胰岛素泵在糖尿病患者围术期的临床应用
目的 研究糖尿病患者围术期应用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（CSII）的临床疗效。方法 将80例围手术期糖尿病患者随机分为治疗组和对照组，每组各40 例，治疗组采用CSII治疗（CSII组），对照组采用常规多次皮下注射胰岛素（MSII）治疗（MSII组） ，比较两组治疗前后的临床指标。结果 治疗后两组各时点血糖均较治疗前显著下降CSII组达到血糖目标水平所用的时间、血糖达标率、低血糖发生率、术前准备时间、住院时间 、感染率均明显低于CSII 组（均P＜0.05），但两组住院总费用无差异（P>0. 05）。结论 CSII 在糖尿病患者围手术期中应用的疗效及安全性方面优于MSII。
标签：胰岛素泵；持续皮下输注胰岛素；多次皮下胰岛素注射；围手术期
据报道，中国>20 岁的成年人2 型糖病发病率为9.7%[1]， 约50%的糖尿患者一生中会经受1次手术[2]。据统计，糖尿病患者手术病死率及并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[3]。良好的血糖控制能减少手术并发症的发生率及手术病死率。因此，围手术期的血糖控制尤为重要。使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（ CSII）是模拟正常人体胰岛B细胞生理性胰岛素分泌方式的治疗方法。我院于2010年1月～2012年6月将胰岛素泵应用于糖尿病围手期患者，并与多次皮下胰岛素注射（ MSII）治疗作对比研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 80 例患者均为我院2010 年1月～2012年6 月外科住院准备接受手术的糖尿病患者， 诊断标准符合1999 年WHO关于糖尿病诊断标准 。其中男42 例，女38 例； 年龄23～77 岁，平均（ 46± 2.1） 岁。将患者随机分为CSII组和MSII组。CSII组40 例，男 22 例，女18例； 其中胆结石11例，急性阑尾炎3例，白内障8例，脑出血3 例，股骨颈骨折4 例，前列腺增生3 例，子宫肌瘤2 例，剖宫产 2 例，腹股沟斜疝 2 例，肝脓肿1例，睥切除1 例 。MSII 组 40 例，男 20 例，女20 例；胆结石14 例，急性阑尾炎2 例，白内障7例，四肢骨折5例，前列腺增生5 例，子宫肌瘤3 例，腹股沟斜疝2 例，肝脓肿2 例。
1.2方法 CSII组：采用美国美敦力公司生产的快易达712E型胰岛素泵，胰岛素为诺和锐，术前根据患者实际体质量计算出胰岛素总量（实际体质量×0.44-0.6）；治疗前使用胰岛素的患者，带泵前剂量（U）×0.8，50%为基础率总量，50%为三餐前追加量，根据血糖情况调整基础率或餐前量。MSII组： 采用三餐前及睡前（22： 00） 分别皮下注射诺和锐和诺和灵N。血糖控制目标：空腹血糖（FBG） 8.0 mmol/L-1，餐后2 h血糖（PBG2h） 10.0mmol/L-1低血糖判定标准：血糖低于3.9mmol/L-1。
1.3观察指标 空腹血糖、早餐后2 h血糖、低血糖发生率、血糖达标时间、待手术时间和住院时间、住院总费用等。
1.4统计学处理 两组数据均用x±s表示，组间比较用t检验，两组率的比较用 检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血糖控制及低血糖发生情况比较 两组血糖治疗前水平差异均无统计学意义（ P>0. 05） ，治疗后两组各时点血糖均较治疗前显下降（ P＜0. 01） ，CSII組血糖达标优于MSII组（ P＜0. 05） ，低血糖发生率低于MSII组（ P＜0. 01） ，见表1。
2.2切口感染率、血糖达标时间、待手术时间和住院时间及费用的比较 切口感染率CSII组明显低于MSII组，血糖达标时间、待手术时间和住院时间CSII 组比MSII组明显缩短（ P＜0. 05），但两组住院总费用无差异（ P>0. 05），见表2。
3讨论
当糖尿病患者伴有外科疾病和手术[4～6]、 麻醉、创伤、疼痛、手术禁食、流质饮食等情况下，可能出现血糖波动，导致糖尿病加重，甚至急性代谢紊乱。当血糖控制不佳时， 易导致感染或感染不易控制；感染又使血糖升高，二者互为因果。血糖高于11. 1 mmol/L - 1时，可影响伤口愈合[7]。故在糖尿病尚未得到控制前，手术危险性则大大增加。所以，糖尿病患者围手术期的正确处理十分重要。
胰岛素泵治疗是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，且基础率可根据患者血糖特点分段，明显减少了低血糖的发生，是糖尿病强化治疗的最佳方式[8]，与每日MSII相比， CSII更接近生理模拟胰岛素分泌，较MSII能更快、更有效地控制高血糖[9]。医生可以根据患者的病情设定胰岛素应用数据后用胰岛素泵24 h连续不断皮下胰岛素输注来模拟正常胰腺胰岛素分泌的生理模式，即小剂量胰岛素持续泵入，以每日胰岛素用量的40%～50%为基础量，且基础量根据生理模式可灵活调整，基础量胰岛素的分段输入，使胰岛素的治疗更个体化，减少血糖的波动及低血糖的发生，减少黎明现象和 Somogyi 效应。三餐前大剂量胰岛素脉冲式释放以对抗三餐后高血糖。本研究结果显示，两组虽然均可使糖尿病患者围手术期血糖达到较好控制，但CSII组不仅能有效地控制高血糖，同时血糖达标时间明显短于 MSII组，而CSII组低血糖发生也明显少于MSII组，CSII组感染率亦明显低于CSII 组。对术后禁食患CSII组只输基础量可有效控制血糖，而MSII 组每次皮下注射吸收有差异，胰岛素高峰与血糖高峰不同步，而且睡前注射诺和灵 N 夜间易发生低血糖，血糖波动大。CSII组血糖波动更小且低血糖风险更小。CSII组较MSII组血糖达标时间、待手术时间和住院时间明显缩短，患者感染率亦明显减少。CSII组和MSII组在住院总费用方面差异无统计学意义。综上所述，在对糖尿病患者进行围手术期的短期降糖治疗过程中，在不增加医疗总费用的情况下，应用CSII可明显提高术前血糖达标率，有效控制血糖，减少低血糖的发生，更利于保证手术的顺利进行，减少手术风险，减少术后感染 ，使患者安全顺利地度过围手术期，使手术伤口更好地愈合，缩短住院时间。4护
理
4.1心理护理 ①患者使用胰岛素治疗，加上对胰岛素知识的缺乏，容易产生恐惧紧张心理，因此，护士要耐心向患者做好解释工作，详细讲解有关胰岛素治疗的知识，从而消除胰岛素使用顾虑，积极配合治疗。②糖尿病知识教育：合理的控制膳食，才能有效的配合治疗，达到控制血糖的目的。适量运动，根据患者的病情，选择运动量和运动方式，并帮助患者进行自我管理。③胰岛素治疗的护理：教会患者自我监测血糖，能识别低血糖症状，正确使用胰岛素笔注射胰岛素，并且掌握正确的注射部位和注射方法，做到准量注射，防止低血糖发生，要经常变换注射部位，不要在瘢痕、硬结处注射，使胰岛素更好吸收，注射胰岛素后应避免运动过量或延误进餐而导致低血糖发生。④胰岛素泵的护理[10]：由同一名护士为所有患者安装胰岛素泵，置泵前，先将备好的胰岛素泵及其他相关物品给患者进行演示，解释胰岛素泵的原理、特点及针头埋在皮下可能带来的各种情况及处理方法，让患者消除顾虑。置泵后，严格注意观察患者情况，由于置泵后前3d是胰岛素调整期，应检查血糖8次/d，一经发现血糖水平会居高不下或发生低血糖，立即报告医生进行调整。同时应观察穿刺部位，避免感染发生。胰岛素泵使用时应避免接触较强的磁场，做其他放射性检查时需要将泵取下，使用电话时尽量与泵保持 15cm 以上的距离，每日护士应做好查看胰岛素泵的使用情况，每天检查胰岛素泵里的余药量是否相符，检查泵管是否折叠扭曲泵管内是否有血液等引起堵塞的情况。并及时做好指导。同时教育患者在使用泵的过程中应避免大幅度牵拉泵管引起钢针脱出或接触尖锐物品 以防撞击、掉落、损坏等情况的发生。
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