单位消防安全评估登记表

所属消防监督机构：

单位名称 （加盖公章） 地 址 占地面积 法定代表人/ 消防安全责任人 层 数 地上 地下 联系电话 员工 总数 消防安全管理人 营业执照 号 码 建筑面积 联系电话 建筑高度 组织机构 代码证号 单体建筑名称 消防验收、备案、 合格证号 场所入驻使用建筑情况 使用建筑 面积 地上 地下 使用层数 消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □ 自动喷水灭火系统 □ 气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 □防烟排烟系统 □ 消防电梯 灭火器 □其他： 资质等级 联 系 人 证书号码 联系电话 维修保养 企 业 单位名称 合同期限 注：（1）场所入住使用建筑情况是指单位使用建筑的一部分时需要填写； （2）使用建筑面积是指单位的入驻使用情况。

请选择与本单位相适合的内容填写 1、建筑面积____________平方米的□商场□市场□会堂□展览馆的公共聚集场所 建筑面积____________平方米，综合经营□购物□餐饮□休闲□娱乐□客房□会议□展览，以及其它_____________等项目的公共聚集场所。 2、建筑面积_____________平方米的歌舞娱乐放映游艺场所； 地下建筑面积____________平方米歌舞娱乐放映游艺项目的公共建筑使用单位； 地下建筑面积____________平方米的商场、市场。 3、床位数______________个的□宾馆□饭店□医院□养老院□福利院； 床位数______________个的寄宿制学校； 床位数______________个的体育场； 座位数______________个的体育馆。 4、单个厂房或者车间建筑面积__________平方米且同一工时用工人数___________人的从事□纺织□鞋帽□玩具□食品□药品□电子□家具等产品生产、加工的劳动密集型企业。 5、建筑高度_____________米的□办公楼□电力调度楼□电信楼□广播电视楼□财贸金融楼等的使用单位。 备 注