锻炼。
5.生育期的女病人，应做好避孕，以免妊娠增加心脏负担。 6.用药注意事项
（1）瓣膜置换术后病人出院后可能要继续服用强心、利尿、补钾和抗凝药物。
（2）服用强心利尿药时应遵医嘱定时、定量连续服用，不可随意中途停药、换药或增减药量。服药时应进行自我观察，如有不适或不明白的问题，应及时到门诊看病或与医生联系。
（3）应定期复查血钾，防止低血钾，以免发生恶性心律失常。
（4）服用抗凝药要定期复查凝血酶原时间和活动度。早期没1～2周查一次，稳定后可每3个月复查一次。抗凝适度的标准为：凝血酶原时间18秒左右，活动度35%左右，比值
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2～2.5之间。在服药期间，如需服用其他药物，应注意该药是否对抗凝药有影响。增加或减少抗凝药的量应由有经验的医生作指导，最好在有化验检查做依据的情况下进行。抗凝药过量的表现：出血或渗血、皮炎或脱发、发热、恶心、呕吐、肠痉挛、子宫出血（月经增多或异常）
复查：为使医生了解置换瓣膜的工作情况，应定期到门诊复查，最好每3～6个月复查一次。
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