严重精神精神障碍患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 本次随访形式 若失访，原因 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其它 □ 死亡日期 年 月 日 1躯体疾病 如死亡，日期和原因 ①传染病和寄生虫 ②肿瘤 ③心脏病④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其它疾病⑧不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 0（0级) 1（1级) 2（2级) 3（3级) 4（4级) 5（5级) □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □ 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 末次出院时间： 年 月 日 1无 2有 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □ 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 随访期间关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 随访期间住院情况 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 此次随访分类 下次随访日期
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 年 月 日 随访医生签名
