附件1：
“十二五”国家级实验教学示范中心
申请书
学校名称： 学校主管部门： 中心名称： 中心负责人： · 学校管理部门电话： 申报日期：
中华人民共和国教育部高教司制
填写说明
1. 申请书中各项内容用“小四”号仿宋体填写。 2. 表格空间不足的，可以扩展。
1.中心概况
实验中心名称 隶属部门／管理部门 省级实验教学示范中心（建设单位）/重点实验室批准立项时间 姓名 专业技术 职务 中心主要职责 主任 教学科研主要经历 教学科研主要成果 正高级 副高级 中级 其它 ／ 所属专业类 年龄 性别 学位 联系电话 总人数 平均 年龄 博士 硕士 学士 其它 实验中心教师基本情况 人数 占总人数比例 中心成员简表 专业技术职务 序号 1 2 3 4 5 6 7 … 姓 名 年龄 学位 承担教学/管理任务 备注 近三年来实验中心人员教学研究主要成果 近三年来实验中心人员科学研究主要成果 实验课程数 教学简况 出版实验教材数量（种） 教材建设 主编 参编 面向专业数 实验学生人数/年 实验人时数/年 自编实验讲义数量（种） 实验教材获奖数量（种） 主要教学方法和教学成果 环境条件 实验用房使用面积（M2） 设备台（套）数 设备总值（万元） 设备完好率 仪器设备配置情况（主要设备的配置及更新情况，利用率。可列表） 实验中心环境与安全（实验室用房，智能化、人性化环境建设情况，安全、环保等） 运行与维护（实验室管理，运行模式，维护维修经费等） 2.实施方案
2-1目标规划 2-2建设内容 2-3措施 2-4实施步骤 2-5预期成效（需要具体指标） 3.经费支持
3-1经费来源及保障 3-2经费使用规划 4.各部门意见
学 校 意 见 负责人签字 （公章） 省级教育行政部门或 院校教育主管部门意见 年 月 日 负责人签字 （公章） 年 月 日
