对我国分级诊疗模式相关问题的思考

蔓星里竺　卫生经济研究２０　１５年３期总第３３５期　对我国分级诊疗模式相关问题的思考　李显文　（浙江医学高等专科学校，浙江杭州　３１００５３）　摘要：通过对我国分级诊疗模式相关问题的分析，认为建立分级诊疗模式的关键是实现基层首诊和顺畅　转诊，核心问题是群众和医疗机构的配合支持，需要采取的措施主要包括提高基层服务能力、提升群众在基层　就诊的意愿和规范病人转诊等。　关键词：分级诊疗；基层首诊；双向转诊；全科医生；多点执业　中图分类号：Ｒ１９　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—７７７８（２０１５）０３—００１８—０３　Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｉｓｓｕｅｓ　ｏｆ　Ｇｒａｄｉｎｇ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｍｏｄｅｌ　ＬＩ　Ｘｉａｎ－ｗｅｎ　（Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３　１００５３，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂｙ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｉｓｓｕｅｓ　ｏｆ　ｇｒａｄｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｏｄｅｌ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ，ａｎｄ　ｔｈｉｎｋｓ　ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｔｈｉｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｓ　ｔｏ　ａｃｈｉｅｖｅ　ｔｈｅ　ｇｒａｓｓｒｏｏｔｓ　ｆｉｒｓｔ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｍｏｏｔｈ　ｒｅｆｅｒｒａｌ，ｔｈｅ　ｃｏｒｅ　ｐｒｏｂｌｅｍ　ｉｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｓｓｅｓ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｔｏ　ｂｅ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｂａｓｉｃ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ　ａｂｉｌｉｔｙ，ｅｎｈａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　ｗｉｓｈｅｓ　ａｎｄ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ　ｒｅｆｅｒｒａｌ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ａｓｐｅｃｔｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｇｒａｄｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｇｒａｓｓｒｏｏｔｓ　ｆｉｒｓｔ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｗｏ－ｗａｙ　ｒｅｆｅｒｒａｌ；ＧＰ；ｍｕｌｔｉ－ｓｉｔｅｄ　ｌｉｃｅｎｓｅ　２００９年４月公布的《中共中央国务院关于深　化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“逐步实现　社区首诊、分级医疗和双向转诊。”党的十八届三中　全会也提出，要建立完善合理的分级诊疗模式。建立　分级诊疗模式就是要建立基层首诊、双向转诊、急慢　目前在分级诊疗制度的建立过程中面临的问　题，主要有：（１）基层卫生机构服务能力不足；（２）群　众缺乏在基层就诊的意愿；（３）不同医疗机构之问缺　少分工协作关系；（４）病人转诊标准不明确，转诊渠　道不畅通。这些问题影响分级诊疗试点的成效，也是　分治、上下联动的分级诊疗制度和城市医院与基层　导致分级诊疗“呼声高落地难”，甚至“只闻楼梯响不　见人下来”尴尬现象的重要原因。本文试图对其进行　分析，并提出相关对策。　一医疗机构分工协作的医疗服务体系，形成合理的就　医流程，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社　区”的就医格局。一般认为，建立分级诊疗制度有利　于形成科学有序的就医格局，有利于提高医疗资源　的配置效率，因此被视作新医改攻坚阶段的重头戏　和有效缓解“看病难、看病贵”的治本之策ｌｌｌ。一些地　方纷纷进行分级诊疗或双向转诊的尝试。　然而，构建分级诊疗模式，推进合理有序就医，　、关于基层卫生机构服务能力不足的问题　（一）分析　分级诊疗要求患者遵循“基层医疗机构（首诊机　构）——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构”　逐级转诊的程序，因此要求基层医疗机构必须具备　承担首诊的服务能力，具备一支数量足够、质量过硬　的全科医生队伍。然而，多数地区的基层医疗机构服　务能力与群众需求差距较大，主要问题在于人才结　要求医疗服务资源合理布局、不同等级医疗机构分　工协作、医保报销和价格政策的支持以及群众就医　习惯的适应，涉及各级医疗机构、患者以及卫生计　生、财政、物价和医保等相关管理部门，是一个庞大　的系统工程。因此，实现分级诊疗并非易事。　构不合理、素质不高以及工作积极性不足。虽然国家　对全科医生愈来愈重视，但我国全科医师数量仍严　重不足。以北京为例，在基层，全科医生仅占执业医　师的８．９％，远低于国际３０％～６０％的平均水平。按照　每３０００名居民配１名全科医生的国际标准，我国需　要４３万全科医生【２］，但我国目前实际只有３万人左　右。另外，我国全科医生素质也无法与发达国家相　比。在发达国家，无论是否建立分级诊疗制度，首诊　一般由全科医生承担，而且对全科医生要求较高，一　般要有５年以上的医学院校教育，再经３年的全科　医学培训，并通过考试，获得全科医生资格证书，才　能成为全科医生开业行医。　（二）建议　１．大力培养全科医生　要让群众放心在基层首诊，必须提高基层医疗　服务水平。其中，重点是发展全科医学。为此，要加大　全科医生的培养、培训力度，设法提高其待遇水平，　使其愿意在基层工作。　２．落实医生多点执业政策　要提高基层医疗机构的服务能力，还要从体制　上解放医生的生产力，调动医生的积极性。落实医生　多点执业政策可以盘活现有的优质医疗资源，是解　放医生生产力的重要手段。当大量自由执业的医生　不再是医院的固定职工时，医院与医生之间形成了　竞争的双向选择关系，医生会努力提高自身素质，并　在适合自身的地方执业，包括基层医疗机构。一旦基　层医疗机构拥有高水平的医生和高质量的医疗服　务，自然就会吸引患者到基层看病，群众就医观念和　就医模式自然转变，分级诊疗模式也水到渠成。朱恒　鹏认为：“实现分级诊疗的核心在于医疗资源的社会　化。其中，最重要的途径是将医生转化为独立的自由　行医主体，而不是医院的雇员。”　３．建立社区医生制或家庭医生制是一种可行的　过渡性办法　在我国没有足够全科医生的情况下，挑选一些　已经卫生计生行政部门认可、经过全科医学培训、与　社区卫生服务机构签订合作协议的临床医生作为家　庭医生（或社区医生），让其承担基层群众常见病、多　发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医　院的任务。他们可以保留原来的事业单位身份，基本　工资由财政发放，绩效工资部分由社区聘任机构根　据工作绩效确定［３１，考核依据就是与之签约的居民数　量及服务效果。当然，长期来说还是要加强全科医学　培训，规范服务内容，做到每个服务小组都有１名以　上合格的全科医生，不断提高全科医学服务水平。此　对我国分级诊疗模式相关问题的思考＼李显文　２－生经济研究２０１５年３期总弟３３５期　外，还可采取安排大医院医生定期下社区坐诊，增加　基层可用药品数量、化验检查结果共享以及适当改　善硬件设施等措施来提升基层医疗服务能力。　二、关于群众缺乏在基层就诊的意愿问题　（一）分析　为了治好病、不耽误病情，人们一般愿意付出较　高的代价，例如上医院找名医。因为医疗服务具有安　全性和质量要求高的特点，如果首诊医疗机构缺乏　较高水平的医生队伍，则难以取得群众的信任。目前　大多数居民对实行基层首诊的认可度不高。据一项　针对杭州市居民的调查，１５８名被调查者中，对“社区　首诊、双向转诊”明确表示不信任的有１７人（占　１０．８％），认为没有必要的有６６人（占４１．８％），认为需　要提高基层医疗服务水平后再考虑的有６３人（占　３９．９５％）；认为不应实行的有１２人（占７．６％）。此外，　基层医疗服务的实际利用情况也反映了群众在基层　的就诊意愿不足。以浙江省农村患者在县域内就诊　流向变化为例：２００９—２０１２年，门诊方面，县级医院所　占比重上升了１．９３个百分点，乡镇卫生院所占比重　下降了４．２６个百分点，村卫生室所占比重下降了　１．６２个百分点；住院方面，县级医院所占比重上升了　１．７１个百分点，乡镇卫生院所占比重下降了３．７０个　百分点　。可见，农村患者快速向县级医院分流，基层　医疗机构吸引力下降。　（二）建议　１．坚持以经济杠杆为主　利用医保报销政策，通过拉开基层与城市三级　医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院服务　项目的价差，引导患者到基层就医和及时回社区康　复治疗，促进患者合理分流。例如有的省市规定，当　患者转回下级医疗机构进行康复治疗时，取消医保　报销起付线，并优先安排住院治疗。总体而言，目前　在不同等级医院的服务价格、报销比例上的差距，对　合理引导患者分流的作用还不明显，需要增加相关　配套措施。　２．坚持自愿原则　分级诊疗应该坚持首诊自愿原则，不宜采取强　制手段。保证参保人员自由择医，是基本医疗保险制　度建立的成果之一，也是被广大参保人员高度认可　的权利。一提起分级诊疗，居民有两个担忧——社区　医生的医疗水平是否让人放心，是否会沦为形式，反　而要多费一道周折。这些担心不无道理。随着市场经　Ｊ９　对我国分级诊疗模式相关问题的思考＼李显文　Ｙ－生经济研究２０１５年３期．　第３３５期　济体制及基本医疗保险制度的建立，分级诊疗如果　过度控制人们就医的选择自由和抑制竞争，有可能　引起大家的非议。　西方发达国家实行“守门人”制度（看病须经基　层首诊和转诊）的只有英国、澳大利亚、新西兰和荷　兰，但都允许居民自由选择自己认可的全科医生。多　数国家没有“守门人”制度，瑞典、芬兰、丹麦、挪威等　国只在跨郡就诊时，需经医生转诊；法国、德国虽有　全科医生，但只是提倡选择一个及以上医生进行初　诊；美国虽有家庭医生，但一般不承担正式的守门人　角色。也就是说，大多数国家在规范就医秩序时，都　尊重居民的就医选择权。因此，我国目前采取强制手　段实行分级诊疗，不具有伦理与法律的正当性ｆ５］，也　不符合国际惯例。　３．注重首诊满意度的提升，逐步扩大首诊覆盖面　为了解决“看病难”，避免大医院过度拥挤，有必　要实行分级诊疗，但又不能硬性约束。在这种情况　下，既需要“外部输血”和“机体激活”，也需要从自身　方面苦练内功，在提高基层医疗服务能力基础上，不　断改善服务态度，提升患者首诊满意度。最好先试　点，再总结经验，多做宣传、解释工作，然后根据基层　医疗服务能力和群众意愿，逐步扩大首诊覆盖面。　三、关于不同医疗机构的分工协作与病人转诊　（一）分析　在计划经济体制下，农村的县、乡、村三级卫生　保健网以及城市的医院、社区卫生服务机构之间分　工协作较好，加上医疗保健制度的配合，较好地解决　了城乡居民的医疗保健需求。随着我国由计划体制　向市场体制转变，各级医疗机构之间由原来分工协　作为主转变为以竞争为主。本来８０％以上的患者应　该在一级、二级医疗机构看病，三级医院集中解决　２０％的疑难重症。但现实恰恰相反，三级医院人满为　患、门庭若市，基层医院门可罗雀、难以维持。即使在　一些开展双向转诊或分级诊疗试点的地区，也往往　只见病人转上、不见转下。其原因主要是医疗机构之　间的利益关系未理顺，仍以竞争为主，缺乏分工协　作；对患者缺乏有效的医保激励约束机制；缺乏明确　可操作的转诊规范。　（二）建议　１．明确不同医疗机构的功能定位　为了使医疗机构之间保持合理公平的竞争和良　好的分工协作关系，需要从政策上明确、细化不同医　２Ｄ　疗机构的具体功能定位，并从财政、物价、医保政策　等方面予以落实。例如规定三级医院主要负责疑、　难、急、重症的诊治和教学科研，那么就要对其门诊　与住院工作量的比例、常见病的诊治比例、带教任务　等进行监控，并辅以财政等措施予以约束。　２．建立、完善转诊标准和程序　目前，转诊标准缺失，转诊程序、监管制度和保　障机制不明确，导致转诊的主观随意性过大。哪些疾　病应该到医院就诊，哪些疾病应该在社区就诊，在上　级医院诊治后何时下转，都没有可操作性的依据　。　这需要大量艰苦细致的基础工作。此外，转诊标准和　程序建立之后，还需加大监管力度，保证落实。　３．医联体或医疗集团是资源下沉和顺畅转诊的　有效形式　许多地区通过将上级医院对县、乡等基层医疗　机构进行“托管”，建立紧密型医疗联合体，或者组建　医疗集团，实现上级医院在管理、技术、人才等优质　资源的下沉，既提升了基层医疗服务能力，又形成了　较为通畅的上下转诊渠道，有利于形成有序的分级　诊疗模式。当所有居民都能被自己满意的医联体或　医疗集团覆盖，那么，在不同报销比例的医保政策引　导下，居民肯定愿意在质量可靠、便利的基层医疗机　构进行初诊，根据病情需要再转诊到上级医院，从而　在集团内形成分级诊疗模式。　参考文献：　［１】林琳．“分级诊疗”成医改下一攻坚点［Ｎ１．医药　经济报，２０１　３—０７—１０（１２）．　［２】方少华，刘根美．社区首诊应当缓行［Ｊ】．中国社　会保障，２００８，（５）：７８—７９．　［３］方少华．全民医保背景下实现分级诊疗的路径　研究『Ｊ１．卫生经济研究，２０１４，（１）：１８—２１．　［４］浙江省卫生信息中心．浙江卫生统计报告［Ｒ１．　２０１　３－０７—０３．　［５】雷光和．以基本医疗保险为视角的双向转诊激　励与约束机制构建研究『Ｊ１．中国全科医学，２０１３，　（１６）：１８２９—１８３２．　［６侗丽娜，佟子林．综合医院向下转诊难点分析　【Ｊ］．医学与哲学，２０１４，３５（１Ａ）：６８—６９，７９．　收稿日期：２０１４—１０—２９　（责任编辑叶向明）