病例解读Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｋｅｙｐｏｉｎｔｓ ｃａｎ ｎｏｔｂｅｉｇｎｏｒｅｄｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｄｔｈｅｒａｐｙｏｆＧｒａｖｅｓ ｄｉｓｅａｓｅ Ｇ ｒａ ｖｅ ｓ病 习丙 ’’诊治：不容 忽视的十大关键问题 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 王建华 中图分类号关键词‘‘ ５８１ １ 文献标识码Ａ 文章编号１ ６７２—２８０９（２０１ １】０３ ００３９—０４ Ｇｒａｖｅｓ病，甲状腺 治疗 ＩＺｌＺｌ亢是一种临床内分泌综 ｌ 合征，而Ｇ ｒａｖｅｓ病是一 １．对甲亢症状多样性认识不足 张大娘性格开朗 待人非常热 种常见的临床内分泌疾病 多见于 情 说话快言快语，街坊邻居每天 王建华济南医院糖尿 女性。如果病情控制欠佳 可以导 总能看到她里里外外忙碌的身影。 致全身多个系统（如神经循环、消 可是．最近一个多月以来 张大娘 、病诊疗中心主任，学科带头 人，济南市内分泌专业委员 会副主任委员。长期从事内 分泌临床和教学工作，具有 化等）的功能损害Ｇｒａｖｅｓ病的治疗 像换了个人似的，表情木讷，少言 方法主要分为药物治疗放射性碘 寡语，整日无精打采．茶饭不思． 治疗和手术治疗 至于采取哪种治 体重掉了足有２０多斤家人怀疑她 。、。疗方法，主要是根据患者的具病情 长了消化道肿瘤 于是带她去医院 扎实的专业理论知识和丰富 的临床实践经验，擅长糖尿 体而定病、甲状腺疾病、骨质疏松 症等内分泌代谢病的诊治， 尤其对糖尿病肾病、糖尿病 我国Ｇ ｒａｖｅｓ病患者大多采 看病．经过全面检查，最终确诊是 取药物治疗其中有许多细节问题 甲亢 。全家人感到不解：甲亢 需要格外注意否则非但达不到治 患者都是很能吃、怕热、多汗、脾 。，，疗目的还可能导致不良后果。为 气急躁、突眼、脖子粗，这些症状 此 笔者将临床比较常见的Ｇ ｒａｖｅｓ 老人为何统统没有７ ，足坏疽、Ｇ ｒ＆Ｖ ｅ ｓ病治疗有独 到之处。 病诊治误区加以总结与点评 希望 对广大基层医生有所帮助。 点评 Ｇ ｒａｖｅｓ病的典型症状 通常表现为多食、消瘦、腹泻、 ３９ Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ病例鼹读 怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大 ３．Ｇｒａｖｅｓ病的治疗手段选择不当 等等。然而，也有不少患者的症状不够典型．这在 小梅是一位大四的在校学生，临近毕业，来自 老年Ｇ ｒａＶｅｓ病患者当中尤为明显。例如，有些老 方方面面的压力使她不堪重负，经常失眠。今年春节 年Ｇ ｒａｖｅｓ病患者心血管症状表现突出，如心慌、早 过后．同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了． 搏、房颤、心功能不全等，而无明显突眼及甲状腺肿 动不动就；中人发火，虽然她戴着眼镜，但可以明显看 大，常常被误诊为冠心病：还有些老年Ｇ ｒａｖｅｓ病患 见她的眼球外突。到医院一检查．结果是“甲亢”。 者其症状甚至与甲亢典型症状完全相反，表现为厌食 医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗，疗程至少需要 纳差 神情淡漠 抑郁寡言 嗜睡，进行性消瘦比较 １＿５年以上。小梅毕业在即，一心想早点把病治好， 突出，往往被误诊为消化道肿瘤 此外．还有少数男 找份好工作。于是转而去了另一家医院，做了 。Ｉ治 性患者表现为周期性发作的肌无力 下肢症状较重， 疗．２～３个月以后．甲功倒是完全正常了，然而突眼 可同时伴有低血钾。因此．必须对其症状的多样性有 却明显加重，眼睑不能完全闭合．睡觉连眼睛都闭不 足够的认识 这样才能减少和避免误诊和漏诊。 上．真可谓“按下葫芦起了瓢 ，如此现状令小梅苦 不堪言。 ２．诊断Ｇｒａｖｅｓ病，仅凭甲功化验结果 点评Ｇ ｒａｖｅｓ病的治疗有药物治疗、放射性碘 小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒 治疗、手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适 以后一直感觉“嗓子疼 ，总是心慌、出汗、持续 应证，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重 低烧。在某医院化验甲功，Ｔ３、Ｔ４均高，诊断为 要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷， Ｇ ｒａｖｅｓ病 ．并给予抗甲状腺药物治疗。不久， 更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较 患者便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症 轻、甲状腺轻度肿大的Ｇ ｒａｖｅｓ病患者（尤其是２０岁以 状。后经医院进一步检查（摄碘１３１率 甲状腺细针穿 下的年轻患者），一般首选药物治疗；对已产生压迫 刺细胞学检查．等等）．最终确诊为“亚急性甲状腺 症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结 炎”。随即停用抗甲状腺药物，并给予小剂量糖皮质 节）的甲亢患者可首选手术：尽管目前国内外对放射 激素及非甾体类消炎药对症治疗，患者很快康复。 性碘治疗的指征比以前有所放宽．但并非每位甲亢患 点评不少非专业医生诊断Ｇｒａｖｅｓ病全凭化验结 者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠 果 只要一看化验单上Ｔ３（或ＦＴ３）、Ｔ４（或ＦＴ４）升高， 或哺乳期的Ｇ ｒａｙｅｓ病患者均不宜做该项治疗，该方 就轻易诊断为Ｇｒａｖｅｓ病．这显然是不对的。因为引起 法不仅日后发生永久性甲减的风险较大．而且还会使 甲状腺激素（Ｔ３、Ｔ４）水平升高的原因有很多，除了最 患者突眼加重。 常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Ｇ ｒａｖｅｓ病 （又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”）以外，还有一些其 ４．抗甲状腺药物的用量一成不变 他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如 亚急性甲 今年春节后不久，孙女士不明原因出现心慌、 状腺炎”，此类患者甲状腺组织被炎症破坏．从而导 消瘦、乏力、失眠、容易激动，月经稀少且不规律． 致甲状腺激素一过性释放增加 再比如，甲减替代治 开始以为是“更年期综合征”，后经医院检查，确诊 疗时．因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致Ｔ３、 为“Ｇ ｒａｖｅｓ病”。医生给她开了他巴唑．３０ｍｇ 每 Ｔ４升高等等。因此，确诊Ｇｒａｖｅｓ病 仅凭甲功化验结 日一次．并叮嘱她半个月后复诊。服药治疗后，孙女 果还不够，同时还要结合临床表现判断。 士的症状明显好转。由于工作很忙，她早把医生的叮 病例解读Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ 嘱忘在脑后，药量一直没作任何调整。最近一个月以 基硫氧嘧啶半衰期仅２ｈ，因此一定要每日三次服药， 来．孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢．说话嗓音 否则起不到应有的疗效。 嘶哑 到医院就诊，原来是“药物性甲减”所致。 点评Ｇ ｒａｖｅｓ病的药物治疗通常分为控制期、 需要提醒的是：抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫 氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成．但对已经合成 的甲状腺激素不起作用．也不能阻止甲状腺激素的释 减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段 抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。 “控制阶 放，故服药后不能很快起效．需待１～２周后，甲状腺 段 所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将 滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效 因 患者过高的甲状腺激素水平降至正常．时间大约需要 此 切不可只服用２～３天后症状改善不明显就轻率地 ４～６周：患者甲状腺激素水平降至正常水平以后，就 认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。进入”减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的 剂量，以防矫枉过正，出现“药物性甲减” 一般每 ６．疗程不足，随意停药 半年多以前，李先生因多食、消瘦、脖子粗． 两周减一次，每次减１～２片，这个过程大约需要２～ ３个月：当抗甲状腺药物减至每天１～２片左右（他巴唑 查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗，自觉症状 ５～１ ０ｍｇ／ｄ或丙基硫氧嘧啶５０～１ ００ｍｇ／ｄ）而甲功依旧 完全消失，甲功化验恢复正常。２个月前开始 医生 正常．此时不能停药 而应继续用小剂量长期维持． 建议他改用维持量，每天服用一片（５０ｍｇ）他巴唑。 “维持阶段”大约需要１．５～２年甚至更长。然而．有 由于自己感觉一切良好，他干脆就把药物全停了。近 些患者甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是 日，李先生又出现心慌、腹泻，到医院一查，结果是 ～成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用．而没 “甲亢复发”。 有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。 点评：有些Ｇ ｒａｙｅｓ病患者经过服药治疗后症状 消失，或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药，这 ５．对不同抗甲状腺药物的药理特性 认识不足，用法不当 样做非常不妥，极易复发。一般而言，患者药物治疗 的疗程至少需要１．５～２年，如果有家族史、治疗复发 大约１个月前．孙小姐因心慌、出汗、大便次数 者，服药时间还需延长。切不可过早停药，也不能用 增多，经医院检查确诊为Ｇ ｒａｖｅｓ病。医生出具的治疗 用停停，否则极易导致Ｇ ｒａｖｅｓ病复发。一般认为， 方案是：丙基硫氧嘧啶１０ｍｇ，每日三次。治疗半个多 只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完 月以后，她自觉症状明显好转。不久前，在一次聚会 全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失．突眼改善：② 恢复正常．甲状腺刺激性抗 上，与孙小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交谈 甲功（ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＳＨ）中得知，这位女士吃的是他巴唑，每天只服一次药． 体（ＴＳＡｂ）转为阴性；③药物维持剂量小（丙基硫氧嘧 病情同样控制得不错。闻听此言之后，孙小姐就擅自 啶２５ｍｇ／ｄ或他巴唑２．５ｍｇ／ｄ）；④总的疗程达到两年 把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿 以上。 服，一个多星期以后，孙小姐的病情又出现了反复。 点评．他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种 基本药物．但两者的药代动力学特点有所不同，他巴 ７ 对药物不良反应重视不够，忽视定期复查 半个月前．李女士在医院查出甲亢 并开始服用 唑的半衰期为４～６ｈ．作用可维持２４ｈ 故可将一日 抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶 药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙 段，每周至少要复查一次血常规和肝功能。但李女士 Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ病例解读 并没按照医生的话去做。近两天，李女士出现咽痛、 常熬夜 精神长期处于高度紧张状态．由此导致病情 寒战、高热，去医院化验，白细胞仅１．６ Ｘ １０ ／Ｌ，中 反反复复。 性粒细胞小于０．８×１０ ／Ｌ 原来是”粒细胞缺乏导致 点评：甲亢使机体处于高代谢状态，本身消耗很 继发感染 。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感 大，因此．Ｇ ｒａｖｅｓ病患者一定要注意休息，避免过 染及促白细胞生长药物治疗，患者方转危为安。 度劳累。此外，长期精神高度紧张．压力过大，严重 点评．任何药物都有一定的不良反应 抗甲状 感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱 腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害 发甲亢。因此，患者一定要注意身心调养，保持情绪 和药物性皮疹．因此．定期去医院复查应当是所有 稳定 尤其是在疾病初期阶段．最好能卧床休息或住 Ｇ ｒａｖｅｓ病患者的必修课 其中，血常规、肝功能以 院治疗 及甲状腺功能（ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＳＨ）是三项最基本、最 重要的检查项目。通过上述检查．不仅可以了解病情 １０．Ｇｒａｖｅｓ病病人盲目怀孕 李丽和结婚快两年了，一直没要孩子，因 的控制情况，指导调整用药．防止产生 药物性甲 粒细胞减少）及肝损害，确保用药安全。 减”，还有助于及时发现药源性白细胞减少（尤其是 为，李丽婚后不久就查出Ｇ ｒａｙｅｓ病 此后一直服药 治疗，病情控制良好，目前用小剂量维持。前不久 李丽每月如期而至的月经迟迟不来．到医院一检查， ８．不分病因，盲目补碘 老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节 回老家省亲，与乡亲们交谈中得知当地也有不少老百 原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要７小两口 一ｔ，－ＪＩＥ了难。 点评 怀孕一般不会导致甲亢病情恶化，故 姓得了“粗脖子病” 通过多吃含碘盐及海产品（海 Ｇ ｒａｖｅｓ病并非妊娠的绝对禁忌证。一般建议患者最 带等），病情明显好转。老李听说后如获至宝，回家 好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现 后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重 阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持．也 了，老李纳闷了．同样是 粗脖子病 ，为何我吃了 允许怀孕．一般认为不会增加孕期并发症．母亲和新 富含碘的食物效果却不好呢７ 生儿预后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳．则 点评．Ｇ ｒａｖｅｓ病和缺碘性甲状腺肿（又称 地方 不宜怀孕。否则，容易引起流产、早产。另外．甲 性甲状腺肿 ）都可导致甲状腺肿大，而两者的病因 亢孕妇代谢亢进．不能为胎儿提供足够的营养及氧 却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关 后者则是 气。可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方 由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘 面，Ｇ ｒａｙｅｓ病孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他 是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素 巴唑 前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大 通过 的合成，甲亢患者应当低碘饮食 炒菜需用无碘盐 胎盘的速度缓慢．进入胎儿血的药量较少．不会影响 紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或 胎儿。此外．在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能． 不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。 及时调整丙基硫氧嘧啶剂量．使甲状腺功能维持在正 常值上限的１／３水平，切不可用药过量，导致甲减， ９．不注意身心调养及休息 影响胎儿大脑发育。抗甲状腺药物可从乳汁分泌 影
