新乡医学院第三附属医院
住院病人意外事件危险因素评估表
（事件类别：跌倒□ 坠床□ 自伤□ 其它 ）
一、病人信息
病区________ 床 号________ 姓名________ 性别________ 年龄________ 住院号________ 诊断__________________________ 二、评估表 项目 年龄 意识 感觉 精神 行动 药物 其它 病 情 ＞75岁或＜10岁 认知异常 视觉异常 躁动、燥狂 重度抑郁、焦虑 需要协助（人或物） 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等 ） 实际分值 记 分 1 1 1 4 4 1 1 得 分 三、预防措施落实： 预防措施 使用手腕带 使用床栏给予保护 使用保护性约束 使用相应的警示标牌 开具陪护证，由家属陪护 告知病人及家属有关注意事项 落实相关护理记录 其他： 落实情况（打√表示） 首次评估日期______年____月____日 时间________ 评估护士签名____________ 护士长评估日期____年____月____日 时间________ 签 名____________ 四、随访情况 随访日期 转归日期 患者目前 评估分值 撤销 预防措施落实 情况 转科 出院 建 议 继续随访 撤 销 死亡 护士长签名 备注：1、根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。
2、总分≥4分提示为高危人群。应立即启动防跌倒、坠床及其它意外事故预案，在患者床头挂“小心跌倒”等标记及其它防范措施。由护士长每周再次评估。必要时在护理记录中记录评分情况和有无意外发生，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。跌倒、坠床危险度评分表保管于病历中。如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报至护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生原因并提出防范措施，以防再发生。
