附件1：
建筑工程开工安全条件审查申请表
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 结构层数 （总栋数） 工程地址 联系人 ㎡ 电话 电话 电话 基础类型 自查 □符合要求 □不符要求 □符合要求 □不符要求 □符合要求 □不符要求 备注 地上 层 / 地下 层（ 栋） 总监理工程师 项目经理 建筑面积 检查要求 责任单位 检查内容 现场应设有封闭大门，应按规定安装两个视频监控摄像现场设施设置情况 头，大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应做硬化处理，出入口应设洗车装置 现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须≥2.5m，在一段路现场围挡设置情况 段的高度须≥1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料 五牌一图设置情况 现场检查五牌一图的设置和内容 办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧性能等级应为A级，严禁采用竹材、木材、□符合要求 现场办公生活设施 石棉瓦、油毡等易燃材料搭设，施工现场办公生活区与作□不符要求 施工单位 业区应分开设置，并保持安全距离 □符合要求 农民工业余学校设建筑面积在10万平方米及以上的房建工程、投资金额在1□不符要求 置情况 亿元及以上的市政工程或轨道交通工程应编制工作方案 □无此项 外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应□符合要求 施工用电情况 按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线□不符要求 严禁老化、破皮 平面布置图及建筑提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的□符合要求 起重机械布置情况 安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件 □不符要求 □符合要求 平安卡制度执行情 应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统 况 □不符要求 建立健全安全生产项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监□符合要求 监理单位 监理制度情况 理细则，并建立健全安全生产监理制度 □不符要求 本工程已按照相关法律法规规定办理了相关手续，施工场地已经具备开工条件和保证工程施工安全的具体措施，现申请开工安全条件审查。我单位郑重承诺：我单位对所填写内容和有关材料的真实性负责，并愿意承担相关法律责任。 自查意见 施工单位（公章） 监理单位（公章） 建设单位（公章） 企业技术负责人： 总监： 负责人： 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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