压疮风险因素评估表

感知功能 1分 完全受限 2分 非常受限 3分 轻微受限 4分 无受限 对压力有关的不接收到疼痛刺激时，个案无当受到疼痛刺激时，只能适做有意义反应法做出呻吟、退缩或抓握的以呻吟或躁动不安表示 的能力 反应（也可能是由于使用镇全身有1/2以上的体表无静剂药物或意识改变） 法感觉到不适或疼痛刺激 绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 1分 潮湿情况 持续潮湿 潮湿 2分 对言语指令有反应，但总对言语指令有反应，对是无法再感受到不适时表不适与疼痛刺激的知达其不适或须由他人协助觉能力正常。 翻身 一至两个肢体无法感觉到不适或疼痛刺激 3分 有时潮湿 4分 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状皮肤时常是潮湿的，每班大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，按环境中的程度 态，每次移动个案时，个案至少更换床单一次 常规更换床单即可 的皮肤都是潮湿的 活动能力 1分 卧床 2分 可以坐椅子 偶尔行走 3分 4分 时常行走 身体活动的程度 活动范围在床上 无行走能力或行走能力严大多时间是在床上或椅每天至少走出病室两重受限，无法承受自己的上，但白天可在协助下或次醒着时至少每两小体重，或须协助才能坐进不需要协助自行走动 时会在病房内走动 椅子或轮椅 2分 非常受限 轻微受限 3分 无受限 4分 体位变换能力 1分 完全无法移动 改变或控制体位无法凭自己的能力对身体或偶尔能轻微的调整身体或时常能凭自己的能力小幅能凭自己的能力时常的能力 肢体位置做调整，及时是轻肢体位置无法凭自己的能度的自由调整身体或肢体改变体位及做大幅度微的调整 力做经常或大幅度的调整 位置 地体位调整 营养进食状况 1分 非常差 可能不足 很少吃完送完的正餐，一般只能吃其1 /2偶尔食用液体营养补充品，蛋白质（肉或豆、奶制品）摄入仅仅是每日三餐中的 所摄取的液态食物或管饲未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡 2分 潜在的问题 不能有效移动或只需些协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 2分 足够 一般能吃完每餐的1 /2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养 3分 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐。在两餐间偶尔还吃点心，不需要营养补充品。通常食用每日四餐或以上蛋白质 4分 通常的进食形态 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1 /3，每天吃两餐而且缺少蛋白质（肉、蛋、奶制品等） 水分摄取差，未补充每日规定量以外的液体 无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食淸流质饮食 摩擦力和剪切力 1分 有问题 需中度到极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助。痉挛或躁动不安，使个案体表几乎持续受到摩擦 3分 无明显的问题 能凭自己的能力在床上或 椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势 摩擦力和剪切力

压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）

项目 感知功能 内容 完全受限，不能感知疼痛刺激或完全无法表达 非常受限，只能通过呻吟表达不舒服或身体1/2以上丧失感觉 轻度受限，可口头表达但沟通受限，1,2个肢体感觉丧失 正常 潮湿情况 大/小便失禁，每次翻身床单都是湿的 皮肤经常潮湿，床单至少需要每班更换 皮肤有事会潮湿，床单需每班更换 正常 活动能力 完全卧床 可坐轮椅 偶尔可下床活动 正常 体位变换能力 完全受限 偶尔可有身体或四肢的轻微活动 经常或有身体或四肢的轻微活动 可自主活动、翻身 营养进食状况 很差：禁食、单纯输液超过5天，进食量小于常规的1/3 较差：进食量为常规的1/2，可能存在鼻饲或TPN不足的问题 尚可：进食量超过常规的1/2，通过鼻饲或TPN得到基本营养 良好 摩擦力和剪切存在问题，经常在床上下滑，翻身完全需要别人帮助 力 有潜在问题，可能会下滑，翻身需要别人帮助 无问题 内容 标准 感知 完 全 受 限 1 非 常 受 限 2 轻微 受 限 3 未受损害 4 潮湿 持久 潮湿 1 非常 潮湿 2 偶尔 潮湿 3 很少 潮湿 4 活动能力 卧床不起 1 局限 轮椅 2 偶尔步行 3 经常步行 4 移动能力 完全受限 1 严重受限 2 营养摄入 摩擦力和剪切总分 力 摄存有不 入在 潜存良在 在 好 危险 4 1 2 3 分值 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估日期及得分 轻不严可摄度受重能 入受限 不不适限 足 足 当 3 4 1 2 3 分数 分值 评估