下肢静脉性溃疡的治疗进展

（堂堕２§主国堕压医生滏兰Ｑ！！生笙兰！鲞筮兰塑・综述・１７［Ｊ］．国外医学泌尿系统分册，２００３，６（２３）：７６８—７７０．ｒｌ２］ＫｕｎｚｅＥ，ＦｒａｎｃｋｓｅｎＢ，ＳｃｈｕｌｔｚＨ．ＥｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆＭＵＣ５ＡＣａｐｏｍｕｃｉｎ案，包括腔内手术治疗和开放手术治疗。腔内手术包括电切、电灼、汽化、激光等手术方法。开放手术包括膀胱黏膜剥离术、膀胱部分切除术、膀胱全切术等手术方法。４．３其他治疗闵立贵等。１１。学者提出的膀胱三角区３］ｉｎｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃｅｌｌｃａｉｃｉｎｏｍａｓｏｆｔｈｅｕｒｉｎａｒｙｂｌａｄｄｅｒａｎｄｉｔｓｐｏｓｓｉｂｌｅｒｏｌｅｉｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｍｕｃｕｓ—ｓｅｃｒｅｔｉｎｇａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ［Ｊ］．ＶｉｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈ，２００１，５：６０９—６１５．ＢｅｈｚａｔｏｉｌｕＫ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔｇｌａｎｄｕｌａｒｌｅｓｉｏｎｓａｎｄｇｌａｎｄｕｌａｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａ－注药治疗方案，上海第一人民医院首家报道的放射治疗方案。”。，都为腺性膀胱炎的治疗提供了研究方向，４ｔｉｏｎｉｎｉｎｖａｓｉｖｅ／ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｕｒｏｔｈｅｌｉａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｕｒｉｎａｒｙｂｌａｄ－ｄｅｒ［Ｊｊ．ＡｎｎａｌｓｏｆＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＰａｔｈｏｌｏｇｙ，２０１１，１５：４２２—４２６．需要泌尿外科医师进一步深入的研究和长期随访来判断具体的疗效。近年来，随着人民群众生活质量的提高，慢性膀胱炎的就诊率逐年增加，致使腺性膀胱炎的诊断率呈增高趋势。临床医生在接诊时，对于反复泌尿系感染及诊断慢性膀胱炎的患者，应建议患者行膀胱镜检查，以除外泌尿系超声或ＣＴ未能发现的腺性膀胱炎病变。｛５６７８９刘先夺，范玉铃．腺性膀胱炎的研究进展［Ｊ］．医学综述，２００８，１４（８）：１２２６—１２２７．徐春燕，王天朝．彩色多普勒超声对腺性膀胱炎的诊断分析［Ｊ］．中国超声诊断杂志，２００６，７（１）：５６—５８．吴锡渊．腺性膀胱炎的ｃＴ诊断价值及误诊原因分析［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００８，１７（１３）：２０４８．汤昊，孙颖浩．腺性膀胱炎及其诊治［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，对于这类患者的治疗，在解除病因的基础上，慢性炎症型和黏膜无显著改变型可试行保守治疗；滤泡型、绒毯型等微小病变可试行经尿道电烧或电灼治疗；乳头瘤型因可能恶变或合并恶性肿瘤应行经尿道肿物电切治疗，术后可选择性应用短期膀胱灌注化疗。当病变多中心弥漫存在，并出现严重并发症时，可考虑行膀胱部分切除术、膀胱全切术等开放手术治疗。参考文献：ｉ１］梁卓寅，王露萍，李逊．腺性膀胱炎的诊断和治疗（附６９例报告）ｉ２００８，２３（９）：７１６．马嵘，杨光，李文华，等．单纯黏膜电切治疗腺性膀胱炎的可行性探讨［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００９，２４（１１）：８４５—８４７．佟成利，刘屹立，郭文川，等．腺性膀胱炎：附３０例报告［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０００，２１（５）：２８５—２８７．梁勇，刘建辉，黄凤鸣，等．１２０例腺性膀胱炎的诊断和治疗［Ｊ］．第三军医大学学报，２００８，３０（３）：２６６—２６７．●０●●闵立贵，牛宏伟．腺性膀胱炎（附１７２例报告）［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００３，２４（５）：３０９，●２陈志强，马胜利．腺性膀胱炎专题讨论［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００３，１８（１）：９０．收稿日期：２０１２—０９—２６；修回日期：２０１２一１１—２６下肢静脉性溃疡的治疗进展吴建军，王烈△（福建医科大学福总临床医学院普通外科，福建福州３５００２５）中图分类号：Ｒ５４３．６文献标识码：Ａ文章编号：１００８—１０８９（２０１３）０２—００１７—０３ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－１０８９．２０１３．０２．００７下肢静脉性溃疡是外科常见病、多发病，是下肢静脉逆流性及回流障碍性疾病严重的并发症之一，其发占据了医疗预算的１％～２％１３Ｊ，也是临床创面修复护理的一大难题。现将该病的治疗现状及进展，做进一病率为０．３％一２．０％’１‘，统计表明下肢静脉溃疡的复发率高达６０％一７０％‘２。其常见发病部位为小腿中下段前内侧面，即足靴区，其次是外踝和足背区。下肢静脉性溃疡可为单发，也可为多发；有的长期不愈，有的则反复发作；极少数变为巨大溃疡，深及深筋膜，甚至发生恶变。严重影响患者的健康和生活质量，也造成沉重的经济负担，在欧洲，治疗下肢静脉溃疡的花费６通讯作者步系统的总结。１下肢静脉性溃疡的发病机制下肢静脉性溃疡的产生，目前大多数学者认为发病机制是各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而皮肤发生营养障碍性改变，出现坏死和溃疡形成。先天性无瓣膜症、或下肢深静脉血栓形成后遗症（ＰＴＳ）Ｈｏ等导致的万方数据１８・综述・瓣膜功能不全或阻塞可产生下肢深、浅静脉和交通静脉血液异常反流，在下肢产生静脉高压、５Ｊ，导致静脉回流不畅和浅静脉曲张。静脉压进行性和持续性增高，引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆蛋白和红细胞漏出增多，沉积在组织间隙，影响物质交换和组织代谢。静脉高压、浅静脉曲张使肢体远端静脉回流障碍，导致局部淤血、组织缺氧、代谢废物淤积，皮肤发生营养障碍性改变，产生溃疡’６Ｊ。而溃疡易发于足靴区，也就是交通静脉袢式结构的下方区域，有研究显示交通静脉功能不全在溃疡的发生和复发中有重要的作用口１。静脉高压或其他原因导致的小腿肌泵功能不全时，静脉血排空容量减少，会促进溃疡的形成、影响溃疡的愈合。下肢静脉性溃疡的患者往往伴有一些基础疾病，如营养不良、维生素和微量元素缺乏，或伴有糖尿病等疾病，这些伴随疾病可促使溃疡的形成，影响溃疡的愈合。对于下肢静脉性溃疡的发病机制也有学者曾提出纤维袖套学说、白细胞捕获学说等，其确切发病机制目前仍在研究探索。２下肢静脉溃疡的治疗下肢静脉性溃疡发病机制的研究逐渐深入，其治疗方法也在不断改进，目前临床上主要以外科治疗为主，内科治疗为辅。２．１外科治疗２．１．１浅静脉手术研究表明，８８％的静脉溃疡肢体存在浅静脉反流，Ｂｅｌｌｏ等邛。对１２２例患者行单纯浅静脉剥脱术，经随访术后６个月、１２个月、１８个月的治愈率分别为５７％、７４％、８２％。研究结果显示，切除反流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，可以促进溃疡的愈合，提高溃疡的治愈率，减少溃疡的复发。然而ＥＳＣＨＡＲ归’１０ｏ的实验表明，浅静脉手术和单纯保守加压治疗相比并没有提高溃疡的治愈率，只减少了溃疡的复发率。随着技术的进步，出现了新的治疗方法，如曲张静脉抽剥结合溃疡周围环形缝扎¨１｜、电凝法、激光或射频腔内闭塞等，都取得了较好的治疗效果。浅静脉抽剥术创伤大，对老年患者不一定是适合的选择，而激光、射频等腔内治疗可能更为安全并易被老年患者接受，但是长期的效果和最佳的腔内治疗仍需作进一步的研究。２．１．２深静脉瓣膜成形术是针对深静脉反流的手术，目的是降低下肢深静脉因瓣膜功能不全引起的静脉高压。对确定有深静脉瓣膜关闭不全的患者，可以采用瓣膜修补、瓣膜重建或替代瓣膜等手术方法予以纠正。目前，重建瓣膜功能大都选择在股浅静脉第１对瓣膜，这对瓣膜结构坚韧，能够承受近侧静脉主干中万方数据［璺堑』《生国！直鏖医生》呈Ｑ！！生筮兰！鲞笠兰塑血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常血流动力学方面起着重要作用。王文统¨纠研究发现７１％的患肢存在深静脉反流，而反流常发生的部位是股总静脉和股浅静脉。Ｐｅｒｒｉｎ等¨３‘通过５年以上的随访资料证实，深静脉瓣膜修复成形术，可使７０％的患者症状减轻、静脉血流动力学指标改善。因此，在治疗下肢静脉性溃疡时，应同时纠正深、浅静脉系统的功能不全。２．１．３交通支静脉阻断是针对功能不全交通静脉的手术，目的是阻断交通静脉内的异常反流，现在已成为下肢静脉溃疡治疗中的一个重要部分。静脉性溃疡好发于小腿内侧，因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉溃疡和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义¨４｜。传统的手术方式创伤大，伤口并发症多，现在已较少应用。腔镜下深筋膜交通支离断术（ＳＥＰＳ）的出现是一个重大的进步，不仅可以避免传统手术的并发症，而且损伤小，安全有效，恢复快，可提高治愈率，减少溃疡的复发。２．１．４硬化剂治疗术随着硬化剂药物研制的不断成熟，现在的硬化剂治疗术已是一种安全有效、微创的治疗方法。硬化剂主要用于治疗静脉曲张、血管畸形等疾病，在使用硬化剂治疗静脉曲张时发现硬化剂可以促进下肢静脉性溃疡的愈合。其原理也是将溃疡下静脉闭合，减轻溃疡处淤血，促进溃疡的愈合。ＫＡＬＤａｒｖａｌｌｌＩ纠等采用硬化剂治疗下肢静脉性溃疡取得了良好的效果，长期的效果有待于进一步的研究。２．１．５皮肤移植术皮肤移植往往是和其他的治疗手段联合应用，尤其是溃疡面较大时，植皮可以促进溃疡面的愈合，缩短溃疡愈合的时间。可以取正常的皮肤或是人工皮肤等覆盖溃疡面，但是在植皮之前一定要处理好创面，才可以提高皮肤成活率。２．２内科治疗在外科手术治疗出现之前，内科治疗是主要的治疗方法。常用的内科治疗方法主要有，卧床休息，抬高患肢，全身或溃疡局部药物治疗，加压绷带治疗等。内科疗法所需时间长，愈合慢，治愈率低，由于没有从根本上解除病因，所以愈合后的复发率很高。常用的内科药物有：阿司匹林、舒洛地特、己酮可可碱、类黄酮片段、各种中成药制剂等，通过全身和局部应用，可以改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部的血液循环，促进溃疡的愈合。Ｃｏｌｅｒｉｄｇｅ—Ｓｍｉｔｈ【Ｊ钊研究证实类黄酮可以有效地促进溃疡的愈合。我国的传统中医对下肢静脉性的溃疡的治疗也有较深入的研究，依据中医理论，采取辨证施治，研究出［星竺Ｚ２《主圈！逝废医生》兰Ｑ！！生箜堡！鲞筮兰塑不同的方剂和膏剂，采用内服外治相结合的方法治疗，取得了良好的效果。但是缺乏统一的治疗、评价标准；缺少严格的对照和大样本的前瞻性研究。因此，需要借鉴现代医学创面修复的理论与经验，加强药物剂型的研究使用，使继承和创新相结合，充分发挥中医药的优点，达到既提高疗效又符合时代要求之目的‘１７｜。加压治疗是下肢静脉溃疡保守治疗的重要方法之一，在溃疡的治疗中起重要的作用。通过对小腿施加压力，以减少静脉反流、促进回流，减轻淤血和水肿，促进溃疡的愈合¨８。。加压治疗的装置有多种，但常用的主要是弹力袜和弹力绷带。经过研究发现压力在３０～治疗的压力需要依据病情进行调整。１¨。加压治疗作为重要的保守治疗方法之一，尤其是适用于一些年龄较大，不愿或是不适合手术治疗的患者。如果坚持长期使用，可以在一定程度上起到预防溃疡复发的作用㈣。随着技术不断的发展，出现了脉）中治疗、激光治疗、封闭式负压吸引、自体骨髓单核移植等多种治疗方法。由于内科治疗并不能解除病因，所以适合一些不适合手术或不愿手术治疗的患者。对大多数患者而言，仍需要采取外科治疗为主，内科治疗辅助，内外结合的治疗方法，提高治愈率，降低复发率。科技的进步，治疗方法的改进，使下肢静脉性溃疡的治愈率不断提高，复发率逐渐降低。但是下肢静脉性溃疡的治疗效果以及复发率并没有达到理想的要求，仍然是临床上亟待解决的问题，相信随着研究的逐步深入，人类终将会解决这一难题。参考文献：［１］ＭａｎｊＳ，ＫｅｉｔｈＲ．Ｃｈｒｏｎｉｃｕｌｃｅｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅｇ［Ｊ］．ＶａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙⅡ．２０１０．２８：２７３—２７６．［２］Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｖｅｎｏｕｓｌｅｇｕｌｃｅｒｓ：Ａｓｕｒｖｅｙａｎｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｈａｎｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇＳｔｕｄ—ｉｅｓ，２００９，４６：ｉ０７１—１０７８．［３］ＰｕｋｓｔａｄＢＳ，ＲｙａｎＬ，ＦｌｏＴＨ，ｅｔａ１．Ｎｏｎ－ｈｅａｌｉｎｇｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｎａｔｅｉｍｍｕｎｅｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃｖｅ－ｎｏｕｓｌｅｇｕｌｃｅｒｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅ，２０１０，５９：１１５—１２２．［４］杨牟，李鲁滨．下肢静脉疾病的诊治（第３讲：肺栓塞与下肢深静脉血栓后遗症）『Ｊ］．中国临床医生，２０１２，４０（９）：３１－３３．万方数据・综述・１９［５］ＧｕａｒｎｅｒａＧ，ＤｅＲｏｓａＡ，ＣａｍｅｆｉｎｉＲ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｙｍｏｓｉｎｔｒｅａｔ—ｍｅｎｔｏｆｖｅｎｏｕｓｕｌｃｅｒｓ［Ｊ］．ＮｅｗＹｏｒｋＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅｓ，２０１０，ｌ１９４：２０７～２１２．［６］王深明．血管外科学［ＭＪ．北京：人民卫生出版社，２０１１．５５２—５５６．［７］ＭａｇｎｕｓｓｏｎＭＢ，Ｎｅｌｚ∈ｎＯ，ＶｏｌｋｍａｎｎＲ．ＬｅｇＵｌｃｅｒＲｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｉｔｓＲｉｓｋＦａｃｔｏｒｓ：ＡＤｕｐｌｅｘＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＳｔｕｄｙｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒＶｅｉｎＳｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００６，３２：４５３—４６１．［８］ＢｅＨｏＭ，ＳｅｒｉｖｅｎＭ，ＨａｒｔｓｈｏｒｎｅＴ．ｅｔａ１．Ｒｏｌｅｏｆｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｎｏｕｓｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｎｏｕｓｕｌｃｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，１９９９，８６：７７５—７７９．［９］Ｏ’ＭｅａｒａＳ，ＣｕｌｌｕｍＮ，ＮｅｌｓｏｎＥＡ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｏｒｖｅｎｏｕｓｌｅｇｕｌｃｅｒｓ［Ｊ］．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２００９，（１）：２６５．［１０］ＧｏｈｅｌＭＳ，ＢａｒｗｅｌｌＪＲ，ＴａｙｌｏｒＭ，ｃｔａ１．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｏｍ—ｐｒｅｓｓｉｏｎｔｈｅｒａｐｙａｌｏｎｅｖｅｒｓｕｓｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｐｌｕｓｓｕｒｇｅｒｙｉｎｃｈｒｏｎｉｃｖｅ－ｎｏｕｓｕｌｃｅｒａｔｉｏｎ（ＥＳＣＨＡＲ）：ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＢｒＭｅｄＪ，２００７．３３５：８３．周兴立，陈翠菊，郭曙光，等．经皮溃疡周围缝扎术治疗下肢慢性静脉溃疡体会［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２００９，１２（８）：７２３—７３０．［１２］王文统，周剑宇，杨玉敏．下肢静脉性溃疡与血流动力学变化的关系［Ｊ］．中国超声诊断杂志，２００６，７：２１９—２２０．［ｔ３］ＰｅｒｒｉｎＭ．Ｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｒｅｆｌｕｘｉｎｔｈｅｌｏｗｅｒｌｉｍｂ［Ｊ］．ＭａｌＶａｓｃ，２００４，２９（２）：７３—７８。［１４］张喜成，李晓强．下肢静脉性溃疡的外科综合微创治疗［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２００９，１２（５）：４５－５４．［１５］ＤａｒｖａｌｌＫＡ，ＢａｔｅＧＲ，ＡｄａｍＤＪ，ｅｔａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ＧｕｉｄｅｄＦｏａｍＳｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＶｅｎｏｕｓＵｌｃｅｒａｔｉｏｎ：ＡＰｒｅｌｉｍｉｎａｒｙＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｅＳｕｒｇ，２００９，３８：７６４—７６９．［１６］Ｃｏｌｅｒｉｄｇｅ－ＳｍｉｔｈＰ，ＬｏｋＣ，ＲａｍｅｌｅｔＡＡ．ＶｅｎｏｕｓＬｅｇＵｌｃｅｒ：ＡＭｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆＡｄｊｕｎｃｔｉｖｅＴｈｅｒａｐｙｗｉｔｈＭｉｃｒｏｕｉｚｅｄＰｕｒｉｆｉｅｄＦｌａｖｏｎｏｉｄＦｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００５，３０：１９８－２０８．［１７］刘媛越．下肢静脉溃疡的中医药治疗进展［Ｊ］．山东中医杂志，２００８，３（２７）：２１２—２１５．［１８］ＭｉｌｉｃＤＪ，ＺｉｖｉｅＳＳ，ＢｏｇｄａｎｏｖｉｃＤＣ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｕｂ・・ｂａｎｄａｇｅｐｒｅｓｓｕｒｅｖａｌｕｅｓｏｎＶＣＵＯＵＳｌｅｇｕｌｃｅｒｓｈｅａｌｉｎｇｗｈｅｎｔｒｅａ・・ｔｅｄｗｉｔｈｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ２０１０，５１：６５５—６６１．［１９］中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会（组）．慢性伤口诊疗指导意见（２０１１版）［Ｊ］．中国临床医生，２０１１，３８（８）：６１—６３．［２０］ＢｒｉｚｚｉｏＥ，ＡｍｓｌｅｒＦ，ＬｕｎＢ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌｏｗ－ｓｔｒｅｎｇｔｈｃｏｍ—ｐｒｅｓｓｉｏｎｓｔｏｃｋｉｎｇｓｗｉｔｈｂａｎｄａｇｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃａｌｃｉｔｒａｎｔｖｅ－ｎｏｕｓｕｌｃｅｒ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ２０１０，５１：４１０－４１６．收稿日期：２０１２—０９—１８；修回日期：２０１２一ＩＯ一１１ｄｏｍｍＨｇ时的治疗效果较好，但是在伴有动脉疾病时，