健康检查安排表

班级： 填报日期： 填报人： 主要症状 姓名 性别 年龄 发咳皮腹黄结膜充其热 嗽 疹 泻 疸 血 它 就诊情况 就诊 时间 就诊 单位 初步 诊断 缺勤 情况 是否 新发 联系方式

填 表 说 明

一、 按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。 二、 每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。 三、 年龄：按实际年龄填写。

四、 主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体

现的症状如实填写在“其他”栏中。

五、 就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。 六、 初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。

七、 缺勤情况：根据实际缺勤天数填写，最小单位为1天。 八、 填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。