重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 年 月 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □ □ □ □ □ □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 服药依从性 □ 1无 2有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ □ □ 药物不良反应 1无 2有 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： □ 用药情况 康复措施 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ □ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名