静脉吗啡滴定治疗13例中重度癌痛患者临床观察

静脉吗啡滴定治疗13例中重度癌痛患者临床观察

作者：廖亚勇 陈耀成 陈素红 管静 来源：《中国现代医生》2012年第27期

[摘要] 目的 观察静脉吗啡滴定治疗中重度癌痛的疗效及不良反应。 方法 选取13例中重度癌痛住院患者进行静脉吗啡滴定，每15分钟通过疼痛数字分级法（NRS）评价患者疼痛变化程度，记录和处理其不良反应，调整静脉用药剂量，24 h后统计静脉吗啡累计剂量，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛。 结果 在所有静脉吗啡滴定患者中，在0～3 h内疼痛NRS评分皆下降，3～6 h内NRS评分至少下降3分，24 h镇痛有效率为100%；在毒副作用的观察方面，24 h内发生急性呼吸抑制1例，1～2度急性呕吐5例，3度呕吐1例，头晕8例，经及时治疗后症状好转。 结论 对于中重度癌痛患者，相比于口服速效类阿片类药物或奥施康定等滴定镇痛，静脉吗啡滴定具有起效快、镇痛效果肯定等特点，对于住院的中重度癌痛患者，应用静脉吗啡滴定安全，毒副作用可控，值得进一步推广应用。

[关键词] 硫酸吗啡针；静脉滴定；癌痛

[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）27—0082—03 Clinical observation of intravenous morphine titration treatment in 13 patients with moderate/severe cancer pain

LIAO Yayong CHEN Yaocheng CHEN Suhong GUAN Jing

Department of Oncology，the Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University，Jiangmen 529000，China

[Abstract] Objective To observe the effectiveness and adverse reaction of intravenous morphine titration treatment for moderate to severe pain with. Methods In this study，13 hospitalized patients with moderate or severe pain are treated with intravenous morphine titration，evaluating pain patients variations through Numerical Rating Scales（NRS） every 15 minutes，recording and processing the adverse reactions， and adjusting dose，calculating the cumulative dose of morphine Calculate 24 hours later，oral or transmucosal conversion to control pain. Results All patients’NRS scores are reduced in 0—3 hours，NRS score at least reduce three points in 3—6 hours， the pain relief rate was 100% in 24 hours；the commn toxicities were acute respiratory inhibition（1/13），1—2 degrees acute vomiting（5/13），3 degrees vomiting（1/13） and dizzy（8/13）. With timely treatment，all these symptoms are under controlled. Conclusion For the patients with moderate to severe pain，compared to the oral opioid to titration analgesia， intravenous morphine titration work

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faster，has satisfied results.For the hospitalized patients with moderate to severe pain，the application of intravenous morphine is safe，and the side effects are under controlled.So it is worth for further promotion and application.

[Key words] Sulfuric acid morphine injection；Intravenous morphine titration；Cancer pain 慢性中重度癌痛常发生于中晚期肿瘤患者，其生活质量受到严重影响。随着WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的制定和实施，许多慢性癌痛患者疼痛得到较好的控制。目前中重度癌痛的滴定镇痛治疗方式主要有口服速效类阿片类以及静脉吗啡注射，临床上应用以前者为主，后者应用较少。从2011年4月份开始，笔者所在医院在广东省癌症康复与姑息治疗委员会的指导下成功创建“无痛病房”，遵循《NCCN癌痛治疗指南（2010年）》和卫生部《癌痛治疗规范（2011年）》，使用静脉吗啡滴定治疗中重度癌痛患者13例，得到了较好的止痛效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

选择13例在我院止痛门诊治疗疼痛的中重度癌痛患者，其中女3例，男8例，年龄37～79岁，平均（59.5±5.8）岁。原发肿瘤部位：肺癌5例，原发性肝癌3例，乳腺癌3例，结直肠癌2例，全部发生远处转移，其中转移灶有骨、肝、肺、侧胸膜、胸壁、左侧颈部软组织。其中11例重度癌症患者接受过手术、放疗或化疗等治疗，2例患者确诊为晚期癌症后因各种原因未做任何抗肿瘤治疗只行止痛治疗维持生命。所有病例经服用非甾体类镇痛药或其他弱阿片类药物治疗失败，需口服第三阶梯药物治疗。 1.2 疼痛程度分级

采用疼痛强度评分法（NRS）。选用0～10数字，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。本组病例重度疼痛11例，中度疼痛2例，平均NRS=7.538。 1.3 排除标准及疼痛类型

入组患者均无缺氧性呼吸抑制、心功能障碍、脑功能障碍及重度肝肾功能不全，无药物滥用史；疼痛类型主要为骨痛、内脏痛、软组织痛及神经痛等。 1.4 治疗方法与疗程

患者均应用生理盐水5 mL+硫酸吗啡针静脉缓慢推注，对所有患者进行个体化用药，剂量滴定。初始剂量依据疼痛程度及服药史而定，起始剂量为（2～3） mg/次，患者疼痛分值高或一般情况较好的，起始剂量为3 mg/次，其他的则起始剂量为2 mg/次。每次给药15 min后评估和记录疗效和副作用，如疼痛评分未变或增加，15 min后剂量增加50%～100%；如疼痛评

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分降至4～6，15 min后重复相同剂量；如疼痛评分降至0～3，按需给予当前有效剂量，确定24 h内有效镇痛目前使用的吗啡累计总剂量，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛。吗啡滴定过程中全程进行心电监测、血氧饱和度监测，床边备急救车、纳诺酮等抢救设备，由医务人员执行。 1.5 疗效评定标准

完全缓解（CR）：无痛；部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻微缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰；无效（NR）：与治疗前相比无明显减轻；CR+PR为有效。

观察记录患者用药后不良反应的发生并判断其与使用硫酸吗啡针的相关性。 1.6 观察指标及统计学方法

通过统计治疗前、吗啡滴定后0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h（治疗后）患者疼痛NRS评分分值及变化，对比治疗前后患者NRS评分。所有研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，应用单样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 吗啡静脉滴定的结果

13例患者经过剂量调整后疼痛皆得到不同程度的下降。起始剂量为2～3 mg，根据疼痛评分分值变化情况，逐步增加单次滴定剂量，最大单次滴定剂量为8 mg，平均NRS分值由治疗前的（7.±0.97）下降至治疗后的（1.62±0.57），通过治疗前后疼痛分值变化的自身对照，P = 0.003，提示差异有统计学意义。见表1。 2.2 疼痛缓解情况

经过剂量调整绝大部分患者疼痛得以缓解，总缓解率92.3%（12/13），其中完全缓解4例，占30.8%，部分缓解8例，占61.5%，轻微缓解1例，占7.7%。见表2。 2.3 不良反应情况

24 h内发生急性呼吸抑制1例，占7.7%，经过静脉推注纳诺酮0.2 mg后恢复正常呼吸，无意识障碍病例的发生，1～2度急性呕吐5例，占38.5%，3度呕吐1例，占7.7%，头晕8例，占61.5%，经对症治疗后症状好转。 3 讨论

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据WHO统计，全世界癌症患者中，30%～50%伴有不同程度的疼痛，癌痛影响着患者的生活质量，随着WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的制定和实施，约50%左右的癌痛患者疼痛得到很好的控制。根据癌性主诉疼痛程度分级法或数字分级法，癌痛可分为0～3共四级，其中重度疼痛患者难忍受，睡眠严重受干扰，常伴有植物功能紊乱等表现，严重影响患者的生活质量。

针对中重度癌痛的滴定镇痛治疗方法[1]常见的有三种。①口服速效类硫酸吗啡[2]，一次给药后约10～20 min发挥镇痛作用，1～2 h作用最强，可维持4～6 h；②口服奥施康定[3，4]，其活性成份是羟考酮，口服后会出现两个释放相，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，通过其早期快速释放相进行镇痛，起效时间约为半小时至1 h，药物持续作用12 h；前两者在给药后60 min再评估疗效和副作用；③静脉滴注吗啡4～5 min，给药后约10 min发挥镇痛作用，1～2 h作用最强，可维持4～6 h。据相关文献报道，部分学者也应用美施康定片或芬太尼透皮贴剂进行滴定[5，6]。齐考诺肽等新药也正在进行癌痛治疗的相关临床研究[7]。

目前国内选择给药的方式主要为口服滴定，或者肌注阿片类或弱阿片类镇痛药物如曲马多等，甚至在部分医院，选择盐酸哌替啶镇痛，针对中重度癌痛镇痛欠规范，选择静脉吗啡滴定镇痛的方式极少，其主要原因可能与静脉吗啡相关的毒副作用有关，特别是吗啡相关的呼吸抑制，一旦发生，可能需要床边气管插管、辅助通气等抢救，造成了许多医院特别是基层医院静脉用药使用率低。我科通过对13例住院中重度癌痛患者进行静脉吗啡滴定，在床边常规准备抢救设备如气管插管、阿片类拮抗剂纳诺酮等情况下，全部病例皆顺利完成静脉吗啡滴定，有效缓解率100%，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛，从而达到稳态的阿片类药物浓度。

在所有静脉吗啡滴定患者中，在0～3 h内疼痛NRS评分皆下降，3～6 h内NRS评分至少下降3分，24 h镇痛有效率为100%；在毒副作用的观察方面，24 h内发生急性呼吸抑制1例，经过静脉推注纳诺酮0.2 mg后恢复正常呼吸，1～2度急性呕吐5例，3度呕吐1例，头晕8例，经对症治疗后皆好转。因此，相比口服阿片类药物滴定镇痛，静脉吗啡滴定取得更快、更有效的缓解，在短时间内明显缓解患者疼痛，相比较WHO镇痛指南的镇痛目标（3 d内将患者癌痛降至3分以下），静脉吗啡滴定在时间上具有明显的优越性。

从毒副作用方面观察，针对住院中重度癌痛患者，其常见的毒副作用是可控制的，当然，这需要有经验的专科的肿瘤科或疼痛科医师和护士密切观察。与Mercadante S[8]等观察的情况基本吻合。另一方面，口服速效阿片类药物通常由病房护士派发到患者手中，服用药物的准时性、剂量准确性方面往往得不到保障，特别是患者服用药物剂量不足或两次剂量重叠服用等可能造成药物过量、时间不及时，影响患者治疗质量，安全性[9]也得不到保障，而静脉吗啡滴定时，药物由护士床旁即时完成，剂量及时间准确，由医生同步监测下执行，从某种程度上来说安全性高。

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综上所述，对于中重度癌痛患者特别是重度癌痛患者，相比于口服速效类阿片类药物或奥施康定等滴定镇痛，静脉吗啡滴定具有起效快、镇痛效果肯定等特点，对于住院的中重度癌痛患者，静脉吗啡滴定同样是安全的，值得进一步推广应用。 [参考文献]

[1] 车薛华，梁伟民. NCCN成人癌性疼痛控制指南解读[J]. 中国医药指南，2010，8（13）：84—85.

[2] 娄卫宁，邸文学. 盐酸吗啡剂量滴定控制重度癌症疼痛38例临床观察[J]. 沈阳医药，2003，16（2）：146.

[3] 张颖一，韩廷. 羟考酮控释片用于滴定中度癌痛的疗效观察[J]. 医学研究杂志，2011，40（4）：52—.

[4] 王海燕，刘晓艳. 奥施康定剂量滴定治疗中重度癌痛的临床观察[J].医学研究杂志，2011，40（5）：128—130.

[5] 徐光辉. 美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛的临床观察[J]. 肿瘤基础与临床，2010，23（2）：1—166.

[6] 李倩，罗健. 阿片类药物治疗慢性中、重度癌痛研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：116—119.

[7] Staats PS，Yearwood T. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS：A randomized controlled trial[J]. JAMA，2004，291（1）：63—70. [8] Mercadante S，Villari P. Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion[J]. Cancer，2002，95（1）：203—208.

[9] Upadhyay S，Jain R. Oral morphine overdose in a cancer patient antagonized by prolonged naloxone infusion[J]. Am J Hosp Palliat Care，2008， 25（5）：401—405.