额尔古纳市中蒙医院
脑梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63) 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（门诊或急诊室到病房） □ 询问病史及体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 检测并管理血压（必要时降压） □ 控制体温，可予物理和药物降温 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理选择治疗方案及应用各类药物 住院第2天 □ 主治医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 记录会诊意见 □ 开始康复治疗 住院第3天 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 低盐低脂饮食 □ 监测生命体征 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 □ 依据病情下达 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 复查异常化验 □ 肝肾功能、电解质、血糖、心肌□ 复查头CT 酶谱、凝血功能 □ 依据病情需要下达 □ 头颅CT、胸片、心电图 □ 根据病情选择：血脂、头颅MRI □ 根据病情下达病危通知 □ 入院宣教及护理评估 □ 观察病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 主要□ 入院宣教及护理评估 护理□ 正确执行医嘱 工作 □ 观察病情变化 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 入院宣教及护理评估 □ 观察病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 1
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-6天 □ 各级医生查房 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时相关科室会诊 □ 康复治疗 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、尿常规、电解质、血糖 □ 必要时复查头颅CT或MRI □ 根据病情需要下达 住院第7-13天 □ 通知患者及家属明日出院 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱 □ 神经内科疾病护理常规 □ 二～三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 明日出院 住院第8-14天（出院） □ 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 □ 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 出院医嘱 □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 □ 正确执行医嘱 主要□ 观察病情变化 护理工作 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 嘱其定期门诊复查 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 2
