表1-5严重精神障碍患者出院信息单

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患者姓名 身份证号 联系人姓名 户籍地 现住址 初次发病时间 入院日期 既往治疗情况 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 联系电话 民族 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 年 月 日 年 月 日 出院日期 年 月 日 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院） 门诊： 住院： 药物1： 确诊日期 年 月 日 病案号 出院诊断 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 住院用药 药物2： 药物3： 住院疗效 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 下一步治疗方案及康复建议： 药物1： 药物治疗 药物2： 药物3： 康复措施 其他注意事项 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 用法：早 mg；中 mg；晚 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医师（签字）： 联系电话：

医院名称： 签字日期： 年 月 日

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