围手术期低温对创伤病人全麻恢复期的影响
目的：探討创伤病人围手术期低温对全麻恢复期的影响及积极预防低温的临床价值。方法：60例创伤手术患者，采用随机双盲法分为两组，30例对照组采取常规处理，30例观察组积极采取低温预防措施，观察两组的麻醉苏醒时间、麻醉后寒战发生、麻醉后躁动发生及麻醉后低血压发生的情况。结果：观察组与对照组在30 min内麻醉苏醒例数间差异无统计学意义（P＞0.05），30~60 min苏醒例数有显著性差异（P＜0.05），60 min后苏醒有非常显著性差异（P＜0.01）；麻醉后寒战、麻醉后低血压、麻醉后躁动情况均有非常显著性差异（P＜0.01）。结论：创伤病人围手术期低温对机体危害很大，术中采取积极预防低温的措施可提高全麻质量，降低手术后并发症，提高患者的生存率。
[Abstract]Objective: To discuss the effects of perioperative period hypothermia on patients with trauma during stage of general anesthesia recovery, and the clinical value of positive impact on the hypothermia prevention. Methods:60 cases of traumatic surgery patients were randomly, double-blindly divided into two groups, 30 cases in the control group dealt with conventional treatment, 30 cases in hypothermia group actively took preventive measures, the recoveries from anesthesia were observed，shivering after anesthesia occurred after anesthesia and anesthesia restless hypotension occurred in the situation.Results: The cases between observation group and the control group in 30 minutes had no significant difference (P>0.05) during the stage of anesthesia recovery, while it was different in 30~60 minutes(P＜0.05), and it was significantly different 60 minutes after the recovery (P＜0.01)；shiver, hypotension and restless after anesthesia were significantly different(P＜0.01).Conclusion:Perioperative hypothermia does enormous harm to the patients with trauma，active prevention of hypothermia measures may increase the quality of general anesthesia and the survival rate of patients, and reduce postoperative complications.
[Key words] Perioperative period; Hypothermia; Trauma patients; General anesthesia; Anesthesia recovery stage
机体在正常情况下，通过体温调节中枢保持产热和散热的平衡以达到体温的相对稳定，但在创伤或麻醉状态下体温可随环境温度而改变，麻醉削弱中枢体温调节功能，在全麻药物或区域阻滞麻醉下，肌肉震颤受抑制，不能由此产生热量。同时，血管收缩反应也因挥发性麻醉剂的舒张血管作用而减弱，致使体热丢失，导致低温。目前医务人员对围手术期低温的危害性尚认识不足，所以重视创伤病人围手术期低温的发生具有重要意义，可减少手术中、手术后并发症的发生，提高患者生存率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
60例创伤手术病人，年龄24～90岁，男28例，女32例。胸部外伤12例，腹部外伤24例，胸腹联合外伤14例，颅脑外伤10例，全部采用气管插管全麻。麻醉诱导：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼3~5 μg/kg，依托咪酯0.1~0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg气管插管,术中持续吸入异氟醚和氧化亚氮，间断给予维库溴铵和芬太尼维持麻醉。采用随机双盲法将60例患者分为两组，每组30例。
1.2 方法
对照组：术野以外身体部分覆盖双层大单,术中使用常温静脉输液及冲洗液。
观察组：麻醉开始后，除术野以外身体部分覆盖双层大单外，还加盖充气式保温毯（瑞犀蒙科贸有限公司WarmTouchTX5800），将温度调节至36～40℃，直到手术结束，术中使用静脉液体和血液及冲洗液均加温至37℃。
1.3 观察指标
观察研究对象的一般资料:年龄、麻醉时间、手术时间、输液量、输血量、出血量、冲洗量、尿量、手术开始时温度，见表1。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察手术结束后麻醉苏醒时间(指定向力恢复,能正确回答问题、举手、抬头等)、麻醉后寒战发生、麻醉后低血压发生、麻醉后躁动发生情况。
1.4 统计学方法
计量数据采用x±s表示,用SPSS 软件进行统计处理。组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t 检验,P＜0.05为有统计学意义。计数资料用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉苏醒时间
对照组30 min内苏醒7例，30~60 min苏醒16例，60 min以上苏醒7例；观察组30 min内苏醒8例，30~60 min苏醒21例，60 min以上苏醒1例。两组30 min内苏醒例数差异无统计学意义（P＞0.05），30~45 min内苏醒例数有显著性差异（P＜0.05），60 min后苏醒例数有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.2 麻醉后寒战
对照组手术后寒战18例，观察组手术后寒战7例，两组数据有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.3 麻醉后躁动
对照组手术后躁动12例，观察组手术后躁动2例，两组数据有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.4 麻醉后低血压
对照组手术后低血压17例，观察组手术后低血压5例，两组数据有非常显著性差异（P＜0.01）。
3 讨论
3.1创伤病人手术期低温发生有多种原因
3.1.1术前热量丢失创伤可使正常的体温调节功能发生改变，并可阻断肌肉震颤反应，这种影响可在创伤发生的那一刻起就存在，如果创伤病人同时并存失血性休克时，组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低温出现更为多见。创伤病人入院前暴露在低温环境，入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室等温度较低的环境中，输入未经加热的液体和血液制品等原因均可致低温的发生。
3.1.2手术室室温过低室温大于32℃和全麻手术时间小于3 h，65%~80％的病人体温可大于36℃，反之室温低于21℃和全麻手术时间大于3 h，体温往往小于36℃，这种影响在小儿和老人中更易发生[1]。
3.1.3术中输入未加温的液体及库血致使核心温度下降据报道输1 L室温下的晶体液，或200 ml 4℃库血，体温可下降0.25℃[2]。术中用大量冷液体冲洗胸腔、腹腔可致低温。
3.1.4物的作用全身有明显抑制机体体温自身调节功能，下丘脑调节机制、血管舒缩反应及其他反射均受到抑制。肌松药可降低肌肉张力和抑制寒颤反应，使机体产热减少。且麻醉(区域阻滞和全身麻醉)明显损害正常精确的体温调节[3]。
总之，创伤病人围手术期低温是由多种因素导致的，创伤病人围术期低温相当多见，各家报道不一，发生率为10％~66％[4]。
3.2创伤病人围手术期低温对机体存在多方面的危害
3.2.1呼吸系统体温下降，可引起术后寒颤，组织耗氧增加，低温下血红蛋白对氧的亲和力增加，不利于氧的释放。体温每降低1℃，血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7％，故容易造成组织缺氧[5]。
3.2.2心血管系统低温可抑制心肌收缩，导致心输出量下降，血压下降，体温在33℃以下时可使心房至心室的传导减慢，PR和QT间期延长，心律不规则
甚至出现房颤可能，体温降低时，外周循环阻力增加，心肌做功和心肌组织耗氧增加，由此可能引起心肌缺血和心律失常，低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张容易发生低血压，甚至复温性休克，对照组低血压发生率高达56.7%也证明了这一点。对于已患心脑血管病的高危手术病人，低温可使其围手术期并发心脑血管意外的危险因素增加[6]。
3.2.3血液系统围手术期低温使血小板功能减弱，凝血物质活性降低，血小板滞留于肝脏使循环血液中血小板数量减少，凝血功能受到抑制，手术中出血量增多。
3.2.4免疫系统轻度体温下降可抑制机体免疫功能。腹部手术已证实低温病人的白细胞介素生成减少，中性粒细胞吞噬能力下降和血浆皮质醇升高[7]。低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生，延长病人住院时间和增加经济负担。
3.2.5物质代谢低温可抑制生化代谢酶活性，肝脏功能下降，可致所有物代谢和排泄时间延长，导致术后苏醒延迟，机械通气时间延长，对照组60 min以上麻醉苏醒者占23.3%，明显高于观察组的3.33%。
3.3采取积极预防低温发生的措施
围手术期低温可致住院时间延长，医疗费用明显增加。Frank等[8,9]学者研究指出，用于围手术期预防低温的费用仅为围手术期治疗低温费用的1%左右。
3.3.1术前评估和预热术前根据病人的病情、年龄、手术种类、胸、腹腔内脏暴露的面积、手术时间以及皮肤的完整性等来评估手术期间是否有体温下降的可能以及其下降的程度，并制定保温措施，在患者进入手术室前15 min，将室温控制在22～25℃，湿度60%~70%，而施行麻醉或消毒皮肤时，则调至25～28℃；患者的盖被是经恒温箱预热到40℃。手术开始后，目前最好的理念是将手术间温度调节至手术医生适宜的状态，一般设定在22～24℃为宜，室温过高，术者因为热而出汗，难以集中精神进行手术，影响手术的质量[10]。
3.3.2静脉输入已加热的液体术中输入的液体用水温箱加温至37℃，接近正常体温，可以减少热量的散失，同时不会增加机体代谢，有利于保持体温的恒定。胸、腹腔冲洗液应加热，手术期间应用热盐水纱布垫盖在浆膜面上。切口手术巾的血液及时吸引并用干暖纱布覆盖，切口周围保持干净。
3.3.3积极皮肤保暖手术期间用棉被或床单覆盖病人的非手术野，特别是四肢，使暴露因素所致的体热损失减少到最低程度。而观察组患者术中应用了充气式保温毯,温度调节至36～40℃,从而有效地避免了体温的下降。
有文献报道,低温可延长手术病人的苏醒时间和拔管时间、降低肝脏代谢率及肝功能,使凝血功能下降，心肌缺血发生率升高，免疫功能降低,术后伤口感染增多[11]。我们通过手术中实施各种保温装置后，使浅低温（指患者体温在34～
36℃）发生率由原来的50%～70%下降到12.3%，术后肺部感染发生率及切口感染率均有不同程度的下降，有效降低了术后并发症的发生。采取积极的预防措施是避免创伤病人围手术期低溫发生的关键，预防是最好的治疗。
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