老年人能力评估标准

*****老年人日间照料中心

前????言

本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）、《??成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。 1范围

本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 2.1老年人

六十周岁以上的公民。 2.2能力

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.3日常生活活动

个体为生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 2.4精神状态

个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。 2.5感知觉与沟通

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。 2.6社会参与

个体与周围人群和环境的联系与交流状况。 3评估对象

需要接受养老服务的老年人。 4评估指标

4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。 4.2二级指标共26个，参见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。

Barthel指数分级（BarthelIndex，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

老年人能力评估指标 一级指标 日常生活活动 二级指标 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 年龄 认知功能、攻击行为、抑郁症状 意识水平、视力、听力、沟通交流 生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力 60-69周岁、70-79周岁、80-周岁，90周岁以上 5评估实施 5.1评估环境

评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。 5.2评估时间

在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。 5.3评估提供方

由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。

员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 5.4评估方法

进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。 ，经两名评估员进行确认并签名。 6评估结果

6.1各一级指标的分级 日常生活活动分级标准 分级 0 1 2 3 分级名称 能力完好 轻度受损 中度受损 重度受损 分级标准 Barthel指数总分为100分 Barthel指数总分为65-95分 Barthel指数总分为45-60分 Barthel指数总分为≤40分 精神状态分级标准

分级 0 1 2 3 分级名称 能力完好 轻度受损 中度受损 重度受损 分级标准 精神状态总分为0分 精神状态总分为1分 精神状态总分为2-3分 精神状态总分为4-6分 感知觉与沟通分级标准 分级 0 1 2 分级名称 能力完好 轻度受损 中度受损 分级标准 意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2； 或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3 重度受损 意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷 社会参与分级标准 分级 0 1 2 3 分级名称 能力完好 轻度受损 中度受损 重度受损 分级标准 社会参与总分为0-2分 社会参与总分为3-7分 社会参与总分为8-13分 社会参与总分为14-20分 0级、1级、2级、3级4个等级，分级标准参见表6。 年龄划分标准 分级 0 1 2 3 分级标准 年龄分为0分 年龄分为5分 年龄分为8分 年龄分为10分 6.2老年人能力等级 老年人能力等级标准 能力等级 0 等级名称 能力完好 等级标准 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1，年龄分级为0或1。 1 轻度失能 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为1或2。 2 中度失能 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为1或2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为2或3。 3 重度失能 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为2或3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为3。 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。 有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①有认知障碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。

（规范性附录） 老年人能力评估 基本信息

老人姓名________ 评估原因 信息提供者 老人性别 身份证号 本人电话 民族 文化程度 1男2女□ 评估编号______ 评估基准日期：□□□□年□□月□□日 1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他_______□ 与老人的关系 出生日期 □□□□年□□月□□日 社保卡号 联系人姓名 联系人电话 1汉族2少数民族_____□ 宗教信仰 0无1有_____□ 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人职业 员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用 支付方式 居住状况 经济来源 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□ 1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□ 1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□ 痴呆 0无1轻度2中度3重度□ 疾病精神0无1精神症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4情感性障碍5癫痫所诊断 疾病 致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□ 其他 近30跌倒 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□ 走失 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□ 天内噎食 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□ 意外自杀 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□ 事件 其他 日常生活活动

□分 10分，可进食（在合理的时间内进食准备好的食物） 5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 5分，准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 A.2.3修饰： □分 5分，可自己完成 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 0分，需他人帮助 □分 10分，可完成 5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 □分 10分，可控制大便 ： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 A.2.2洗澡 □分 A.2.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 A.2.5 大便控制 5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分，完全失控 □分 10分，可控制小便 A.2.6 5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 小便控制 0分，完全失控，或留置导尿管 A.2.7如厕： □分 10分，可完成 包括去厕所、5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 解开衣裤、擦净、整理衣裤、0分，需极大帮助或完全依赖他人 冲水 □分 A.2.8 床椅转移 15分，可完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分，完全依赖他人 □分 15分，可在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问A.2.9 平地行走 题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分，完全依赖他人 □分 上下楼梯 10分，可上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 □分 分级：□级 日常生活活动 0能力完好：总分100分 总分 1轻度受损：总分61-99分 2中度受损：总分41-60分 3重度受损：总分≤40分 精神状态

测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” A.3.1 认知功能 评分 □分 答：_______、________、________（不必按顺序） 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 □分 A.3.2 攻击行为 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 □分 A.3.3 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 抑郁症状 2分，有自杀念头或自杀行为 □分 精神状态总0能力完好：总分为0分 分 1轻度受损：总分为1分 分级：□级 0分，无 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 感知觉与沟通

□分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有A.4.1 短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡意识水平 眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 □分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 A.4.3听力： __分 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 估 □分 A.4.4 1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮沟通交流: 助 包括非语言2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 沟通 3分，不能表达需要或理解他人的话 分级：□级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 社会参与

□分 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 A.5.1 生活能力 1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 □分 A.5.2 工作能力 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 A.5.3 时间/空间定□分 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 向 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 □分 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 A.5.4 人物定向 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 □分 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，A.5.5 社会交往能力 不能理解隐喻语 2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 □分 分级：□级 0能力完好：总分0-2分 1轻度受损：总分3-7分 2中度受损：总分8-13分 3重度受损：总分14-20分 社会参与总分 年龄

年龄 60-69周岁 70-79周岁 80-周岁 得分 0分 5分 8分 90周岁以上 10分 老年人能力评估报告

一级指标分级 日常生活活动：□ 感知觉与沟通：□ 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1，年龄分级为0或1。 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2，年龄分级为0或1或2； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1，年龄分级为0或1或2。 2中度失能： 老年人能力 等级标准 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3，年龄分级为0或1或2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2，年龄分级为0或1或2。 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为0或1或2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3，年龄分级为0或1或2； 或年龄分级为3。 特殊情况说1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 精神状态：□ 社会参与：□ 明 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能□ 0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□ 等级 老年人能力 评估员签名______、_______日期_____年___月___日 信息提供者签名________日期_____年___月___日

（资料性附录）

老年人能力等级结果判定卡

能力等级 日常生活活动 0 0 1 能力完2 好 3 0 1 1 轻度失2 能 3 0 2 1 中度失2* 能 3 3 重度失0 1 精神认知 0 感知觉与沟通 3 社会适应 0 年龄 3 1 2 0 1 2 3 1 2 0 1 2 3 能 2* 3 若日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，则判定为重度失能。

（资料性附录）

简易智能状态速检表（Mini-MentalStateEvaluation,MMSE）

直接询问老人或让老人做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“√”。

请回答下列问题： C.1.1今年的年份？________ C.1.2现在是什么季节？_______ C.1.3今天是几号？_______ C.1.4今天是星期几？_______ C.1.5现在是几月份？_______ C.1.6现在我们在哪个省、市？__________ C.1.7您住在什么区(县)？___________________ C.1.8您住在什么街道？_____________________ C.1.9我们现在是几楼？____________ 这儿是什么地方？____________________ 对 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 错或未做 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。

项目 C.2.1皮球 C.2.2国旗 C.2.3树木 对 1 1 1 错或未做 0 0 0 现请您从100减去7，然后从所得的数再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（注：该测验同时检查注意力，测评时不要向被试重复上

一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计1。）

项目 C.3.1100-7（93） C.3.2-7（86） C.3.3-7（79） C.3.4-7（72） C.3.5-7（65） 对 1 1 1 1 1 错或未做 0 0 0 0 0 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？

项目 C.4.1皮球 C.4.2国旗 C.4.3树木 （主试：拿出手表、铅笔），请问这是什么？

项目 C.5.1手表 C.5.2铅笔 对 1 1 错或未做 0 0 对 1 1 1 错或未做 0 0 0 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”

项目 被试重复的话___________________________________ 对 1 错或未做 0 （主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。

请闭上您的眼睛

项目 闭眼睛 对 1 错或未做 0 （主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。（注：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）

项目 C.8.1用右手拿纸 C.8.2把纸对折 C.8.3放在大腿上 对 1 1 1 错或未做 0 0 0 请您说一句完整的，有意义的句子。（注：句子必须有主语、动词）

项目 被试说的句子___________________________________ 对 1 错或未做 0 （主试：把卡片交给被试）。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来.（注：画出的图形应是两个五边形的图案，交叉处形成个四边形）

请在下面照样画图

对 1 错或未做 0