四孔法腹腔镜胆囊切除术在临床中的应用
发表时间：2012-07-19T10:58:58.557Z 来源：《中外健康文摘》2012年第11期供稿 作者： 段中华 普光才 李映良 王正富 王忠云[导读] 随着微创外科理念在普外科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，腹腔镜胆囊切除术
段中华 普光才 李映良 王正富 王忠云（双柏县人民医院普外科 云南双柏 675100） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0166-02
【摘要】目的 探讨四孔法腹腔镜胆囊切除（Laparoscopicchlecystectomg.Lc）的临床应用。方法 回顾性分析2008年4月至2011年11月我院为143例结石性胆囊炎和胆囊息肉患者行四孔法LC的临床资料。结果 143例患者中，完成四孔法LC137例，成功率95.8%，手术时间45min～180min，平均手术时间60min，平均住院6天，中转开腹6例，占4.19％。结论 四孔法LC手术区域显露好，视野清楚、安全可靠、简便易学，适合初学者开展。
【关键词】四孔法 胆囊切除术 腹腔镜
随着微创外科理念在普外科领域的引入以及手术技能的不断提高和完善，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopicchlecystectomg.Lc）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。对于初学者来说，四孔法腹腔镜胆囊切除术具有手术区域显露好、手术视野清楚、手术操作安全可靠。2008年12月至2010年12月我们为143例结石性胆囊炎和胆囊息肉患者行四孔法LC，效果满意，现报道如下： 1 资料与方法
1.1临床资料 143例患者中男性42例，女性101例；19－70岁，平均49.7岁。根据病史、体检、影像学及实验室检查，术前诊断明确，其中急性结石性胆囊炎18例，慢性结石性胆囊炎116例，胆囊息肉9例。
1.2手术方法 所有患者均被告知拟行四孔法CL，由具有开腹胆囊手术经验并接受过腹腔镜外科技术操作培训的医师当任术者。均采用气管插管全身麻醉，CO2气腹压力维持在12mmHg，选择脐、剑突下及右锁骨中线肋缘下，腋前线作为穿刺点，右锁骨中线肋缘下戳孔比三孔法CL时高2－3cm，常规取头高足低30°，左倾15°体位。6例患者经右肋缘下戳孔放置腹腔引流管，手术后24－48h拔除。术后常规应用抗生素3－7d。 2 结果
本组137例行四孔法CL获得成功，成功率95.8％，6例行中转开腹，占4.19％；术中出血5－100ml，平均40ml ，6例放置引流管，引流量20－140ml，平均47ml；手术时间45min-180min，平均手术时间60min，术后住院5－10d，无严重并发症发生。 3 讨论
腹腔镜胆囊切除术因患者创伤小，痛苦小，术后恢复快，住院时间相对较短，疗效确切等深受外科医师和广大结石病患者欢迎。通常采用四孔法操作，为进一步体现腹腔镜胆囊切除手术的微创理念及适应广大胆囊结石患者美观的需求，在熟练掌握四孔法LC的基础上，可以逐步采用三孔法、两孔法甚至一孔法腹腔镜胆囊切除术。我院普外科2008年4月至2010年12月完成了143例四孔法LC，取得了良好的临床治疗效果,总结如下：
3.1 LC手术适应症的掌握 腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症是胆道损伤,胆漏是LC最严重的并发症之一[1]，特别是初学者更容易发生胆道损伤，随着手术例数增多，操作技术逐步熟练，胆道损伤可能性逐步减少，对于初学者，在选择患者的指征上应更加严格，我们开展LC手术初期都选择单纯性胆囊结石、胆囊息肉等良性病变的病例，待操作熟练后再逐步选择急性结石性胆囊炎、肥胖患者、胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿患者及有上腹部手术史的患者行CL手术。采用先易后难，先简单后复杂的方法，我们开展的143例LC手术未发生胆道损伤。对于初学者，如果一开始就选择急性胆囊炎并结石或结石嵌顿、梗阻病例，由于术者手术操作不规范，技术不熟练，往往一开始就可能造成胆道严重损伤。急性胆囊炎尤其是结石性胆囊炎急性发作在72小时内急诊手术是可行的[2]，手术难度和手术风险相对较小，但急性发作超过72小时或慢性胆囊炎急性发作转变成亚急性胆囊炎者手术难度较大，中转开腹率高，更容易造成胆道损伤，手术风险较大，初学者最好不选择此类患者行LC手术。
3.2 对LC手术持镜医师的要求 我们在开展LC手术初期，由于持镜医师对腹腔镜性能不充分了解，图象不清晰，术野暴露不好，至手术时间较长，出血较多，中转开腹率高，术后住院时间长，病人恢复不满意，所以腹腔镜持镜医师是手术组的眼睛，术野暴露如何、图像是否清晰，都取决于持镜医师。如果持镜医师对腹腔镜的性能不熟悉、技术不熟练，就会直接影响术者的操作，增大手术难度，手术时间延长，甚至导致胆道损伤等严重不良后果。持镜医师要对腹腔镜的设备及性能应有充分了解，要熟悉其安装、调整、术前准备不充分就会直接影响手术的正常操作。持镜医师既是操作者，也是腹腔镜的保养者、管理者[3]。
3.3 胆囊三角的处理技巧 在CL手术中，术者解剖胆囊三角的技巧对手术风险的控制和并发症的减少有着重要关系[4]。我们的方法是：首先用胆囊抓钳钳住胆囊壶腹部，然后再将胆囊壶腹部向右后上方牵拉，这样就可使胆囊三角区充分显露，有利于辨明三胆关系。因胆囊动脉一般位于CaLot三角的前内侧[5]，由胆囊壶腹部侧后方开始解剖，打开浆膜层，当胆囊壶腹的侧后方分离基本完成时，与壶腹部胆囊三角区相连的胆囊管右缘就自然暴露出来，这样就可以顺利找到胆囊壶腹与胆囊管交界部，采用围绕胆囊壶腹部进行解剖的方法，当胆囊壶腹周围的脂肪组织被清除以后，处理胆囊管、胆囊动脉也就变得相对简单了。临床中我们观察到，胆囊壶腹部侧后方的脂肪组织较少，容易解剖，采用由此处开始解剖胆囊三角的方法，一般随着手术的进行可以使粘连的胆囊三角解剖关系清晰起来，使手术操作变得简单化了。
3.4 适时中转开腹对LC手术风险的控制 准确把握中转开腹指征，适时中转开腹并不是腹腔镜胆囊切除手术失败，而是为了确保患者手术的安全，根据病情果断中转开腹，以预防和避免严重并发症的发生[6]。我们认识到对于初学者来说，更应适时果断中转开腹，确保手术的安全才是最重要的。我们对中转开腹持有正确的心态，认识到术中根据情况及时果断的中转开腹是针对患者病情采取的恰当处理方式，目的是安全完成手术，防止胆道损伤的发生确保患者安全[7]。只有在规范操作，不断提高技术水平，严格掌握手术指征，逐步完善操作技巧，在保证患者安全的前提下，才能逐步降低中转开腹率。本组143例中有6例中转开腹，中转开腹率4.19％。其中CaLot三角粘连解剖不清2例，急性胆囊炎胆囊壶腹粘连，显露不清1例，胆囊管嵌顿结石1例，坏疽性胆囊炎2例。对于初学者中转开腹的指症为：（1）肥胖患者，由于胆囊三角区脂肪组织较多，手术区及胆囊三角区暴露十分困难，解剖关系不清楚；（2）急性或亚急性胆囊炎患者，胆囊三角区解剖困难；（3）胆道、血管有变异解剖关系不清；（4）肝硬化、肝脏位置右旋，胆囊位置变异较大，不易显露[8]；（5）手术过程中
渗血较多，或疑有胆道、血管损伤。
目前LC有四孔法、三孔法、两孔法甚至已发展到一孔法，但我们认为，对于初学者来说，四孔法LC具有手术区域暴露充分、手术视野清楚、安全可靠、简便易学的优点，能提高初学者的手术成功率，降低中转开腹率，四孔法LC是安全可行的，适合于基层医院和初学者开展。
参 考 文 献
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