光明中医２０１４年３月第２９卷第３期 ＣＪＧＭＣＭ Ｍａｒｃｈ ２０１４．Ｖｏｌ ２９．３ ・６４５・ 绝经后骨质疏松症的中医证型研究现状 母苓 关键词：骨痹；绝经后骨质疏松症；中医证型；研究现状；综述 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３・８９１４．２０１４．０３．１１８ 文章编号：１００３—８９１４（２０１４）一０３—０６４５－０４ 绝经后骨质疏松症（Ｐｏｓｔｍｅｎ叩ａｕｓａｌ０ｓｔｅ０ｐ０ｒ０ｓｉｓ， 所养，骨骼松脆，甚至骨折；《灵枢・本神》日：“精伤则 即ＰＭＯＰ）是由多种原因引起绝经后女性以骨强度受 骨酸痿厥”。《素问・逆调论篇》指出：“肾不生，则髓不 损，单位体积骨量减少，而骨矿物质和基质比例不变的 能满”。夏冬胜等 通过对１０１例ＰＭＯＰ患者的中医 代谢性骨病，其病理特征主要为：卵巢功能衰退，体 证候进行科学的统计与分析，结果示：ＰＭＯＰ的发生 内雌激素水平下降，骨代谢偶联失衡导致骨量减少， 以虚为本，其中肾虚证候最为普遍，脾虚证候亦常见， 骨组织显微结构退化，骨密度降低而骨脆性增加，随 且以二者相兼者为多。邵敏等 对４２１名社区绝经后 之骨折的危险性增加…。临床主要表现为全身疼痛， 妇女进行腰椎双能Ｘ线扫描测定骨密度，结果示４２１ 尤其是腰背部疼痛，身材变矮，驼背畸形，甚至骨折和 名绝经后妇女中骨质疏松症的发病率为６０％。在中 呼吸系统的改变等。该病是中老年妇女的常见病、多 医证型的调查中发现，全组妇女肾虚的发病率最高， 发病，尤其多发于绝经２年以上，年龄７０岁以下的妇 达７３．３％，其次为心虚、肝虚和脾虚，发病率达 女，发病率高达２５％［２１。据报道，５０岁以下的女性骨 ５８．６％、５４．５％和３９．２％，气虚、阴虚、血瘀、阳虚的 量是同龄男性骨量的三分之二 ，４０岁以后女性骨质 发病率亦较高，分别为３６．４％、３２．３％、２０．２％、 开始以平均每年５％的速度发生溶解。绝经后５年骨 １８．８％，而肺虚、血虚的发病率相对较低，不足１０％。 丢失加快，６５岁以后丢失逐渐减慢。在美国４０％的妇 而在骨质疏松症患者中以上各证的发病率均升高，其 女在８０岁时将发生至少１次椎骨骨折 ，美国白人妇 中肾虚发病率达８４．７％，多合心虚、肝虚和脾虚，复合 女５０岁以前发生脊柱骨折的危险率为２５％，到７５岁 发病率分别达６２．７％、６１．０％和５０．１％。表明绝经 时则为５０％，最常见的严重骨折为髋骨骨折，有１６％ 后骨质疏松症患者中医证型以肾虚为主，同时兼有心 死于骨折后并发症。 虚、肝虚和脾虚。励杏娣等 对５１例低骨量者进行中 中医学无“绝经后骨质疏松症”这一病名，但据其 医辨证后发现，肾虚型最多，占４６．１％；其次为肾阴虚 临床表现及发病机理，该病归属于“骨痰”、“骨痹”、 型，占３４．６％；肾阴阳俱虚型占１３．５％；肾阳虚型占 “虚劳”等的范畴，“骨痰”、“骨痹”最早见于《内经》， ５．８％，而女性以肾虚和肾阴虚为多。主张分为肾虚 《素问・痰论》日：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减， 证、肾阴虚证、肾阳虚证和阴阳俱虚证。谢可永 对 发为骨痰”。张景岳在《景岳全书・痪证》云：“肾者，水 绝经后骨质疏松症只按肾阳虚、肾阴虚来分型论治。 脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨 以温补肾阳方（山药、补骨脂、黄芪、菟丝子、杜仲、附 痰”。辨证论治是中医学的精髓之一，而辨证分型是 子、桂枝、肉苁蓉）、滋阴益肾方（山药、补骨脂、黄芪、 辨证论治的基础和前提，关于绝经后骨质疏松症的辨 菟丝子、麦冬、枸杞子、五味子）临证化裁，治疗３Ｏ例， 证分型目前尚无统一的标准，本文查阅近年来绝经后 临床症状减轻者占８７．３％。谢可永等 对近年中医 骨质疏松症中医证型的有关文献，综述如下。 临床研究中有关ＰＭＯＰ辨证分型的文献报道进行分 １ ＰＭＯＰ的中医辨证分型 析，结果提示：患者在临床上出现的中医证候表现繁 １．１肾虚证 肾为先天之本，生命之根，中医理论 多。按中医八纲辨证、脏腑辨证等证型系统进行分类， 认为：“肾藏精，主骨生髓”。当肾气充盛之时，精髓饱 该病涉及临床常见的中医证型多达７种。其中包括脏 满，骨得以精髓的充分滋养而坚固有力，《中西汇通 腑虚证（肾虚、脾虚或脾胃虚、肝虚、心虚等）、阴阳气 医经精义・上卷・藏府之官》指出：“盖髓者，肾精所生， 血失调（阴虚、阳虚、气虚、血虚、血瘀等）以及外邪 精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”绝经后妇女肾 （寒湿）为患等。肾虚是在文献报道中出现几率最高 中精气虚衰，冲任不足，精枯髓少，充养乏源，骨失 的证型。罗国良等 对１０２例绝经后骨质疏松并发骨 折的老年妇女患者分为肾虚骨萎和肾虚血瘀论治，分 作者单位：成都中医药大学（成都６１００７５） 别以金匮肾气丸加味和自拟益肾逐瘀汤（黄芪、熟地 ・６４６・ 光明中医２０１４年３月第２９卷第３期 ＣＪＧＭＣＭ Ｍａｒｃｈ ２０１４．Ｖｏｌ ２９．３ 黄、山药、杜仲、田七、狗脊、全蝎、丹参、大黄）治疗，结 果骨折愈合良好，控制骨骼疼痛总有效率为１００％。 张有志等¨ 指出：有关骨质疏松症的中医辨证分型， 根据中医“肾主骨”理论，结合国内文献报道和个人研 究结果，认为肾虚是发生骨质疏松症的主要病因，肝、 化又需肾阳的温煦，二者间为“先天生后天，后天养先 天”的关系。脾主四肢，归百骸之母，为水谷之海、气 血化生之源，肾之精气赖以充养。《素问》有“阳明 者，五脏六腑之海，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关 也。”绝经后女性，肾精已虚，此为自然规律，无法抗 脾的亏虚多伴随肾虚。女性以肾阴虚多见，男性以肾 阳虚多见。谢雁鸣 等５２０例原发性骨质疏松症患 者根据临床流行病学调查和调查问卷的方法，采用描 述性统计、聚类分析和决策树等数据挖掘技术对横断 面调查数据进行分析，认为原发性骨质疏松症主要证 拒，若加之脾亦虚弱，气血化生乏源，水谷之精气不足， 肾精愈加匮乏，骨骼失养，而加速骨质疏松的发生。 《医宗必读・痿》云：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋， 故弛纵，宗筋弛纵则带脉不能收引，故足痿不用”。陈 维静 等按照骨质疏松症由轻到重的演变过程分为 候因素为阴虚、阳虚、气虚、气滞、湿浊和血瘀，常见证 候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、 脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证。肾虚证包括肾 阴虚证和肾阳虚证，肾阴虚以腰膝酸软、潮热盗汗、齿 松发脱、五心烦热，舌红少苔，脉细数为主要临床表现； 肾阳虚以面色咣白、夜尿频多、五更泄泻、畏寒肢冷，舌 淡苔白，脉沉细或弱为主要临床表现。 １．２肝肾阴虚证 肝藏血，肾藏精，精血可以互生；肝 属木，肾属水，水可以生木。肝肾之间的关系极为密 切，故中医学中有“肝肾同源”、“精血同源”、“乙癸同 源”之说。肝主筋，肾主骨，筋骨相连。肝虚时，阴血 不足，筋失所养，肢体屈伸不利，肾精亏损，髓枯筋 燥，则肝虚致骨萎，而出现痿弱无力，腰背酸痛，或 关节疼痛症状。《证治准绳・杂病・颈项强痛》云：“肝 虚无以养筋，故机关不利。”《临证指南医案・瘘》所言： “盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。”杨洪 斌、徐祖建等 对９１例绝经后女性骨质疏松症中医 证型分布规律研究发现，骨质疏松症患者中肝肾阴虚 型最多４４例占４８．３５％，肾阴虚型ｌ９例占２０．８８％， 肾阳虚型１２例占１３．１９％，脾肾阳虚型１Ｏ例占 １０．９９％，脾胃虚弱型６例占６．５９％。但通过单因数 方差分析，各型骨量减少程度无显著性差异。同时分 析绝经后女性骨质疏松症主要证候为腰膝酸软或疼痛 ７９例，占８６．８１％，初步认为对于原发性骨质疏松这 样一个涉及多脏腑的复杂病变，不应简单的以骨量降 低的多少进行临床分型。对于本病的治疗仍以“肾主 骨”理论为主，注重与肝、脾的密切联系，着眼于整体 进行辨证论治。卿多舜等 将原发性骨质疏松症分 为肝肾阴虚、肾阳衰微、肾精不足、气血不足、气滞血瘀 五型，并分别用左归饮、右归饮、青娥丸、补中益气汤及 十全大补汤、身痛逐瘀汤加减治疗。其证候特征表现 为颧红、胁痛、头晕目眩、耳鸣、口燥咽干，舌红苔少，脉 弦细或数。 １．３脾肾阳虚证肾藏精，为先天之本；脾主运化，为 后天之本。肾的精气有赖于脾的运化，反之，脾阳的运 以下四个证型：平人骨痿型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、 肾虚瘀滞型。以填精补脾、滋补肝肾、温补脾肾、活血 化瘀为法，分别予以强痿壮骨方、六味地黄丸合补髓 丹、金匮肾气丸或右归丸、桃红四物汤等随证加减，治 疗４６例绝经后骨质疏松症患者中，临床治愈３９例，治 愈率为８４．７８％。丛春雨¨副在多年的临床实践中，对 绝经后骨质疏松症从奇经八脉人手，进行辨证施治，也 收到了显著临床效果。他将绝经后骨质疏松症分为： 肾精亏耗，督脉失荣；肝肾阴虚，冲任失和；脾肾阳虚， 带脉弛缓；气滞血瘀，跷维失护四型。分别以：益精填 髓，温固奇经；滋补肝肾，调摄冲任；温补脾肾，升提束 带；活血化瘀，疏郁行滞；益维护跷通调气血为治则。 其证候特征表现为形寒肢冷、腰膝或少腹冷痛、五更泄 泻、下利清谷，舌淡苔白，脉细或弱。 １．４脾胃虚弱证 脾为后天之本，生化之源，主百 骸，化生气、血、精、液以荣养润泽骨骼。先天之精也 要赖于后天之脾胃水谷精微的不断充养。绝经妇女脾 胃功能衰惫，气化失司，血不化精，则骨骼因精虚不 能灌溉，血虚不能营养，气虚不能充运，无以生髓养 骨，进一步促进妇女骨质疏松症的发生。《素问・痿论 篇》有：“脾主一身之肌肉”。《灵枢・本神》指出：“脾 气虚则四肢不用”。谢燕萍等 将ＰＭＯＰ分为肝肾血 虚及脾肾虚弱型，分别运用左归丸治疗２１例肝肾血 虚型及右归丸治疗２９例脾肾虚弱型，总有效率达 ８４％。其证候特征表现为面色萎黄、少气懒言、食欲不 振、脘腹胀满、大便稀溏，舌淡苔白，脉软弱无力。 １．５血瘀证血的运行无不受气的影响，气行则血 行，气滞则血瘀。肝主疏泄以气为用，司人体气机之 畅达，直接关系到血的运行。绝经后妇女肝血不足，兼 情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，易致血瘀。清・唐容 川提出：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵 塞气之往来，故滞障而痛，所谓痛则不通也。”《灵枢・ 本藏》日：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利 关节者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲 强，关节清利矣。”张文柱等－¨ 运用张氏“补肾活血 光明中医２０１４年３月第２９卷第３期 ＣＪＧＭＣＭ Ｍａｒｃｈ ２０１４．Ｖｏｌ ２９．３ ・６４７・ 法”治疗绝经期后骨质疏松症，以“肾虚血瘀论”为理 论依据，进行辨证施治，收到了显著的临床效果，对 于改善骨痛、腰背痛症状等方面取得了较好的疗效。 许书亮等人¨ 运用中医辨证把骨质疏松分为肾虚肝 弱、脾虚血少、气滞血瘀型共三型，分别以温补肝肾，兼 养精益气及健脾补血、活血行滞的内外兼治方法，在临 床取得了一定疗效。薛延等¨ 将骨质疏松症分为肾 虚寒证、阴虚内热证、血虚水盛证、气虚血瘀证，认为基 本病机在于肾虚精亏，邪滞经络，故当补肾祛邪为治疗 大法。其证候特征表现为情志不畅、疼痛固定拒按、舌 暗有瘀点，脉涩或弦细。 １．６ 其他型 谢林等 采用系统聚类法对２０６例 ＰＭＯＰ患者进行临床症状调查。对患者的症状、体征 分布以百分数表示。结果提示２０６例患者中，诊为肾 虚髓亏血瘀占１００％，阳虚为１７．９６％，脾虚为 １５．５３％，血虚为１４．０８％，阴虚为１１．６５％。高成 芬 对服用西药（邦得株、钙尔奇Ｄ）疗效衰减的病 人，加服培补肝肾中药，在阳和汤原方（熟地黄１５ｇ， 鹿角胶２０ｇ，肉桂１０ｇ，炮姜１０ｇ，白芥子１０ｇ，麻黄１０ｇ， 甘草６ｇ）基础上辨证加减，肝肾亏损，痰瘀阻络，邪深 至背者加淫羊藿、骨碎补、穿山甲、黄芪，重用熟地黄、 鹿角胶；肝肾亏虚兼营卫失调、经脉失养者加葛根、白 芍、靳蛇，肉桂改桂枝；阴阳俱虚，寒凝血瘀，脉络闭阻 加制附片、细辛、当归、蜈蚣，日１剂，口服３０～６０剂， 治疗组总有效率７３．３３％，与对照组比较差异有统计 学意义（Ｐ＜０．０１）。齐振熙 将绝经后骨质疏松症 亦分为四型加以辨证治疗，即：肾阴亏损型、肾阳衰 微型、脾胃气虚型、气血两虚型。分别以滋阴补肾、温 补元阳、健脾补气、气血双补为法，予左归丸、右归丸、 补中益气汤、十全大补汤临证加减。张晓震 则把原 发性骨质疏松症的基本病机归纳为：肾虚精亏、后天失 养、劳逸失度、情志失调、外邪侵袭等多种原因导致肾 虚，精血亏虚，髓少骨枯骨痿。病位主要在脾、肾，与 肝、肺、胃等脏器有关，病理性质总属本虚。临床辨证 分型为：肝肾两虚、脾气亏虚、阳虚督寒、阴阳两虚，除 此之外还有气滞血瘀型、风邪偏盛型等，但临床并不多 见，并且临床上分型可不典型而是相互兼见，如气血两 虚、肝肾气血俱虚，等等。 ２ 小结 综上所述，骨质疏松症的发病，中医学认为与肾 的关系密切，认为“肾主骨”，。肾虚这一发病机制已得 到大多医家的公认。并与肝脾诸脏密切相关。《医精 经义》言：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所 含也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足 者则骨强。” 妇女到了绝经的年龄，天癸绝，肾精虚 少，骨髓化源不足，不能营养骨骼而致骨髓空虚，进 而导致绝经后妇女骨质疏松症发生。肝藏血，肾藏 精，肝肾同源。肾虚日久，必损及肝，最终肝肾阴虚。 肝主疏泄，调节全身气机，气行则血行，气滞则血瘀， 肝阴虚则其疏泄功能受损，气的运行受阻，从而会导致 血行的障碍，形成血瘀。脾为后天之本，生化之源， 主百骸，化生气、血、精、液以荣养润泽骨骼。先天之 精也要赖后天之脾胃水谷精微的不断充养。若脾胃功 能衰惫，则骨骼因精虚不能灌溉，血虚不能营养，气 虚不能充运，无以生髓养骨，最终脾肾俱虚。可见， 对于绝经后妇女骨质疏松症是一个全身性，涉及多个 脏腑的复杂病变，其病位在肾，与肝脾密切相关，病 性属虚。 参考文献 ［１］ 刘忠厚．等骨质疏松症［Ｍ］．北京：化学工业出版社，１９９２， ５４８－５６１． ［２］ 黄艳红．补肾中药片对围绝经期妇女骨质疏松代谢的影响［Ｊ］． 中国中西医结合杂志，１９９３，１３（９）：５２２． ［３］ Ｃ Ｃｈｒｉｓｔｉａｎｓｅｎ．Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｒｏｕｔｅｓ ｏｆ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅｅｆｆｅｅｔ ｏｆ ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ 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ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｈａｄ ｄｕａｌ ｒｏｌｅｓ ｉｎ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｗｈｉｃｈ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｎ ａｎｔｉ—ｔｕｍｏｒ ｉｍｍｕｎｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｂｏｔｈ ｔｈｅ ｐｒｉｍｉｔｉｖｅ ａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｏｎ ｉｍｍｕｎｅ ｃｅｌｌｓ，ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｒｇａｎｓ ａｎｄ ａｎｔｉ－ｃａｎｃｅｒ ｔｈｅｒａｐｙ，ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｉｔｓ ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ａｃｔｉｏｎ ｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ ｇｒａｆｔ ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ．Ｌａｓｔｌｙ，ａｎ ｏｖｅｒｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｆｕｔｕｒｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｒｏｖｉｄｅｄ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓａｎｔ；ｔｕｍｏｕｒ；Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ；ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ 恶性肿瘤是一大类严重威胁人类健康并危及人类 生命的疾病。近几年，人们发现中药有效成分之一的 中药多糖具有很好的免疫调节抗肿瘤作用，在一定剂 宿主免疫能力，破坏肿瘤细胞的免疫逃逸功能是肿瘤 生物治疗的重要策略 。 １肿瘤的免疫逃逸 量范围内能够增强机体免疫功能或使紊乱的机体免疫 状态恢复正常…。但是，恶性肿瘤患者大都存在免疫 力低下以及免疫功能紊乱的现象。对恶性肿瘤患者手 术前后免疫功能的研究发现，手术打击可使机体免疫 功能明显降低，且自然恢复需要较长的一段时间，而术 后初期主要是依靠机体自身的免疫力来杀灭残留的肿 瘤细胞以及抑制其生长、分化、浸润、转移 。肿瘤的 人体免疫系统具有免疫监视功能，能正确识别自 己和非己，对非己物质进行免疫应答。在肿瘤发生发 展过程中会出现一些新抗原，这些非己物质能被机体 免疫系统识别和杀伤。因此，人体可以通过天然和获 得性免疫反应抵抗肿瘤。然而，现实条件下肿瘤却极 少能自然消退，相反，肿瘤细胞在人体免疫功能的作用 下仍能发展、转移，说明肿瘤病人体内存在广泛的免疫 逃逸。肿瘤免疫逃逸是肿瘤细胞通过自身或微环境的 改变来逃避机体的免疫识别和攻击，即肿瘤的发生发 展不仅与机体的免疫功能，同时也与肿瘤细胞的免疫 抑制作用密切相关。 １．１肿瘤产生的细胞因子和免疫抑制迄今已知，可 形成和发展与宿主免疫监视功能的异常及肿瘤细胞自 身逃避免疫监视能力的提高有关，利用细胞因子提高 十基金项目：河南省科技攻关（Ｎｏ．１１２１０２３１０１４５，Ｎｏ．０６１１０４３２００）郑 州市创新科技团队（Ｎｏ．１２１ＰＣＸＴＤ５２０） 作者单位：河南中医学院基础医学院（郑州４５０００８） 为肿瘤细胞分泌的免疫抑制分子约有２０余种 ，其中
