脑卒中并发吞咽困难的护理
脑卒中是神经内科常见疾病之一，具有发病率、致残率和致死率高等特点，给患者和家庭带来沉重的负担。吞咽困难是脑卒中后常见并发症之一，患者极易发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱、窒息等，从而影响康复和预后，所以提高脑卒中后吞咽困难患者的护理水平，总结护理经验，便于提高护理质量。 吞咽能力分级标准 ： 重度： 完全不能经口摄食； 中度： 一部分食物能经口摄食， 但不能完全维持营养， 需静脉辅助营养； 轻度： 轻度吞咽困难， 完全能经口摄食； 正常： 具有正常摄食吞咽能力。
1、康复护理训练方法 ﹙1﹚轻度： 能咀嚼， 但不能用舌向口腔深处送进食物， 可用汤匙将少量食物送至舌根处， 让病人吞咽，偏瘫患者食物堆积于瘫侧颊部内侧或由瘫侧口角流出， 故应向健侧送入 1／4勺食物， 待患者完全咽下， 张口确认无误后再送入食物。量由 1／4 勺渐增至 1勺， 并保持环境安静， 不作任何处置， 不说话， 避免因分散注意力而引起呛咳， 拒绝继续进食。﹙2﹚中度： 进食前应放松心情， 进食时让患者坐直或靠背架或头稍前倾 45°左右， 使食物由健侧咽部进入食管或可将头部轻转向瘫侧 90°， 使健侧咽部扩大便于食物进入 ， 先喂 1 勺温开水润滑口腔、 食管， 同时试验病人吞咽功能， 如咽顺利， 可先喂1／4 勺稠粥至健侧舌后方， 指导病人用舌搅拌食物， 抬起舌头， 舌顶上腭， 教病人先有吞咽意识， 后做吞咽动作， 病人完全咽下食物后停 10秒 ， 检查口腔，已排空食物， 再喂 1／2勺稠粥， 同法增至 1勺稠粥，如病人发生呛咳时宜暂停进餐， 呼吸完全平稳时， 再喂下一口食物。若50秒 后仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难病人， 咽部吞咽反射减退， 吞咽时逆流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等， 防止吸入性肺炎发生。﹙3﹚重度： 不能顺利进任何饮食。
吞咽功能训练(1)吞咽方法训练：①声门上吞咽法：先吸气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺内气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣；②Mendesohn法：延长环状软骨咽喉张开的时间，当喉向上、向前移动至最高点时，环状软骨咽喉张开最大。故吞咽后将喉结在最高点停留一些时间，使食物便于进入食管。
(2)吞咽肌群训练：①舌肌的运动训练； ：轻中度吞咽功能障碍者，嘱患者舌头向前伸出，左右运动摆向口角，舌尖舔上、下唇及上颚；重度吞咽功能障碍者，护士用湿纱布裹住舌头引导向各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，有力量时用压舌板给抗阻。以加强肌肉力量，扩大可动性，每天饭前3次，每次5—10min。②咀嚼肌群训练：用拇指指腹在面颊部用湿纱布抓住舌头引导它向各个方向运动， 上抬、 卷曲、 顶上腭， 有力量时可用压舌板给抗阻， 以强化肌肉力量， 扩大可动性； ③软腭的训练：张口后压舌板压舌头， 用冰棉签在软腭上做快速摩擦， 刺激软腭、 咽部引起吞咽， 嘱病人发 “啊、 喔” 声音， 软腭就会自动抬高， 有利于吞咽；每天3次，饭前30分钟进行。 ④喉肌的训练： 肢体活动无障碍者，有利于咽缩肌开放； 用手指握喉结上做上下活动， 点头空吞咽动作， 通过吞咽肌群的感觉， 诱发吞咽反射， 发 “啊” 音，肢体活动有障碍者，护士帮助活动，上午 及下午各做20次。
进食训练： 体位： 取坐位或 45°半卧位， 颈部前屈， 防止误咽， 易诱发吞咽反射， 进食量从少到多， 从 3一5ml 开始， 逐渐增加， 一口食物多次吞咽， 除去咽部残留物。
2、饮食护理 ①进食时间：进食时间应选择患者清醒、不疲劳时进行。②食物选择：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物。吞咽饮食训练使用食物有 4个阶段。首先， 确认吞咽能力， 从果冻、 冻状酸奶、 蛋羹等半固形食物开始， 逐渐增加固体食物。 根据我国饮食习惯制定饮食训练表 ，但原则上是经口摄取与输液或鼻饲并用， 以满
足患者机体的营养所需。
分段 食物内容 A B C D E 鼻饲饮食 果冻适量， 豆腐脑 100克或酸奶 100克， 或蛋羹/鸡蛋 1个 ①烂米糊 100克、 蛋羹﹙鸡蛋 1一1.5个﹚、 猪肉松 30克、 菜汤少许； ②玉米面糊或藕粉 100克、 蛋羹﹙鸡蛋 1一1.5﹚、 猪肉松30克、 菜汤少许 在 C阶段基础上加蛋羹﹙鸡蛋一1.5﹚ 、 烂菜叶少许 普通饮食 评价标准 日本洼田氏饮水试验：在常温下饮温水30ml， 在无呛咳的情况下， 一口吞下去， 连续 2次， 记录最短1次时间。分级：1级＜5秒， 2级6一10秒， 3级11一15秒， 4级＞16秒； 根据吞咽功能恢复状况及饮水试验等对饮食训练疗效进行评价: ①显效： 吞咽障碍症状基本消失， 饮水试验提高1级， 营养状况良好， 无并发症；② 有效： 吞咽障碍症状明显改善， 饮水试验提高 2 级， 营养状况好； ③ 无效： 吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在 3级以上。
3、口腔护理 脑梗死后吞咽困难患者饭后易残留食物，要及时清除；由于患者存在吞咽困难，口腔内分泌物常难以自己排除，要及时护理，防止误吸；每天行口腔护理 2 次，预防病原菌在口腔内繁殖。
4、鼻饲护理 重度吞咽困难病人给予鼻饲, 食物以富含热量、 蛋白质、 维生素的流食或半流食为主, 宜清淡、 易消化, 现配现用, 少量多餐, 每次 2 0 0m L 左右, 每日 4 次 ~6 次, 每次间隔时间不少于 2h , 温度 3 8 ℃~4 0 ℃ , 可在上肢前臂内侧滴少许鼻饲液试温, 感觉不烫即可。过高或过低温度都容易引起胃肠适、 腹痛、 腹泻等, 有时还会诱发高血压或加重病情。鼻饲前对病人进行精神安慰与鼓励, 消除病人的紧张、 恐惧情绪, 使病 人积极主动配合操作。鼻饲前回抽有胃液流出方可进行鼻饲。抬高床头 3 0 ° ~3 5 ° , 病情允许时可取半坐位, 头偏向健侧, 防止进食时误吸及进食后呛咳、 反流、 呕吐等情况的发生。喂食速度不应过快, 每餐 1 5m i n ~2 0m i n , 鼻饲结束前用 1 0m L~2 0m L 凉开水冲洗胃管, 以保持鼻饲管的清洁, 防止胃管堵塞。鼻饲后尽量保持半卧位 3 0m i n 后再恢复平卧位。鼻饲结束后及时用生理盐水棉球或纱布擦拭牙齿表面、两侧颊部, 以防止口腔感染的发生。鼻饲要保证无菌操作, 餐具要保持清洁, 每次用后洗净煮沸消毒, 纱布及注射器应每日更换1 次。长期留置胃管的病人需要及时更换胃管﹙橡胶胃管一周更换一次，硅胶胃管一月更换一次﹚。
5、心理护理 脑卒中后出现吞咽困难并发症，患者常表现焦虑、急躁和悲观等。 责任护士要积极与患者交流、 沟通， 建立良好的护患关系，取得患者的信任。首先，告诫患者和家属，不良情绪可影响疾病的预后。其次，针对患者的不同心理状态，给予相应的指导和干预，消除其顾虑，稳定其情绪，树立治疗的信心，使病人积极配合摄食及吞咽功能的每一个环节, 不仅可使吞咽困难症状得到改善, 而且 针对患者的病情，积极预防肺部感染、泌尿系感染、压疮、窒息、 营养不良等并发症的发生。 如向患者讲解吞咽功能的基本原理、脑梗死后吞咽困难的机制、临床治疗的效果等，使患者对疾病有基本的认识，看到治疗的希望。最后，为患者营造一个温馨、舒适的住院环境，有助于患者消除不良情绪。
