临床合弹用药２０１４年ｌ２月第７卷第ｌ２期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１２Ｂ ・１７９・ 式进行培训和传达，同时联系医务科先后在院内举行针对医务 人员、护理人员和药剂人员的院内讲座ｌ３次，提高全院对药事 管理制度的知晓率。 ６加强药事管理各项制度及合理用药知识的宣传 大家理解和参照执行，大大提高了效率。 ９加强门诊药物咨询 及时为患者、医务人员提供信息。并定期总结分析患者咨 询问题情况，提高服务技能。全年提供药物咨询达３５０人次。 年底，为了进一步做好药物咨询工作，科室又将药物咨询工作 进行了专门的排班。 １Ｏ完善药品不良反应呈报 安排专人从事药品不良反应监测工作，深入临床一线收 集、呈报不良反应，并记录分析典型药品不良反应，向ｌ临床科室 改版后的《药讯》以精美的版面设计、详实的药事动态，及 时、全面、系统地传递药事管理和药物信息，真正成为了医院药 事管理工作的窗口。同时，我们利用电台、电视台、报纸、院内 网络等多种途径，加强合理用药等相关知识的宣传。 ７加强质量检查力度 为了更好地保障用药安全，药剂科药品质量监控人员加强 提出意见和建议。全年呈报药品不良反应１５１例，向临床反馈 １５１例，并通过书面材料及ＨＩＳ向全院提供“友情提示”共 １８次。 了对全院药品质量检查的力度，保证每月对全院２１个病区及 麻醉科、防保科、门诊各科的备用药品质量进行一次检查，检查 的内容包括麻醉、精一药品的管理、急救药品管理、高危药品的 １ｌ 承担各项病历点评及汇总分析和报告工作 管理、易混淆药品的管理等，抽查药品的质量并进行了详细的 登记，并向医务科、护理部和药学部三方出具检查报告。 在工作过程中，我们根据三甲的要求和检查的项目，完善 了警示标识管理，明确区分麻精毒放药品、高危药品、易混淆药 品（看似、听似、多规格），做到全院统一标识、人人心中有数。 参与门诊处方点评、汇总，不定期追踪检查，结合实际修订 评价标准，督促改进；在与临床专家的沟通中，促进临床合理用 药，并提高自身素质。消耗金额前２Ｏ位及抗菌药消耗金额前 １０位药品中消耗金额／数量有明显异常的，经分析存在不合理 使用情形的，采取了限用、停用或更换药品产地等措施，对超说 明书用药提出建议，督促按超说明书用药管理。 １２加强和临床的沟通 加强了上述药品的管理，做到安全保管、合理存放、领用有序、 账目清晰。检查中，我们不断地改进了我们检查的记录表格和 现场检查的形式。我们根据工作的需要，与护理部联合进行了 全院病区的药品质量和药事管理制度及护士医嘱转抄等内容 知晓程度的检查，将发现的问题由护理部进行当场反馈，并进 我们制定了临床合理用药沟通单，以便及时与医师沟通门 诊处方中的问题，防患于未然；每季度召开一次临床科室用药 座谈会，听取临床各部门对我们的建议和意见，就突出问题做 好沟通交流。 通过不断的努力和方法形式上的改进，我院在药品质量管 行整改的跟踪检查，下个月再进行针对性的检查，很好地促进 了病区对药品质量管理及药事管理工作的配合。 ８对问题作详细解释说明 理上取得了很大的进步，在２０１３年８月份迎来的等级医院评 审中，得到了评审专家的认可和好评。我们将继续不断的学习 通过每月的检查，我们发现了很多方面的问题，我们将问 题搜集集中，针对全院的病区护理人员加强沟通并进行了病区 药品管理的培训。将检查中发现的问题及各位病区的药品管 和探索，促进我院的药品质量管理工作走上ＰＤＣＡ的循环，保 证患者的用药安全。 （收稿日期：２０１４—０７—１４） 理人员有疑惑的问题进行详细的解释和说明，并配合图解便于 ・药事监管・ 临床药师参与药学监护工作体会 高秀丽 【关键词】临床药师；监护；工作体会 【中图分类号】 Ｒ １９４【文献标识码】 Ｃ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１４）１２Ｂ一０１７９—０２ 随着现代社会进步和医药卫生的不断发展，促进合理 护。笔者作为一名临床药师，通过参与临床治疗过程实施药学 用药，提高医疗质量成为人们对医疗行业的更高要求。在这一 要求下，我国的临床药学有了迅速的发展。临床药学通过药师 深入临床、参与临床，探讨药物的应用规律，对患者治疗过程进 监护的案例，探讨临床药师参与临床工作的切入点及工作体 会，为临床药师更好地开展临床药学工作，参与临床治疗过程 提供参考。 行药学监护，保证患者合理用药，提高药物治疗水平，达到药物 使用安全、有效的目的…。药学监护（ＰＣ）也有称为药学保健 或药疗保健。１９８７年由美国的Ｈｅｐｌｅｒ和Ｓｔｒａｎｄ提出，１９９０年 Ｈｐｌｅｒ等提出了ＰＣ定义：“ＰＣ是提供负责的药物治疗，目的在 １关注患者治疗方案的合理性 例１．患者，男，２３岁，于２年前行左股骨干骨折内固定术， 今因欲行“内固定取出术”入院。该患者入院后各项相关检查 均正常，无其他疾病及用药史，手术１ｈ完毕。医师于术中予以 头孢甲肟３ｇ，静脉滴注，术后医嘱为头孢甲肟３ｇ，每天２次，静 于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括：治愈疾 病；消除或减轻症状；阻止或延缓疾病进程；防止疾病或症状发 生。”这一定义明确的提出了药师的使命即提供负责的药学监 作者单位：０４５０００山西省阳泉市第三人民医院药剂科 脉滴注，预防手术感染。 药师分析：（１）该病例预防使用抗菌药物无指征。国家卫 计委要求：Ｉ类切口手术中的骨科内固定取出术原则上不需预 防使用抗菌药物，且该患者属年轻人群，无并发基础疾病，手术 ・１８０・ 临床合理用药２０１４年１２月第７卷第１２期中Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ．Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４．Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１２Ｂ 时间短，不存在导致感染的高危因素，故无预防用药指征。 活菌吸附或杀灭，并随消化道自身蠕动排出体外，起不到调节 （２）预防用药选择不合理。根据卫生部３８号文件中《常见手 菌群作用，故两者联合应用需问隔２ｈ，且服用培菲康时水温 术预防用抗菌药物表》中的规定：一般骨科手术，预防用药应 应＜４０ｏＣ。 选择第一代头孢菌：如头孢唑林、头孢拉啶等，如对头孢菌素过 ３关注药物引起的不良反应 敏者可选择克林霉素。本病例中选择头孢甲肟为第三代头孢 例４．女，７５岁，主因“反复咳嗽半年、加重伴咯血４ｄ”以咯 菌素，抗菌谱广，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有作用，一 血待查收入院。入院诊断：支气管扩张？既往疾病及用药史： 般不作为预防用药，使用不当容易产生耐药性。（３）预防用药 高血压４０年，规律服用倍他乐克、武都力（复方阿米洛利片）、 时机及用药疗程不合理。根据《抗菌药物临床应用指导原则》 氨氯地平片；不稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病６ 中的围手术期预防用药管理规定，预防用药应在术前０．５—２ｈ 年，间断予以单异山梨酯等药物治疗。无药物过敏史。入 内或麻醉开始时给予，使手术切口暴露时局部组织中已达到足 院后查血常规、生化各项值正常，医师根据病情予以止血（注 以杀灭手术过程中侵入切口细菌的药物浓度。用药时间不得 射用卡络磺钠、注射用血凝酶）、降压（苯磺酸氨氯地平、美托 超过术后２４ｈ。该病例于术中预防使用抗菌药物，不能保证抗 洛尔片）、止咳、化痰、平喘（氨溴索片、复方甘草片）、抗感染 菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程。（４）该药品的使 （注射用头孢哌酮舒巴坦钠、甲磺酸左氧氟沙星注射液）方案 用说明书中规定，成人一般感染：１次０．５～１ｇ，每天４次，静脉 治疗。治疗ｌ周后，患者病情好转，咳嗽症状减轻，未诉其他不 滴注。该病例为预防性用药，每次３ｇ，单次剂量及日剂量均偏 适，复查血常规、生化，回报血钾２．４５ｍｍｏｌ／Ｌ，余各项均正常。 大，容易引起药品不良反应。鉴于用药过程中存在的上述几 临床药师针对患者突然出现的低血钾症状，仔细询问了患者的 点，药师与临床医师进行了沟通，停止预防性使用抗菌药物，注 饮食及用药情况，及时查找资料，对患者用药的方案分析。结 意切口清洁，定期观察患者情况。 果发现长期服用复方甘草片有致低血钾的文献报道，而其他药 ２关注药物的配伍及相互作用 品未见说明书及相关文献存在降低血钾的不良反应。复方甘 例２．患者，女，６０岁，主因“结肠癌术后４年，黑便４ ｄ．，入 草片的主要成分甘草流浸膏及甘草酸，甘草酸经水解后可生成 院，入院诊断为“下消化道出血、结肠癌术后局部复发、盆腔淋 甘草次酸及葡萄糖醛酸，甘草次酸的化学结构与皮质酮相似， 巴结转移”。入院后完善相关检查，予以注射用泮托拉唑抑 起去氧皮质酮样作用，而大量服用甘草酸可引起体内假醛固酮 酸、酚磺乙胺止血、复方苦参注射液提高免疫力、补液及对症治 物质增多，从而引起水和电解质紊乱，如水钠潴留，尿钾排泄增 疗。临床药师通过查房，发现该患者使用药物中的泮托拉唑与 多，导致低钾血症；而甘草流浸膏药理作用复杂，具有盐皮质激 酚磺乙胺可能存在配伍反应。据文献报道，将泮托拉唑钠 素和糖皮质激素样作用，易增加低血钾的发生率 Ｊ，故考虑该 ４０ｍｇ溶于０．９％氯化钠溶液５ｍｌ，与氯化钠溶液加上酚磺乙胺 患者低血钾与服用甘草片有关。药师及时地与医师进行了沟 ０．５ｇ的溶液混合，３ｍｉｎ后混合液变为浅粉色并且逐渐加深，静 通，立即停止服用复方甘草片，并对患者采取静脉及口服双路 置１０ｍｉｎ后变为粉紫色。因泮托拉唑钠为碱性药物，酚磺乙胺 补钾，以尽快缓解低钾血症，在补钾过程中严密监测血钾变化 系２，５－二羟基苯磺酸二乙胺盐，其与碱性药物配伍发生变色反 情况，随时调整补钾方案。第２天复查血钾３．１２ｍｍｏｌ／Ｌ，第５ 应是由于酚磺乙胺结构受到破坏，二元酚氧化生成醌式结构引 天恢复正常。 起的 。虽然目前无相关文献报道变色导致的不良反应，但 临床药师通过查房并进行药学监护，不但可以对患者治疗 两种药液混合后引起变色现象，可能是由于药物结构或性质发 方案的合理性起到积极的督导作用，还进一步提高和促进了临 生改变。故提醒医师及护理人员注意药物的配伍问题。在使 床医师对药物的药动学、药效学及药物不良反应的了解。避免 用泮托拉唑钠联合应用酚磺乙胺时，务必在中间穿插其他无配 不合理用药给患者带来的不利因素；从而减少患者因使用药物 伍禁忌的药物后再续滴另一种药液，或者在滴完一种药物后在 不当导致并发症的发生，间接减少了患者的经济费用，缩短了 续液前用氯化钠溶液冲洗输液器或更换输液器，并且控制滴 疗程，提高了疗效 。通过上述临床药师参与药学监护的具 速，定时巡视病房，加强用药监护，以确保患者用药的安全性。 体案例，在一定程度上为临床药师参与临床治疗提供了方法和 例３．患者，女，８４岁，以“发热原因待查”收入院。入院后 参考依据，对ｌ临床药学工作的开展起到了促进作用。 查血常规示，白细胞１０．０７×１０ ／Ｌ，中性粒细胞比率８３．６２％， 参考文献 红细胞沉降率２３ｍｍ／ｈ，并诉有腹泻症状。医师根据患者病情 １包秧兰．临床药师参与ｌ临床治疗案例分析［Ｊ］．Ｉ临床合理用药杂志， 予以莫西沙星注射液，每天１次，每次４００ｍｇ静脉滴注抗感染， ２０１１，４（５Ｃ）：４． 蒙脱石散改善腹泻症状，培菲康（双歧杆菌三联活菌）胶囊调 ２李作东，罗玉萍．泮托拉唑钠与酚磺乙胺混合后变色的原因分析 节肠道菌群。药师建议：培菲康为活菌制剂，可通过直接补充 ［Ｊ］．中国药房，２０１１，２２（１７）：１６２５． 正常生理性细菌，调节肠道菌群，治疗肠道菌群失调引起的腹 ３李红霞．长期服用甘草片致低血钾１例［Ｊ］．河北医药，２０１２，３４ 泻和腹胀；而蒙脱石散为固体吸附剂，通过其层纹状结构及非 （２３）：３５３９． 均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素产 ４张莉，王萍，卢协勤，等．临床药师参与临床治疗的体会［Ｊ］．医学导 生固定、抑制作用；两者同时服用，蒙脱石散可将活菌制剂中的 报，２０１０，２９（６）：８１８． （收稿日期：２（】１４一Ｏ７一ｌ９） ・药讯快递・ ｍＴＯＲＣ２信号通路或可用于治疗２型糖尿病和肥胖 近日，来自洛克斐勒大学的研究人员通过研究鉴别出了一种信号通路，其可以刺激棕色脂肪细胞摄入葡萄糖，或可用于治疗 ２型糖尿病和肥胖。该研究发表在国际杂志Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｌｌ Ｂｉｏｌｏｇｙ上。（源自：药品资讯网）
