糖化血红蛋白水平与急性脑梗死神经功能缺损程度及其预后的相关性

・５６４・　广东医学２０１３年２月第３４卷第４期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４　因：年龄大，胰岛细胞老化导致胰岛素分泌下降？ＣＲＰ　水平升高已经被公认是机体存在炎症的指标之一，是　否在危重患者中胰腺组织及胰腺周围存在“微炎症状　态”以致糖耐量改变而导致ＳＤＭ，还是因为炎症产生　相应细胞因子干扰机体物质代谢诱发ＳＤＭ？下一步研　究拟扩大标本量，同时予了解并用免疫抑制剂对该类　患者血糖研究及ＳＤＭ治疗方法、ＳＤＭ机制、干预措施　等方面探讨。　的水平，防止ＳＤＭ的发生。及时发现低血糖发生，指　导降糖用药时机。　参考文献　［１］臧长海，郝慧琴，何培根，等．诊治指南专辑［Ｊ］．中华风湿　病杂志，２００５，４（９）：１—６２．　［２］　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉａｂｅ－　ｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２０１０，３３（Ｓｕｐｐｌ　１）：￥６２一￥６９．　［３］　ＭＡＺＺＵＣＣＯＮＩ　Ｍ　Ｇ，ＦＡＺＩ　Ｐ，ＢＥＲＮＡＳＣＯＮＩ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ—ｄｏｓｅ　ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ（ＨＤ—ＤＸＭ）ｉｎ　ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ　ｕｎ—　ｔｒｅａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ：ａ　因此，对使用糖皮质激素治疗的重症结缔组织病　患者，应根据以上血糖变化的特点做好类固醇性糖尿　病的防治，具体措施如下：（１）监测血糖的变化，筛查　高危人群；及时发现糖耐量异常。（２）掌握血糖变化　特点，合理使用激素：加强辅助治疗（如丙种球蛋白、羟　氯喹等），减少激素冲击次数及用量；（３）尽早使用胰　岛素的治疗：①使用胰岛素的种类及模式，以超短效加　长效胰岛素的强化治疗为主；②了解血糖变化特点，做　到适时调整剂量；③加强餐后血糖控制，防止血糖过度　ＧＩＭＥＭＡ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００７，１０９（４）：１４０１—１４０７．　［４］　ＵＺＵ　Ｔ，ＨＡＲＡＤＡ　Ｔ，ＳＡＫＡＧＵＣＨＩ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｇｌｕｅｏｃｏａｉｃｏｉｄ—ｉｎ．　ｄｕｃｅｄ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｎ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ，２ＯＯ７，１０５（２）：ｃ５４一ｃ５７．　［５］　傅淑霞，张春霞，闫坊，等．。肾脏病患者糖皮质激素致高血糖　的特点及瑞格列奈的疗效［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２０１０，１２　（１８）：９２５—９２９．　［６］　ＳＨＡＮＢＨＯＧＵＥ　Ｖ　Ｖ，ＶＩＤＹＡＳＡＧＡＲ　Ｓ，ＭＡＤＫＥＮ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ—　ｄｉａｎ　Ｄｉａｂｅｔｉｃ　Ｒｉｓｋ　Ｓｃｏｒｅ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｕｔｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　波动；④减少夜间用药剂量，防止低血糖发生；⑤根据　ＧＣ剂量的增减，及时调整胰岛素的剂量；⑥尽可能减　少影响糖代谢的药物摄入。充分考虑老龄、肥胖等危　险因素。　总之，通过以上系统干预手段，对有高危因素的结　缔组织病患者采取积极的措施使其血糖维持于较理想　［Ｊ］．Ｊ　Ａｓｓｏｃ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ　Ｉｎｄｉａ，２０１０，５８：２０２．　［７］ＭＥＹＥＲ　Ｇ，ＨＡＣＫＥＭＡＮＮ　Ａ，ＲＥＵＳＣＨ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｃｔｕｒｎａｌ　ｈｙ—　ｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ　ｂｙ　ａ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｒｉｍａｒｙ　ａｄｒｅｎａｌ　ｉｎｓｕｆｉｃｉｆｅｎｃｙ（Ａｄｄｉｓｏｎ　ｓ　Ｄｉｓｅａｓｅ）　［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｔｅｃｈｎｏｌ　Ｔｈｅｒ，２０１２，１４（５）：３８６—３８８．　（收稿日期：２０１２—０９—１１编辑：王冰）　糖化血红蛋白水平与急性脑梗死神经功能　缺损程度及其预后的相关性　毕小丽，胡建芳　广东省广州市中西医结合医院内一科（５１０８００）　【摘要】　目的果探讨糖化血红蛋白（ＨｂＡ　）水平与急性脑梗死神经功能缺损程度及其预后的相关性。方法　将１６５例急性脑梗死患者分为ＨｂＡ　正常组和ＨｂＡ　升高组，对两组患者神经功能缺损程度评分进行比较。结　ＨｂＡ　升高组神经功能缺损评分高于ＨｂＡ　正常组，且其治疗后的ｌ临床预后较差，两组比较差异有统计学意义　ＨｂＡ　升高的急性脑梗死患者，其发病时神经功能缺损评分亦相应较高，病情较重，且其治疗　（Ｐ＜０．０５）。结论后的临床预后较差。ＨｂＡ　水平与急性脑梗死发病时的病情严重程度及其临床预后具有一定的相关性，可作为预　测脑梗死患者病情轻重程度及其临床预后的指标之一。　【关键词】　糖化血红蛋白；急性脑梗死；神经功能缺损程度　急性脑梗死是最常见的脑卒中类型。脑梗死指　因脑部血流循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织　１资料与方法　的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血流　动力学改变是引起脑梗死的主要原因。糖尿病是脑血　管病重要的危险因素，糖化血红蛋白（ＨｂＡ　）可反映过　去约１２０　ｄ内的血糖平均水平，已成为公认的评价血　糖控制水平的金标准。本研究通过对我院急性脑梗死　患者进行分析，旨在探讨ＨｂＡ　水平与急性脑梗死病　情严重程度及其预后的相关性，为临床治疗及评估病　情提供线索。　１．１入选标准符合急性脑梗死诊断标准…：急性起　病，局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损，　症状和体征持续２４　ｈ以上，脑ＣＴ或ＭＲＩ排除脑出血　和其他病变，有责任病灶；发病时间在７　ｄ之内；年龄　４０～７５岁。排除非血管性病因所致脑梗死者，伴有严　重心肝肾疾病、重度肺部感染等并发症的患者。　１．２一般资料选择２０１０年３月至２０１２年１月我院　住院的符合入选标准的急性脑梗死患者１６５例。根据　广东医学２０１３年２月第３４卷第４期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４　・５６５・　患者人院２４　ｈ内静脉ＨｂＡ　水平，将患者分为ＨｂＡ　正　常组（ＨｂＡ　＜６．５％）和ＨｂＡ　。升高组（ＨｂＡ　。≥　６．５％），两组在年龄、性别、吸烟史、既往病史等方面比　较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。但　ＨｂＡ　升高组糖尿病病史比例要高于ＨｂＡ。。正常组　（Ｐ＜０．０５）。见表１。　例　表１两组一般资料比较　与ＨｂＡｌ　正常组比较Ｐ＜０．０５　１．２　治疗　两组患者在入院后均按２００５年中国脑血　的产物，其浓度可以反映既往约１２０　ｄ内的血糖平均　管病治疗指南给予常规治疗，包括抗血小板聚集，调脂　稳斑，控制血压、血糖，适当应用脑保护剂，扩血管，改　善微循环，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。所有　患者均未经溶栓、手术治疗。　１．３　评价方法及标准　分别对两组患者进行神经功　能缺损程度评分，参照全国第４届脑血管病学术会议　通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准　１９９５｝　，最高分为４５，最低分为０，其中轻型０～１５　分，中型ｌ６～３０分，重型３１～４５分。并在患者发病　（９０±７）ｄ时进行门诊随访，记录患者的改良Ｒａｎｋｉｎ　评分（ｍＲＳ）。　１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件，计量资　料采用ｔ检验，计数资料采用’Ｃ。检验。检验水平　＝　０．０５，采用双侧检验。　２结果　２．１　两组患者治疗前神经功能缺损程度比较两组　治疗前神经功能缺损程度比较，差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）。见表２。ＨｂＡ　升高组评分（２６．２９±　９．２５）分，ＨｂＡ　。正常组（２２．２５±９．６４）分，ＨｂＡ。　升高组　的急性脑梗死患者，其神经功能缺损评分亦相应较高，　病情较重。　表２两组患者治疗前神经功能缺损程度比较　例（％）　与ＨｂＡｌ　正常组比较Ｐ＜Ｏ．０５　２．２两组患者治疗后ｍＲＳ的比较治疗后（９０±７）　ｄ，ＨｂＡ　升高组ｍＲＳ评分（２．８２±０．８９）分，ＨｂＡ　正常　组（２．２６±１．０３）分，两组比较，差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）。ＨｂＡ　升高组的急性脑梗死患者，其治疗　后３个月的残疾程度较重，ＨｂＡ　水平越高，急性脑梗　死患者的预后也相对越差。　３讨论　糖尿病是脑梗死的独立危险因素，它不仅可引起　微血管病变，也可导致大血管病变，这些病变导致脑部　动脉粥样硬化和微循环障碍，从而促发急性脑梗死。　ＨｂＡ　是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合　水平，而且不受血糖浓度暂时波动的影响，是衡量血糖　控制情况的金标准。因此，本研究选用ＨｂＡ　作为观　察指标，结果可准确反映患者血糖控制水平与脑梗死　发病时的病情严重程度及临床预后之间的关联性。　本研究通过对我院１６５例急性脑梗死患者的观　察，结果表明，入院时患者ＨｂＡ．　水平与脑梗死病情严　重程度（神经功能缺损程度）及其治疗后３个月的预后　均存在一定的正相关趋势，ＨｂＡ　水平越高，急性脑梗　死发病时的神经功能缺损评分就越高，提示如果患者　有糖尿病病史且平时血糖控制较差，则脑梗死发病时　病情越严重，其预后也会随之越差；反之，ＨｂＡ　正常，　则提示患者无糖尿病病史或即使有糖尿病病史但血糖　控制水平较好，脑梗死发病时病情就会相对较轻，其预　后也会相对较好。提示ＨｂＡ　可作为预测脑梗死患者　病情轻重及其预后的指标之一，此结论与国内外研　究　结果基本一致。　近年来，大量研究表明，Ｈｂａ　的增高与脑梗死的　关系密切。糖尿病患者不仅具有与高血压相似的大、　中、小动脉粥样硬化，而且在微血管方面有基底膜增　厚、透明变性等一系列广泛病理改变，导致脑血流储备　能力下降，脑卒中病情较重且容易进展。有研究　报　道，糖基化产物也增加基质金属蛋白酶促使胶原分解，　从而削弱斑块纤维帽，促斑块破裂，随着ＨｂＡ　升高，　缺血性脑损伤程度亦呈加重趋势。　因此，对于糖尿病患者，我们应该注意加强血糖的　控制，减少糖代谢异常的不良影响。目前ＨｂＡ，　升高　的风险性日益受到重视，有效控制ＨｂＡ　在正常水平　已成为糖尿病患者治疗的目标之一。瑞典Ｋｅｒｓｔｉｎ　Ｂｅ．　ｍｔｏｒｐ博士曾经报道，ＨｂＡ．　每降低１％，卒中风险可下　降１２％，而控制ＨｂＡ　的直接手段就是将血糖控制在　理想水平。因此，良好的血糖控制不仅可以降低糖代　谢异常患者急性脑梗死的发病率，而且可以降低患者　急性脑梗死发病时的病情严重程度，并最终对患者的　预后产生重要影响。同时，ＨｂＡ　的测定结果可以作为　反映卒中发病时病情严重的指标之一，其水平的高低　与预后有关，可为临床更早更好判定病情轻重和预后，　及时进行治疗提供较大的帮助。　参考文献　『１］　中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治　・５６６・　广东医学２０１３年２月第３４卷第４期　［４］　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４　指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１０［Ｊ］．中华　神经科杂志，２０１０，４３（２）：１４６—１５３．　［２］　全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者ｌ　床神经功能缺　损程度评分标准（１９９５）［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：　３８１—３８３．　ＧＩＯＲＤＡ　Ｃ　Ｂ．ＡＶ０ＧＡＲ０　Ａ．ＭＡＧＧＩＮＩ　Ｍ．ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｍ　ｆｏｒ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ　ＤＡＩ　ｓｔｕｄｙ　『Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（４）：１１５４—１１６０．　ＺＵＭＩ　Ｔ，ＤＡＩＭＯＮ　Ｍ，ＪＩＭＢｕ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅ—　［５］　ＱＩｒａｎｃｅ　ｉｓ　ａ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ａ　Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｓａｍＤｌｅ——ｔｈｅ　Ｆｕ－　［３］　张琴，玉芝，王晶，等．糖化血红蛋白在急性脑梗死患者中的　临床意义［Ｊ］．中国老年学杂志，２００８，２８（６）：６１０—６１１．　ｎａｇａｔａ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，２００８，５７（３）：３３３—３３８．　（收稿日期：２０１２—０８—２８编辑：罗劲娜）　硬直胆镜与纤维胆道镜在胆道结石治疗中的　应用比较冰　余国忠　，聂向阳　，何永忠　，孔凡东　，李炳根　，杜汉朋　，王婷婷　广东省广州市番禺区何贤纪念医院　普外科，　病案室（５１１４００）　【摘要】　目的　比较硬直胆镜与纤维胆道镜在胆道结石外科治疗中的特点。方法将已确诊胆道结石病例　８０例患者随机分为硬直胆镜组及纤维胆道镜组，每组４０例。比较两组病例胆管探查成功率、取石率、胆管狭窄处　理、一次取石成功率、残石率、并发症发生率、再手术率及最后残石率。结果　硬直胆镜组与纤维胆道镜组肝内胆　管巨大嵌顿结石取石率分别为８３．３％和４０．０％，胆总管下段巨大嵌顿石取石率分别为９０．９％和６６．６％，胆管狭　窄处理率分别为８０％和０％，一次取石成功率分别为８０％和６５％，残石率分别为２０％和４５％，再手术率分别为　１７．５％和４０％，最后残石率为２．５％和５．０％。两组病例肝内胆管巨大嵌顿结石、胆总管下段巨大嵌顿石、胆管狭　窄处理率、一次取石成功率、残石率、再手术率、最后残石率比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．Ｏ１）。结论　硬直胆镜及纤维胆道镜在治疗胆道结石中有各自特点及优势，在实际工作中能合理配合应用两种镜，能更好解决　胆管结石一次取石成功率，减少残石率及再次手术率。　【关键词】　硬直胆镜；纤维胆道镜；胆道结石；外科治疗　胆石症是外科多发病、常见病，其中以肝内胆管结　石为主，而肝内胆管结石仍是肝胆外科的一个难题”　。　传统手术取石有较高的残石率和并发症。近年来随着　科技的进步，胆道镜应用于胆道结石治疗能大大降低　患者手术后残石率及再手术率。本研究旨在探讨硬直　胆镜及纤维胆道镜在治疗胆道结石中的特点及作用，　使实际工作中能合理配合应用两种镜，能更好解决胆　管结石一次取石成功率，减少残石率及再次手术率。　１资料与方法　１．１　一般资料２００７年６月至２０１２年６月，在我院　确诊的胆道结石病例８０例，其中男３４例，女４６例，年　龄２０～７８岁，平均（４５．１－４－１２．６）岁，单纯肝外胆管结　石１９例，左肝管结石１０例，右肝管结石８例，左右肝　管结石１１例，肝内外胆管结石并存３２例，所有病例术　前均行Ｂ超检查，部分病例行ＣＴ或经内镜逆行胰胆　管造影（ＥＲＣＰ）检查，均证实有胆管结石或无法定性梗　阻。随机分为硬直胆镜组及纤维胆道镜组，两组一般　资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　１．２方法　围手术期分析患者因素（包括肝功能指　标、Ｃｈｉｌｄ分级）做针对性术前处理；然后根据分组分别　例　表１两组一般资料比较　采用硬直胆镜或纤维胆道镜治疗，观察两组胆管探查　成功率（包括胆总管下段、左肝管、右肝管、左肝管分　支、右肝管分支探查成功率），对各种结石的取石情况　（包括肝内胆管巨大嵌顿结石、肝脏边缘结石、胆总管　下段嵌顿石）进行比较，对肝内胆管狭窄的处理、术后　残石率根据张宝善制定的关于胆道检查、Ｔ管造影或Ｂ　超检查标准判断　，得出两组的胆管探查成功率、结石　广州市番禺区科学技术攻关计划（编号：２００８一Ｚ一８２—１）　次取石成功率和并发症发生率。所有患者随访３～　６个月，观察术后患者最后残石率、再手术率。比较两　种镜在胆道结石外科治疗的特点及作用。　１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件，两组比　较用’Ｃ　检验和ｔ检验。　一２结果　探查胆管成功率方面纤维胆道管较硬直胆镜略有　优势，两组在胆管巨大嵌顿结石、胆总管下段巨大嵌顿　石、肝脏边缘结石取石率，胆管狭窄处理、一次取石成