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康复疗法评定

来源：华佗小知识

康复疗法评定

讲义

医学院陶萍

康复疗法评定

项目一总论

第一节概述

一、基本概念

1、康复疗法评定

属于操作意义上的概念，是收集评定对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。 2、康复疗法评定学专业基本课程

二、康复评定的三个层面 1、1980 WHO ICIDH-1 ① 残损（Impairment）：

疾病解剖结构组织

外伤生理功能异常变化器官功能障碍发育障碍心理功能系统 ② 残疾（Disability）：能力障碍，活动受限+ 残疾 ③ 残障（Handicap）

2、1996 WHO ICIDH-2 3、2001 WHO ICF

三、康复临床决策模式――五个步骤：

1. 康复评定

2. 设定康复目标 3. 制定治疗计划 4. 实施治疗计划 5. 康复疗效评定四、康复评定的目的

1. 发现和确定障碍的层面、种类和程度 2. 寻找和确定障碍发生的原因 3. 确定康复治疗项目

4. 指导制定康复治疗计划 5. 判定康复疗效 6. 判断预后

7. 预防障碍的发生和发展 8. 评估投资－效益比

9. 为残疾等级的划分提出依据

第二节康复评定的工作流程及内容

康复评定分为三个阶段：收集资料、分析资料和解释评定结果。

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采集病史检查、测量量确定存在的问题确定残存功能或能力寻找功能障碍的原因寻找功能性活动障碍的原因确定障碍学诊断收集资料分析资料解释评定结果一、收集资料：

1、采集病史：主诉、现病史、既往史、诊疗过程、功能史、生活方式、康复

目标和期望、职业和家庭状况。 2、检查与测量

物理检查及各种功能障碍、能力障碍和社会障碍的评定。

三个层面的康复评定

功能障碍的评定能力障碍的评定社会性障碍的评定  人体形态  ADL  居住环境  关节功能  生产性活动  社区环境  肌肉功能  休闲活动  社会人文环境  运动发育  生活质量  运动控制  感觉  有氧运动能力  神经心理学二、分析资料

三、解释评定结果

（一）分析障碍产生的原因（二）形成障碍学诊断

（三）设定康复目标和制定康复资料计划四、记录

（一）记录的基本要求

1. 内容真实、可靠。

2. 描述精炼、重点突出。 3. 记录格式规范、系统。 4. 记录及时。

5. 保持记录的连续性。（二）记录方法 SOAP格式

S (subjiective): 主观资料，是患者及家属的陈述。

O (objective): 客观检查所见，观察、检查或测量的结果。 A (assessment): 评定，对资料的分析判断、制定目标。 P (plan): 计划，治疗计划和具体治疗方案。五、康复评定的时期 1. 初期评定 2. 中期评定

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3. 末期评定 4. 随访

第三节康复评定的类型与实施方法

一、康复评定的类型

1. 定性评定：肉眼观察，问卷调查

2. 半定量评定：Brunnstrom六个阶段，MMT，Barthel指数，FIM 3. 定量评定：ROM, 步态分析二、常用的康复评定实施方法

1. 观察法 2. 调查法

3. 量表法：等级量表（Brunnstrom六个阶段，MMT），总结量表（Barthel

指数，FIM） 4. 仪器测量法 5. 视觉模拟尺法

三、检查与测量方法的评估（一）信度（可靠性）

是指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确性。包括：

1. 测试者内部信度：同一测试者 2. 测试者间的信度：不同测试者间（二）效度（准确性）

指测量的真实性和准确性，即测量工具多大程度上反映测量的。

第四节康复评定的原则与注意事项

一、康复评定的原则（评定方法与评定工具）

1. 选择信度、效度高的评定工具 2. 根据实际情况选择具体评定方法

3. 根据评定目的在同类工具中教学选择 4. 评定与训练方法的一致性

5. 根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容 6. 选择与国际接轨的通用方法 7. 考虑时间因素二、康复评定的注意事项

1. 选择标准化评定方案时需进行严格的培训。

2. 检查应从筛查开始，如有必要，则应在筛查的基础上进行收入的详查。 3. 避免滥用检查，尽量避免不必要的检查。

4. 重视和提高交流与沟通能力（患者，患者家属，其他专业人员）。

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项目二人体形态评定

指测定身体整体与局部的长度、周长、距离和容积，内容包括身长、体重、坐高、胸围、腹围、头围、指距、四肢长度和周径、皮下脂肪厚度以及人体姿势。

第一节测量标志点

一、颅区体表标志点

1、乳突

2、枕外隆突二、胸部体表标志点

1、胸骨颈静脉切迹

2、胸骨角连接第2肋，相当于第4胸椎下缘 3、剑胸关节连接第7肋，相当于第9胸椎下缘 4、剑突

5、肩胛冈第3胸椎棘突 6、肩胛下角第7肋三、骨盆体表标志点

1、髂前上棘 ASIS 2、髂棘

3、髂后上棘 PSIS 四、上肢体表标志点

1、锁骨 2、肩峰

3、肱骨大结节 4、肱骨小结节 5、肱骨结节间沟 6、肱骨内、外上髁 7、尺骨鹰嘴 8、桡骨茎突 9、尺骨茎突五、下肢体表标志点

1、股骨大转子

2、股骨内、外侧髁 3、胫骨内、外侧髁 4、胫骨粗隆 5、腓骨小头

6、内、外踝关节

第二节测量内容与方法

包括身长指标（身长、四肢长、残端长）、体重和周径（躯干和四肢）指标、皮下脂肪以及姿势的观察。一、身长

测量时，应保持头正、颈直、挺胸、收腹、双下肢伸直，赤脚，足跟并拢在一条线上，足尖打开约30－40度。二、体重

体重指数（body mass index, BMI）

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体重指数（BMI）＝体重（kg）/ 身高（m2）正常（normal） 24kg/m2 超重（overweight） >24kg/m2 肥胖（obesity） >28kg/m2 三、四肢周径

1、皮尺围绕肢体的松紧度以皮尺在皮肤上稍松动为宜，通常每隔5cm测量一

次，并两侧对比。

2、常见测量部位在大腿周径，测量点在髌骨上缘及上方5、10、15、20cm处。

髌骨上缘5－10cm处反映出股内侧肌及股外侧肌的情况，15cm以上为大腿全部肌群。四、四肢长度的测量

（一）四肢长度测量部位、体位与测量点测量部位测量体位测量点上肢长坐位/立位，上肢在体侧自然下肩峰外侧端到桡骨茎突的距离垂，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节中立位上臂长同上肩峰外侧端到肱骨外上髁的距离前臂长同上肱骨外上髁到桡骨茎突的距离手长手指伸展位桡骨茎突与尺骨茎突连线的起始到中指末端的距离下肢真性仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髂前上棘到内踝的距离，或股骨长髋关节中立位大转子到外踝的距离下肢外观仰卧位，双下肢对称伸展脐到内踝的距离长大腿长同上股骨大转子到膝关节外侧间隙的距离小腿长同上膝关节外侧间隙到外踝的距离足长踝关节中立位足跟末端到第2趾末端的距离（二）下肢真正长度差异与外观长度差异的区别：外观长度差异：髋关节屈曲或内收畸形，或骨盆倾斜真正长度差异：胫骨或股骨短缩（三）胫骨或股骨短缩的鉴别方法：

仰卧，双膝屈曲，双足平放在检查台上 1、肢体短的一侧膝关节低――胫骨短缩

2、肢体短的一侧膝关节低并且较另一侧靠后――股骨长度变短五、截肢残端的测量

残端长度分为实长和有效长。有效长为实长与其左右径或前后径之比。（一）截肢残端的周径测量部位测量体位测量方法上臂残端站/坐从腋窝每隔2.5cm测量一次，直至断端前臂残端同上从尺骨鹰嘴下每隔2.5cm测量一次，直至断端大腿残端站立位从坐骨结节开始每隔5cm测量一次，直至断端小腿残端坐位从膝关节外侧关节间隙起每隔5cm测量一次，直至断

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端（二）截肢残端的长度测量部位测量体位测量方法上臂残端站/坐测量腋窝前缘至残端末端的距离长前臂残端同上测量尺骨鹰嘴沿尺骨至残端末端的距离长大腿残端站立位测量坐骨结节（沿大腿后面）至残端末端的距离长小腿残端坐位测量髌韧带至残端末端的距离长（三）截肢残端左右径与前后径 1、残端左右径

大腿：立位，在坐骨结节水平从大腿内侧水平位至大腿外侧面的距离小腿：坐位，髌韧带部的宽度 2、残端前后径

大腿：坐位，长收肌肌腱到坐骨结节的距离小腿：坐位，髌韧带到腘窝的距离

六、脂肪厚度的测量（mm）男女

1、上臂：肱三头肌肌腹部位 10.4 17.5 2、腹部：右腹部脐旁1cm处 5－15 12－20 七、人体姿势的评定

1、正常的姿势有赖于肌肉、韧带、筋膜、关节、平衡功能的正常以及良好

的姿势习惯。

2、姿势的观察包括对头颈、肩胛骨、脊柱、骨盆、髋关节、膝关节、足的

观察。

3、通常采用铅垂线进行测量，姿势正常时，铅垂线与一系列或若干个标志

点在同一条直线上。

（铅垂线：是将铅锤或其他重物悬挂于细线上，使它自然下垂，沿下垂方向的直线被称为下垂线。）

（一）后面观 1、正常所见

头颈：无侧倾或旋转

双侧肩峰、肩胛下角：平行双侧骨盆：同高臀纹：同高

双侧腘窝：在同一水平线上双侧内踝：在同一水平线上

跟骨底与跟腱：在同一条线上，并与地面垂直 2、检查方法与内容

（1）铅垂线通过的标志点

枕骨粗隆、脊柱棘突、臀裂、双膝关节内侧中心、双踝关节内侧中心（2）观察内容

头颈部：有无侧偏、旋转或向前

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肩胛骨：双侧是否同高，与脊柱距离是否相等，，有无翼状畸形骨盆：双侧髂棘是否在同一高度股骨大转子：双侧是否同高

膝关节：有无内外翻，双侧胫骨是否同高，胫骨有无弯曲，双侧腓骨头是

否同高

足：有无内外翻畸形，有无扁平足，有无多足畸形（too many toes sign）

（二）正面观

1、正常所见

头颈：直立，无侧倾或旋转双侧肩峰：等高并对称双侧骨盆：同高髌骨：位于正前面腓骨头：双侧同高足：双侧内侧弓对称 2、检查方法与内容

头颈部：有无侧偏、旋转或向前肋弓：有无侧方隆起与旋转

骨盆：手放在髂棘上观察骨盆是否对称

膝：有无反张、内外翻，胫骨有无弯曲，腓骨头，髌骨是否同高足：有无内外翻畸形，有无扁平足，足大趾外翻（三）侧面观

1、正常所见

（1）头、耳和肩峰在同一条与地面垂直的线上。

（2）四个生理性弯曲：颈椎前突，胸椎后土，腰椎前突，骶椎后突。（3）骨盆无旋转，膝关节0－5度屈曲，足纵弓正常。 2、检查方法与内容

（1）铅垂线通过的标志点

外耳孔、肩峰、大转子（髋关节后面）、膝关节前面（髌骨后方）、外踝前约2cm （2）观察内容

头颈部：是否向前伸

胸椎：弯曲有否增大，躯干是否向前或向后弯曲，背部变圆、变平或驼

背。

腰椎：前突是否增大，腹部有否凸出。髂前上棘和髂后上棘的位置关系：

髂前上棘高：骨盆后倾或髋骨向后旋转髂后上棘高：骨盆前倾或髋骨向前旋转膝关节：是否过伸展足：纵弓有否减小

（四）结果记录与分析

原因：结构畸形、关节退变、关节不稳、重力的改变、不良姿势习惯或疼痛等。

异常姿势原因

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驼背畸形前突畸形侧突畸形胸部结核髋关节的固定或屈曲畸形脊柱侧弯过多八、注意事项

1、检查项目的选择要有针对性。 2、测量应按规定的方法进行操作。

3、向被测量者说明测量的目的和方法，以获得充分的配合。 4、使用仪器测量时，每次测量时应对仪器进行校正。

5、被测量者着装以宽松、不厚重为原则，被测量部位应充分暴露。

6、在测量肢体周径或长度时，应作双侧相同部位的对比以保证测量结果可

靠。重复测量时，测量点应固定不变。 7、评定表格设计科学，记录方法严格统一。

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项目三关节活动度的测量

第一节关节活动度

一、定义

关节活动度或关节活动范围是指一个关节的运动弧度，是衡量一个关节运动量的尺度。

二、各种关节活动范围及其概念

关节活动范围分为：全范围、外侧范围、中间范围、和内侧范围。全范围：肌肉收缩从完全伸展位到最大短缩位。

外侧范围：肌肉收缩从完全伸展位到全范围的中点位。

内侧范围：肌肉收缩从全范围的中点位到肌肉最大短缩位。中间范围：肌肉收缩从外侧范围中点到内侧范围中点的部分。三、关节活动度的分类

主动关节活动度：指关节运动通过人体自身的主动随意运动而产生。被动关节活动度：是指关节运动时通过外力如治疗师的帮助而产生。四、影响关节活动度的生理因素： 1、关节的解剖结构 2、肌肉力量

3、关节周围软组织的性质五、测量目的

（一）物理疗法的测量目的

主要目标：提高和改善粗大生理运动功能 1、确定活动受限的关节部位 2、确定关节受限的程度

3、寻找和确定关节活动受限的原因或因素

4、为确定治疗目标和选择适当的治疗方法提供客观依据。 5、保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。（二）作业疗法的测量目的

1、确定影响功能活动（作业活动）完成的、严重活动受限的关节 2、了解受限程度 3、分析受限原因

4、为制定相应的作业治疗计划提供依据

5、保持连续记录，以便治疗前后对比和疗效判定。六、适应症和禁忌症

（一）适应症：多种原因引起的关节运动功能受限

1、关节炎症：疼痛、水肿 2、痛风关节强直 3、脱位

4、骨折愈合后 5、截肢

6、关节周围软组织损伤：肌肉痉挛、短缩、肌腱断裂

7、关节继发性损害：烧伤后皮肤瘢痕增生、制动后关节活动受限（二）禁忌症（contraindication）

1、关节脱位或骨折未愈合。

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2、刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后。（影响愈合）

3、骨化性肌炎（myositis ossifican’s）或异位骨化（ectopic

ossification）。（多发生在肘关节或膝关节。）

备注：

（骨化性肌炎：肌肉组织由于损伤或者出血，导致组织机化，形成硬结和挛缩。一般有明确的局部损伤史。局部疼痛不一定很明显，但有一定程度的活动受限。骨化性肌炎未必在关节周围，而是比较集中在肌肉内。

异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织。多半发生在大关节周围，例如膝关节、肘关节等。常见于神经瘫痪的患者。早期局部有明显肿痛，关节活动受限。晚期由于骨组织形成，导致关节活动。）

第二节测量方法与步骤

一、测量方法

（一）测量工具：量角器、电子角度计、皮尺、拍X线片进行分析。最常用的是

量角器。

量角器测量是对通过对关节的近端和远端骨运动弧度的测量而获得量化的结果。 1、量角器的构成：固定臂、移动臂、轴心（中心）。可由金属或塑料制成。 2、量角器的选择：长度7.5－40cm，分为大、中、小。 3、量角器的摆放

轴心：对准关节的运动轴心。

固定臂：与关节的近端骨的长轴平行。移动臂：与关节的远端骨的长轴平行。举例肘关节屈曲轴心：肱骨外上髁

固定臂：与肱骨纵轴平行，指向肩峰。

移动臂：与桡骨纵轴平行，指向桡骨茎突。（二）体位被测者体位舒适，测量在全关节活动范围不受限的解剖位上进行。（三）固定避免代偿运动，在远端骨运动时充分固定近端骨，可以借助于被

测者的体重、体位以及测量者所施加的力量。

二、测量步骤

1、向被检者解释测量目的与方法，消除紧张不安，取得合作。 2、暴露被检查部位，确定测量体位。 3、示范关节运动。

4、固定关节的近端部分，要求被测者进行关节的主动运动。 5、测量AROM 6、测量PROM

测量时，要做到以下几点：

a) 注意观察和测量运动范围

b) 观察疼痛：是否（whether）出现疼痛？何时（when）？哪里

（where）？程度（how）？患者对疼痛的反应。 c) 运动模式与运动质量。 d) 有无联合运动或代偿运动 e) 运动终末感 f) ROM受限的原因

三、关节活动度测量的一般原则与注意事项

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1、测量时被检查者须保持正确体位并给予有效的固定 2、根据测量部位选择适当的关节角度测量尺。

3、首次测量和再次测量的时间、地点、测量者以及所用测量工具应保持一致。 4、被动运动关节时手法要柔和，速度均匀缓慢，尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不能做快速运动。

5、读取量角器刻度盘上的刻度时，刻度应与视线同高。 6、对活动受限的关节，AROM和PROM均应测量。

7、观察和记录关节是否存在变形，疼痛，浮肿瘢痕。疼痛时，记录疼痛的范围及程度。

8、肢体ROM的检查结果应进行健、患侧比较。 9、有下列情况存在时，测量操作应特别谨慎。

 关节周围炎症或感染。

 过度活动或半脱位的关节。

 关节局部血肿，尤其在肘、膝、髋关节。  怀疑存在骨性关节僵硬。

 软组织损伤（肌肉、肌腱、韧带）。  服用止痛药或肌松药的病人。  骨质疏松或骨脆性增加。（PROM尤其要注意或不做）  关节活动度测量时会加重疼痛的情况。  血友病患者。

 最近愈合的骨折。

 局期制动的患者。

第三节各关节活动度的具体测量

一、上肢（见下）

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（一）肩关节运动体位轴心固定臂移动臂屈曲坐肩峰下与腋中躯干伸展 Flex 手掌朝向体侧 2.5cm 线平行肩关节外展伸展同上肩峰下与腋中肩胛骨前倾、上抬、外展；Ext 2.5cm 线平行躯干向同侧侧屈，旋转外展坐喙突外侧缘与胸骨肩关节上抬、外旋，屈曲，ABD 手掌向前下1.3cm 平行躯干向对侧屈曲水平坐/肩屈曲90度，中立肩峰顶部与躯干与肱骨长轴平行 135 同上躯干旋转外展位；肘屈曲，掌心向下垂直水平同上同上同上同上 45 同上同上内收内旋坐/肩外展15度；肘屈尺骨鹰嘴与躯干与尺骨平行 70 同上肩胛骨下撤，肩内收，躯IR 曲90度；前臂中立位垂直指向尺骨茎突干旋转外旋坐/肩内收，肘屈曲90同上同上同上 90 同上肩胛骨下撤，肩外展，躯ER 度，前臂中立位干旋转（二）肘关节与前臂运动体位轴心固定臂移动臂范围运动终末感代偿运动屈曲仰卧/坐肱骨外与肱骨长轴平与桡骨长轴平行 150 软组织抵抗肩关节屈曲肘关节0度上髁行，指向肩峰指向桡骨茎突 Soft 伸展同上同上同上同上 0 骨抵抗Firm 肩关节伸展旋后坐/肘屈曲90度，前第三掌与地面垂直与铅笔平行 60-90 结缔组织抵肩内收、外旋，躯臂中立位骨头抗Firm 干向同侧侧屈旋前同上同上同上同上 60-90 骨抵抗或结肩关节外展、内旋，缔组织抵抗躯干向对侧侧屈运动运动终末范围感与肱骨长轴平行 180 结缔组织抵抗感与肱骨长轴平行 60 同上指向肱骨外上髁与肱骨长轴平行 180 同上代偿运动固定固定肩胛骨与锁骨固定肩胛骨固定躯干固定躯干和肩胛骨同上固定肩胛骨固定肩胛骨固定固定肱骨固定肱骨用对侧手固定肱骨同上 13

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（三）腕关节、拇指和手指运动Movement 轴心Axis 腕屈曲Wrist flexion 尺骨茎突腕背伸Wrist extension 桡偏Radial deviation 第3掌骨基底部，头状骨尺偏Ulna deviation 拇指屈曲Thumb flexion 腕掌关节（腕关节桡侧第1掌骨基底部和大拇指伸展Thumb 多角骨的结合） extension 拇指外展Thumb abd 第1掌骨与第2掌骨基底部的结合处拇指内收Thumb add 手指屈曲Finger flexion 掌指关节背侧手指伸展Finger extension 拇指对掌：用直尺测出拇指指尖与小指指尖的距离。

固定臂Stationary 移动臂Movable arm arm 与尺骨长轴平行与第5掌骨长轴平行前臂背侧中线与桡骨长轴平行范围Range 80 70 与第3掌骨背侧纵轴线平行 20 30 与第1掌骨长轴平行 15 20 45 45 90 10-30 与第2掌骨长轴平行与第1掌骨长轴平行与掌骨背侧中线平与近端指骨背侧中线平行行 14

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二、下肢（一）髋关节运动屈曲 hip flexion 伸展 hip extension 外展 hip abduction 内收 hip adduction 体位轴心仰卧股骨大转子俯卧仰卧同上移动臂范围终末感与股骨长轴平行120 软指向股骨外上髁同上同上 30 硬 firm 髂前上棘ASIS 两侧髂前上与股骨长轴平行 45 同上棘连线同上同上同上 30 同上髌骨中心同上与地面垂直胫骨纵轴同上同上 45 45 同上同上固定臂与腋中线平行同上内旋 internal rotation 同上外旋 external rotation 同上代偿运动骨盆后倾腰椎前屈骨盆前倾腰椎后伸髋关节屈曲、外旋，骨盆向同侧弯曲髋关节内旋骨盆向对侧弯曲臀部离开支撑面，骨盆倾斜，躯干侧倾同上固定固定骨盆同上同上同上大腿下垫一毛巾大腿下垫一毛巾

二、膝关节运动体位轴心固定臂移动臂范围终末感屈曲俯卧股骨外上髁与股骨纵轴平行腓骨小头与外踝连线 135 软伸展俯卧同上同上同上 0 软

代偿运动固定髋旋转、屈曲、外展固定被检侧大腿同上同上 15

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三、踝关节运动体位背屈仰卧/坐位，屈膝90 跖屈同上外翻俯卧轴心外踝下方约1.5cm 同上跟骨上缘固定臂与腓骨小头与外踝的连线同上小腿纵轴移动臂范围终末感第五趾骨纵轴 20 Firm 同上 50 与跟骨后侧纵15 轴平行同上 35 Hard Firm Firm 代偿运动髋、膝髋、膝髋、膝髋、膝固定固定小腿远端同上同上同上内翻同上同上同上

四、足拇指运动体位轴心掌趾间关节屈/伸仰卧第一掌趾关节拇指趾间关节的屈/伸同上第一趾间关节固定臂第一跖骨长轴第一近端趾骨长轴移动臂第一趾骨长轴第一远端趾骨长轴同上范围 45/70 90/0 16

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三、脊柱（一）颈椎卷尺测量

屈曲：头向前屈，测量下巴尖部与胸骨上切迹之间的距离正常：碰到伸展：头向后伸，测量下巴尖部与胸骨上切迹之间的距离代偿运动：嘴巴张开

侧屈：乳突到肩峰之间的距离代偿运动：肩胛骨上提

旋转：下巴尖部与肩峰之间的距离代偿运动：肩胛骨上提，前倾

（二）胸腰椎屈/伸

C7与S2棘突之间的距离

或：中指指尖与地面之间的距离侧屈：

中指指尖与地面之间的距离

第四节结果记录与分析

一、结果记录

1、记录测量日期、肢体关节（名称、左右）、主动关节活动度（AROM）和

被动关节活动度（PROM ）。 2、记录结果以5度位单位。

3、记录关节运动范围。如不能从中立位开始，应记录实际开始位角度。 4、测量三次，取平均值。

5、关节过伸时，用负号表示。 6、无运动时记录为0或者无。

7、测定时应对疼痛、浮肿、肌紧张、肌萎缩、皮肤状况、有无外伤等情况

予以记载。

二、结果分析

（一）结果的信度分析

同一检查者对同一关节多次测量，保持数值三一致性。影响量角器测量的可靠性因素：  量角器摆放位置的准确性。

 被测试者相关的因素：紧张、对疼痛的恐惧。

 其他因素：测量时间、所用量角器的类型、治疗师的操作。（二）关节活动受限的原因

1、AROM < PROM 主动肌肌力减弱，被测试者的意愿、协调性及意识水平。

2、PROM < 正常ROM 皮肤、关节或肌肉等组织的器质性病变。皮肤：紧张，疤痕增生

关节：关节炎、关节损伤（骨折）

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肌肉：肌肉和肌腱的挛缩

挛缩可以分为关节性、软组织性、肌性。（三）运动终末感

1、定义：是在被动运动的关节达到最末端时治疗师所获得的手感即抵抗

感。

2、生理性运动终末感：

a) 软组织抵抗屈膝、屈髋 b) 结缔组织抵抗伸髋、髋外展 c) 骨抵抗伸肘

小结：

ROM的测量是物理疗法与作业疗法的重要内容，量角器测量方法与卷尺测量法简便易行，是临床上最常用的方法。检查者应严格掌握测量方法及操作中的注意事项，及时准确的记录，判断测量结果的准确与否，并寻找异常原因。

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项目四肌力评定

第一节肌力

一、定义

指在肌肉骨骼系统负荷的情况下，肌肉为维持姿势、启动或控制运动而产生一定张力的能力。二、肌的分类（一）原动肌

又称主动肌，是指发起和完成一个动作的主动作肌或肌群，如肱三头肌是伸肘的主动肌。

（二）拮抗肌

是指与原动肌作用相反的肌。

（三）协同肌

是配合原动肌并随原动肌一同收缩的肌或肌群。三种类型： 1、联合肌（副动肌）产生与原动肌相同功能的肌 2、中和肌原动肌产生不必要的运动的肌 3、固定肌具有固定功能的肌或肌群三、肌收缩类型（一）等长收缩

肌肉收缩时，肌张力明显增加，但肌长度基本无变化，不产生关节运动，从而有助于固定体位。

（二）等张收缩

肌肉收缩过程中，肌张力基本不变，但肌长度缩短，引起关节运动。

1、向心性收缩

肌肉收缩时，肌肉起止点彼此靠近，肌长度缩短，又称为短缩性肌收缩。 2、离心性收缩

肌肉收缩时，肌肉起止点彼此远离，使肌长度增加。是对抗关节运动的拮抗肌所产生的收缩，其作用与关节运动方向相反。四、影响肌力的因素

1、肌肉的横截面积 2、肌纤维类型

3、运动单位募集率和神经冲动发放频率 4、肌肉的初长度 5、肌收缩类型 6、年龄与性别五、评定目的

（一）物理疗法评定目的

1、确定肌力减弱部位与程度。 2、软组织损伤的鉴别诊断。

3、协助某些神经肌肉疾病的损伤定位诊断。 4、预防肌力失衡引起的损伤和畸形。 5、评价肌力增强训练的效果。（二）作业疗法评定目的

1、判断肌力减弱是否了日常生活活动及其他作业活动。

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2、从远期目标判定肌力减弱是否需要采用代偿措施或使用辅助具与设备。 3、判定主动肌和拮抗肌肌力是否失衡，制定肌力增强训练计划或使用矫形器

以预防畸形。

4、工伤、运动损伤、事故所致的残疾鉴定和丧失劳动力程度鉴定标准。六、适应症与禁忌症（一）适应症

1、下运动神经元损伤 2、原发性肌病 3、骨关节疾病（二）禁忌症

1、局部炎症、关节腔积液、关节不稳、急性扭伤。 2、局部严重的疼痛。

3、严重的心脏病或高血压。

第二节检查方法与步骤

徒手肌力检查是通过被检者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法。一、应用徒手肌力检查的一般原则二、检查方法

（一）被检者的体位（二）固定

1、被检查者自身体重 2、正常肌群 3、体位

（三）评级方法

1、肌力评级依据的三因素

 外加阻力的大小施加阻力的原则：

1. 阻力方向

2. 阻力施加部位：肢体远端

3. 施加阻力的时间：运动范围中点和内侧范围 4. 阻力大小：逐渐递增

 重力作用

 有无肌肉或肌腱的收缩 2、肌力的评级标准

Lovett 分级法评定标准

分级名称评级标准 0 零未触及肌肉的收缩 1 微弱可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动 2 差解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动 3 可能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻

力

4 良好能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动

康复疗法评定

5 正常能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动三、检查步骤 1、向患者解释检查目的和步骤。 2、确定与被检肌相关的PROM。

3、确定检查体位，固定被检肢体远端。

4、讲解检查动作，在正式检查前让患者至少实际操练、体会一次。 5、肌力检查与评级。 6、记录检查结果。四、检查注意事项

1、单侧肢体病变，先健侧后患侧。

2、重复检查同一块肌的最大肌力时，间隔2分钟。

3、阻力大小根据个体与检查部位而定，避免手法粗暴造成损伤。 4、尽量减少体位的变化。 5、检查者的位置靠近患者。 6、尽量避免代偿运动。

7、避免在运动、饱餐及疲劳时进行肌力检查。

康复疗法评定

第三节各肌肌力的检查方法

一、上肢肌（一）肩关节运动主动肌辅助肌抗重力体位肩屈曲90三角肌前部纤喙肱肌、胸大肌、度维三角肌（中）、肱二头肌、前锯肌肩伸展背阔肌、大圆小圆肌、肱三头肌、肌三角肌（后）肩外展90三角肌（中）、三角肌（前、后）度冈上肌前锯肌肩内旋肩胛下肌解除重力体固定位置阻力位置假象运动位坐：掌心向体侧卧肩胛骨、锁肘关节近端前肩胛骨上抬、侧骨内侧躯干伸展坐：掌心向上坐掌心向下同上仰卧同上肩胛骨肘关节近端后肩上提内侧肘关节近端外抬肩、肩外旋、侧同侧或对侧躯干侧屈前臂肩内收肩外旋大圆肌、胸大肌、背阔坐肌、三角肌（前）冈下肌、小圆三角肌（后）坐肌俯卧肱骨同上同上同上伸肘、肩胛骨下掣、前臂旋后假象运动备注：肱二头肌－前臂旋后肱肌――前臂旋前肱桡肌――前臂中立（二）肘关节及前臂运动主动肌辅助肌屈肘肱二头肌肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕长、短伸肌抗重力体位坐/仰卧伸肘、前臂旋后解除重力体位固定位阻力位置置坐：肱骨腕关节近端肩外展90度侧卧：上肢支撑 22

康复疗法评定

伸肘肱三头肌肘肌、前臂伸肌群前臂旋前圆肌、桡侧腕屈肌旋前旋前方肌前臂旋后肌旋后（三）腕关节运主动肌动屈桡侧腕屈肌、曲尺侧腕屈肌背桡侧腕长伸肌、伸桡侧腕短伸肌肱二头肌仰卧同上肱骨屈肩90度、屈肘，前臂旋前坐：屈肘90度，前仰卧，屈肘90肱骨臂旋后度坐：屈肘90度，前同上臂旋前肱骨腕关节近端肩胛骨下掣前臂远端桡骨掌侧及尺骨背侧前臂远端桡骨背侧及尺骨掌侧肩内旋、外展，对侧躯干侧屈肩外旋、肩内收、同侧躯干侧屈辅助肌掌长肌抗重力体位坐/仰卧前臂旋后，手指放松坐/仰卧前臂旋前，手指放松解除重力体固定位置位坐腕关节近端前臂中立位坐前臂中立位腕关节近端阻力位置掌心桡侧：第2掌骨底部尺侧：第5掌骨底部掌心桡侧：第2、3掌骨背侧尺侧：第5掌骨背面固定位置掌骨阻力位置近节指骨掌面假象运动屈指尺侧腕伸肌尺偏（四）手指肌运动主动肌掌指关节蚓状肌屈曲骨间背侧肌骨间掌侧肌近节指间指浅屈肌关节屈曲辅助肌小指短屈肌指浅屈肌指深屈肌抗重力体位坐/卧前臂旋后，掌心向上，指间关节伸展位，坐/卧前臂旋后，掌心向上，指间关节伸展位，近节指骨中节指骨掌侧 23

康复疗法评定

远节指间关节屈曲掌指关节伸展手指外展手指内收拇指掌指关节屈曲拇指指间关节屈曲指深屈肌指伸肌、示指伸肌、小指伸肌骨间背侧肌、小指展肌骨间掌侧肌拇短屈肌拇长屈肌坐/卧前臂旋后，掌心向上，指间关节伸展位，前臂旋前，腕掌关节呈中间位，屈指前臂旋前，手置于台面，手指伸展、内收前臂旋前，手指伸展、外展中节指骨腕关节掌骨末节指骨掌侧近节指骨背侧示指桡侧及中指尺侧第二指近节向桡侧，第4、5指向尺侧近节指骨掌侧远节指骨掌侧前臂旋后，掌指关节中间位，拇指末节放松腕第一掌骨前臂旋后，腕关节中立位腕、第一掌骨近端指间关节拇指掌指拇短伸肌拇长伸肌前臂中立位或稍旋前，腕关节中立位，拇指第1掌骨关节伸展掌指关节和指间关节屈曲拇指指间拇长伸肌前臂中立位或稍旋前，腕关节中立位，拇指第1掌骨，关节伸展掌指关节伸展，指间关节屈曲近端指骨拇指外展拇长展肌、拇短展前臂旋后，腕掌关节中立位腕关节及第肌 2～5掌骨拇指内收拇收肌前臂旋前，腕掌关节中立位第2～5掌骨拇指对掌拇对掌肌拇长展肌、拇前臂旋后，腕掌关节中立位腕关节背面短展肌、拇短屈肌（五）肩胛骨

拇指近节指骨背侧拇指远节指骨拇指近节指骨外缘或掌骨末端拇指近节指骨内缘第1掌骨掌侧末端作外旋、伸展 24

康复疗法评定

运动主动肌辅助肌抗重力体位坐坐解除重力体位坐外展及向前锯肌胸小肌（外展）上旋转斜方肌（外旋）上提斜方肌（上）、大、小菱形肌肩胛提肌阻力假象运动位置肘关节单侧时：头向同侧侧屈，躯干向对侧侧屈内收斜方肌（中）斜方肌（上、下），俯卧：上肢外展90度并坐：上肢外展90度，置肩胛骨大、小菱形肌，背外旋，屈肘90度于桌面上外角阔肌下掣及内斜方肌（下）斜方肌（中）俯卧：头转向对侧，上俯卧：手放于体侧肩胛骨躯干伸展收肢外展约130度内收及下大、小菱形肌斜方肌（中）俯卧：手背放在对侧臀坐：手背放在对侧臀部肩胛骨屈曲、旋转方旋转部外上角二、下肢肌（一）髋关节运动主动肌抗重力体解除重力体位固定位置阻力位置假象运动位屈髋髂腰肌坐/仰卧侧卧坐：双手抓住床膝关节近端髋的内收、外展缘仰卧：固定骨盆伸髋臀大肌俯卧侧卧骨盆膝关节近端腰椎伸展髋外展臀中肌、臀小肌侧卧仰卧患者双手抓住床膝关节近端髋关节屈曲、内旋缘髋内收内收肌侧卧仰卧患者双手抓住床膝关节近端不常见俯卧：肩关节中立位，检肩部查者支撑患侧肩部 25

康复疗法评定

髋内旋髋外旋阔筋膜张肌、臀小坐肌 Gogoqp 坐髋屈曲、外展、外缝匠肌仰卧旋（二）膝关节运动主动肌抗重力体位解除重力体位固定位置阻力位置假象运动屈膝股二头肌、半腱肌、半膜肌俯卧侧卧骨盆、股骨远端近端踝关节骨盆倾斜伸膝股四头肌坐位侧卧股骨远端近端踝关节肌肉的主动不足（三）踝关节运动主动肌抗重力体位解除重力体位阻力位置背屈胫前肌仰卧位侧卧足背跖屈腓肠肌、比目鱼肌仰卧位侧卧近端踝关节内翻胫后肌仰卧位仰卧位足内侧缘外翻腓骨长、短肌仰卧位仰卧位足外侧缘腓肠肌肌力测试：

5级：站立位，膝关节伸直，足跟抬起能完成6次以上。 4级：站立位，膝关节伸直，足跟抬起能完成3－5次。 3级：站立位，膝关节伸直，足跟抬起能完成1－2次。比目鱼肌，膝关节屈曲，其余相同。

缘仰卧，屈髋屈膝90大腿远端度仰卧，屈髋屈膝90大腿远端度仰卧躯干踝关节以上骨盆及躯干的倾斜踝关节以上骨盆及躯干的倾斜膝关节近端、踝关节后脚后跟触及对侧侧胫骨 26

康复疗法评定

三、颈运动主动肌屈曲胸锁乳突肌伸展斜方肌、头半棘肌、颈夹肌侧屈斜角肌旋转胸锁乳突肌四、躯干 1、躯干前屈

 主动肌：腹直肌

 辅助肌：腹内斜肌、腹外斜肌  体位：仰卧

 运动：前屈，抬起胸廓  评级：

5级：双手交叉置于颈后，双侧肩胛骨下角完全离开台面。 4级：双手交叉抱肩，双肩完全离开台面。

3级：双上肢置于躯干两侧，双侧肩胛骨下角完全离开台面。 2级：双上肢置于躯干两侧，头部离开台面。 1级：咳嗽，能触及腹肌轻微的收缩。 0级：咳嗽，不能触及腹肌轻微的收缩。

2、躯干旋转

 主动肌：对侧腹外斜肌，同侧腹内斜肌  辅助肌：背阔肌、半棘肌、多裂肌  体位：仰卧

 运动：胸廓向一侧旋转  评级：

5级：双手交叉置于颈后，对侧肩胛骨完全离开台面。 4级：双手交叉抱肩，双侧肩胛骨完全离开台面。

3级：双上肢置于躯干两侧，对侧肩胛骨完全离开台面。 2级：双上肢置于躯干两侧，对侧肩胛下角不能离开台面。 1级：能触及肋骨下缘以下肌肉的收缩。 0级：能触及肋骨下缘以下肌肉的收缩。 3、躯干后伸

 主动肌：骶棘肌、髂肋肌、腰方肌  辅助肌：半棘肌、多裂肌、旋转肌  体位：俯卧，固定踝关节近端  运动：躯干后伸  评级：

5级：双手置于颈后，胸骨剑突以上完全离开台面。 4级：双手置于胸背部，胸骨剑突以上完全离开台面。 3级：双手置于下腰部，胸骨剑突以上完全离开台面。 2级：双手置于体侧，胸骨上端离开台面。 1级：能触及下腰部肌肉的收缩。 0级：能触及下腰部肌肉的收缩。 4、骨盆上提

康复疗法评定

    

主动肌：腰方肌

辅助肌：腹外斜肌、腹内斜肌体位：俯卧，髋稍外展、后伸运动：骨盆上提

阻力位置：踝关节近端

第四节结果记录与分析

一、结果记录

1、肌力等级：0～5级，必要时注明“＋”，“－”号。 2、若ROM受限，应记录范围。

3、有痉挛、挛缩、疼痛等情况时应注明。 4、未能按规定体位检查时，应注明。二、结果分析

（一）结果的信度分析（二）肌力低下

常见原因：

 中枢或周围神经损伤  肌腱损伤

 废用性肌萎缩  劳损

 由于关节水肿二导致的肌力低下  其他举例：

中枢神经：SCI（脊髓损伤）――损伤平面以下肌肉瘫痪或肌力下降周围神经：腰椎间盘突出、腓总神经损伤全身性：格林－巴列综合征、长期卧床（三）肌力检查与神经损伤的定位诊断

可以判断脑神经损伤、脊髓损伤平面，周围神经损伤的层面。

康复疗法评定

项目五协调运动障碍的评定

第一节协调运动

一、基本概念（一）协调运动

是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时

空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。

主要分为两大类：粗大运动和精细运动。（二）协调运动障碍

是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。协调性运动

障碍是由于中枢神经系统不同部位的损伤所致。

包括：不随意运动和运动异常。二、评定目的

（一）粗大协调运动评定的目的

1、明确协调运动障碍对粗大运动或活动质量的影响。 2、制定相应的康复目标和计划。 3、为制定运动训练方案提供依据。

4、为选择适当的辅助运动器具提供依据。 5、判断康复训练的效果（二）精细协调运动评定的目的

1、了解精细运动障碍对ADL的影响 2、制定相应的康复目标和计划。 3、为实施作业疗法提供依据。

4、为选择适当的自助具或辅助具提供依据。 5、判断康复训练的效果三、适应症和禁忌症（一）适应症

1、感觉性运动失调——传导本体感觉的纤维受损，如顶叶或丘脑血管病、肿

瘤、外伤等。

2、小脑性运动失调——小脑的损害，如小脑肿瘤、炎症、血管病、多发性硬

化等。

3、前庭性运动失调——前庭器官及其神经和核的病变，如脑干疾病（炎症、

肿瘤、血管病）

4、额叶性运动失调——额叶前部的损伤，包括肿瘤、炎症等。

5、锥体外系运动失调——基底神经节的损害，如小儿脑瘫、帕金森病、成人

基底节肿瘤等。

（二）禁忌症

意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常。四、各种协调运动障碍的特征（一）共济失调 1、定义

共济失调指随意运动的平稳性、动作的速度、范围、力量以及持续时间均

出现异常。表现为上肢重于下肢、远端重于近端，精细动作教粗糙动作明显。

康复疗法评定

2、表现特征

① ADL受限如穿衣、写字

② 醉汉步态举步过高，身体不能协同前进，有后倾现象，跨步大，足

着地轻重不等、不稳定，足间距宽大而摇摆，故称醉汉步态。

*③ 震颤在完成有目的的动作时主动肌和拮抗肌不协调而发生震颤。  意向性在做运动时，手足越接近目标，震颤越明显。

 姿势性站立时身体前后摆动，坐位时手足合拢则躯干和头颈摇

晃。

 静止性静止时有震颤，活动后减轻。

*④ 轮替运动障碍完成快速交替运动有困难，如前臂旋前旋后。

*⑤ 辨距不良对运动的距离、速度、力量和范围判断失误，结果达不

到目标或超过目标，如手拿杯子时，手在杯子上方摆动。

*⑥ 肌张力低下将被检肢体抬起并保持在一定的位置，当突然撤销保护

时，肢体坠落。

⑦ 书写障碍书写过程中的控制能力下降，画线试验（＋）。 ⑧ 运动转换障碍模仿画线异常。 ⑨ 协同运动障碍

 起身试验仰卧位，双手交叉胸前，坐起时，一侧或双下肢也屈

曲。

 立位后仰试验双脚并拢站立，向后弯身时，头不后仰，膝不弯曲，

重心后倾。 *⑩ 其他

 眼球震颤  构音障碍

（二）不随意运动 1、定义

不随意运动只要指姿势保持或运动中出现不自主和无目的的动作，运动不

正常和运动时出现无法预测的肌张力变化。

2、表现特征

① 震颤主要为静止性震颤，维持固定姿势时明显,随意运动时可暂时被

抑制。

② 舞蹈无目的、无规则、无节律的，可突然出现的动作。

③ 手足徐动间歇性、缓慢、不规则的手足扭转运动，肌张力忽高忽低，

出现于面部时可出现一连串的鬼脸。

④ 偏身投掷症 ⑤ 舞蹈样徐动症 ⑥ 肌阵挛 ⑦ 其他

 运动徐缓  僵直

第二节评定的方法与步骤

康复疗法评定

一、协调运动的神经学检查 1、指鼻试验 2、指指试验

3、交替指鼻和对指 4、对指

5、轮替试验（前臂的旋前与旋后） 6、跟膝胫试验

7、固定或保持肢体位置

 上肢坠落试验  下肢坠落试验

8、躯干运动失调坐位，手足合拢，异常者躯干不稳定，摇晃。 9、画线试验 10、振子试验

二、粗大协调运动的评定（一）从仰卧位到俯卧位

正常模式： 1、颈屈曲、旋转 2、髋、膝屈曲 3、肩屈曲 4、躯干旋转异常模式：

1、偏瘫患者：肩胛带后撤，完成困难或无法完成 2、共济失调：颈、躯干伸展 3、帕金森病：双侧对称性屈曲（二）从仰卧位到坐位

正常模式： 1、颈屈曲、旋转 2、髋、膝轻度屈曲 3、肩屈曲 4、躯干旋转

异常模式：在共济失调和偏瘫患者出现患侧下肢过度上抬。（三）坐位保持与坐位平衡

1、坐位姿势调节预测检查

 伸膝

 髋关节屈曲  上肢上抬

2、坐位躯干协调功能检查坐位，上肢交叉于胸前

 轻度功能失调：无外力作用，躯干出现摇摆

 坐位平衡能力低下：外力干扰下，出现明显摆动，但可回到原来的

稳定位置。

 平衡能力明显低下：外力干扰下，躯干的摆动无法回到原来的位置。

（四）站立动作

1、从俯卧位到站立位

正常模式：俯卧→双膝跪位→单膝跪位→站立

康复疗法评定

异常模式：俯卧→髋关节肢位（四肢支撑）→站立 2、从坐位到站立位

正常模式： ① 足的摆放

② 屈髋（产生向前的动力） ③ 离臀，身体重量转移至双脚 ④ 伸髋伸膝（产生向上的动力） ⑤ 直立位，维持躯干平衡

异常模式：站立时，为稳定躯干，膝关节屈曲或过伸。

（五）立位保持与立位平衡

1、静态立位保持

① 体位

 双足并拢站立（睁眼/闭眼）  两脚一前一后  单腿站立

② 观察与记录项目

 时间：双脚并拢站立1min，两脚一前一后30sec，单腿站立10sec  身体晃动的程度 2、静态立位平衡测量

 双足分开20cm站立，睁眼/闭眼时维持站立时间  双足并拢站立，睁眼/闭眼时维持站立时间预测：

共济失调患者在双足并拢闭眼时，站立时间>30sec，有步行的可能。 3、立位平衡反应

 站立位姿势调节的预测性检查：上肢前方、侧方、后方的运动  站立位躯干协调功能检查：外力下，反应时间、运动的方向、运动

的幅度。

4、立位时身体侧方移动

患者双脚分开20cm站立，治疗师从一侧肩部或骨盆施加外力，另一侧手于对侧距身体10cm处，记录患者保持姿势的时间及身体晃动的情况。 5、立位时下肢的协同模式（六）步行、上下阶梯

足跟碰足尖行走，侧方走，倒退走，变速走（七）步行轨迹测试三、精细运动的评定（一）手的准确性检查

1、 Jebsen-Taylor手功能检查 ① 写字。

② 翻卡片。

③ 捡拾小件物品。 ④ 模仿进食。 ⑤ 堆积木。

⑥ 拿起大而轻的物品。 ⑦ 拿起大而重的物品。

康复疗法评定

2、 Purdue pegboard测试

工具：模板（两列小孔，每列25个），细铁柱，垫圈，项圈。方法：

 左手、右手、左右手同时操作，记录30秒内插入细铁柱的数量。  装配，记录1分钟内的装配数。 3、对帕金森病患者上肢协调性的检查

① 30秒内按动计数器的次数。

② 1分钟内从盆中取出的玻璃球数。 ③ 1分钟内插入穿孔板内的小棒数。 ④ 1分钟内在两线间隔1cm的空间图内画出直线的条数和画出线外的条

数。

（二）手的灵巧性检查

1、Crawford灵巧性检查

工具：细铁柱、项圈、螺钉、镊子、螺丝刀、板面。

方法：用镊子把细铁柱插入小孔，将项圈套在铁柱上，螺钉用手拧在板

面上，用螺丝刀拧紧，记录时间。

2、手灵巧度测定 >20岁，9孔插板试验

方法：测试手一次一根将插棒插入板内，再一次一根拿出，记录所需时

间。

3、其他

①Erhardt抓握发育评定 0～6岁 ②Grooved木钉试验 ③盒与木块试验

（三）日常生活动作检查

常用量表：Barthel指数、Katz指数、Kenny自理评定、PULSES和功

能测量（FIM）。

第三节结果记录与分析

一、粗大协调运动评定的记录与分析（一）非平衡性协调功能障碍评分 0分：不能完成活动。

1分：重度障碍——仅能发起运动。运动无节律性，明显不稳定，摆动，可见

无关的运动。

2分：中度障碍——能完成制定的运动，但动作慢，笨拙，不稳定。在增加运

动速度时，完成活动的节律更差。

3分：轻度障碍——能完成制定的活动，但较正常速度及技巧稍有差异。 4分：正常完成活动。

（二）平衡性协调功能障碍评分 1分：不能活动。

2分：能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以保护。 3分：能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以保护。 4分：能完成活动。（三）Carr－Shepherd评定 1、坐位平衡

康复疗法评定

0分：不能完成。

1分：在支持下保持坐位平衡。

2分：无支撑下保持坐位平衡10秒。

3分：无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布。 4分：无支撑下保持坐位平衡，并能向后转动头部及躯干。

5分：无支撑下保持坐位平衡，并能身体向前，手可触摸地面，然后回到坐

位平衡。

6分：无支撑下保持坐位平衡，并能向侧方弯腰，手可触摸地面，然后回到

坐位平衡。

2、坐位至站立 0分：不能完成。

1分：在治疗者帮助下站起来。

2分：借助辅助具站起来，但体重分布不均匀，需要用手支撑。 3分：自己站起立，体重分布均匀。

4分：自己站起立，体重分布均匀，并能保持髋、膝伸直5秒。

3分：自己站起立，体重分布均匀，髋、膝完全伸直，然后再坐下。 3分：10秒钟内，不需任何帮助，自己站起来、坐下3次。（四）步行结果记录与分析

1、步行速度米/分。

2、横向脱离直线的最大距离厘米。 3、脱离直线的次数。

4、步行节奏步/米，最大步幅（cm）。 5、足尖对足跟步行可、不可。 6、足跟步行可、不可。 7、足尖步行可、不可。

二、精细协调运动评定的记录与分析

第四节反射与肌张力一、反射

（一）定义：神经系统在调节机体的活动中,对内外环境的各种刺激所产生的反

应。

（二）反射的解剖学基础：反射弧。

（三）典型的反射弧包括：感受器、传入神经、中间神经元、传出神经和效应

器。

（四）牵张反射：是快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。（五）反射的分级：

－ 0 消失＋ 1 减弱＋＋ 2 正常＋＋＋ 3 亢进

（六）反射的分类

1. 浅反射

2. 深反射（腱反射）：包括

1) 肱二头肌反射 C6 2) 肱三头肌反射 C7

康复疗法评定

3) 桡骨膜反射

4) 髌腱反射 L4 5) 跟腱反射 S1 6) 髌阵挛 7) 踝阵挛 3. 病理反射二、肌张力

（一）异常肌张力

包括：肌张力增高，肌张力低下，肌张力障碍。

（二）肌张力增高：

1. 痉挛：速度依赖

2. 折刀现象：起始时感觉有较大抵抗，在运动过程中某一点，突然感到抵

抗减小。 3. 僵硬

（三）改良Ashworth 分级法评定标准 0级无肌张力的增加 1级肌张力略微增加；受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。 1＋级肌张力轻度增加；在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50％均呈现最小的阻力。 2级肌张力较明显的增加；通过关节活动的大部分时，肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级肌张力严重增加，被动活动困难。 4级僵直，受累部分被动活动时呈现僵直状态，不能活动。

康复疗法评定

项目六平衡功能的评定

第一节概述

一、基本概念（一）平衡

是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。

（二）重心（三）支持面

指人在各种体位下所依靠的接触面。

举例：做出不同的姿势，让学生说出支持面。

（四）稳定极限

指人站立时身体能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。

二、平衡功能的分类 1、静态平衡

是指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立等。 2、动态平衡

是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。举例：坐或站立时进行各种活动，站起，坐下，行走。 3、反应性平衡

当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体作出保护性调整反应以维持或建立新的平衡。演示。

三、影响平衡的因素（一）感觉系统

1．躯体感觉

主要依赖于足底皮肤的触觉、压觉和踝关节的本体感觉。举例：躯体感觉系统正常，闭目时，身体摆动无明显增加。

躯体感觉下降或消失时，闭目则身体晃动增加，容易跌倒。

2．视觉

举例：闭眼时，身体可见细微的摇晃。

在动态环境中，视觉受到干扰会作出错误反应。

3．前庭感觉

半规管：感受旋转运动所引起的刺激。

椭圆囊斑和球斑：感受水平方向或垂直方向的加（减）速度变化虽所引起的刺激。

（二）运动系统

肌力、关节活动度、姿势，肌张力，肌肉的选择性控制。

1．骨骼肌协同运动模式

下肢和躯干肌肉产生的合作性动作，以达到站立平衡的目的。 2．预备性姿势调整

在随意运动前，身体某些部位就已经出现收缩活动和体重的转移。

（三）中枢神经系统的整合作用

感觉输入→选择准确的感觉输入→感觉组织→输出→肌群参与

四、纠正平衡干扰的3种对策：

康复疗法评定

1、踝关节动作模式（平衡干扰较小时的模式）

参与的肌肉：腹肌、竖脊肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌。 2、髋关节动作模式（平衡干扰较大）

参与的肌肉：腹肌、竖脊肌、股四头肌、腘绳肌 3、跨步动作模式（平衡干扰最大）五、评定目的

1、确定障碍的水平或程度。 2、确定障碍的原因。

3、确定是否影响行走或其他功能性活动。 4、指导制定康复治疗计划。

5、监测其他治疗和康复训练的疗效。 6、跌倒风险的预测。六、适应症和禁忌症（一）适应症

1、中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、小脑疾患 2、前庭功能损害

3、肌骨骼系统疾病或损伤：下肢骨折、截肢、关节置换、运动性损伤、外周

神经损伤等。

（二）禁忌症

1、严重的心肺疾患。 2、下肢骨折未愈合。

第二节定量评定一、仪器及其工作原理

人体动态计算机模型

根据已知的身高和体重，由垂直运动的测定计算出人体重心的摆动角度。，从而准确地反映平衡功能状况。

当被检查者双脚按照规定的位置站在力台上时，力台通过压电或晶体传感器将来自身体的压力信号即人体重心移动的信号转换成电信号。信号经微机处理获得与重心摆动相关的多项指标。二、静态平衡功能的评定（一）评定内容

包括双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立、睁眼及闭眼站立。

（二）记录参数及结果分析

参数包括：

 重心移动（摆动）类型  重心移动路线或轨迹  长度、重心摆动的范围  平衡指数

三、动态平衡功能的评定（一）评定内容

包括

 身体向各方向主动转移的能力

 支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力

康复疗法评定

（二）记录参数及结果分析

1．稳定极限――主动转移能力

被检查者将身体尽可能地向（前后左右）倾斜，当重心超出范围时可诱发出保护性上肢伸展反应。

观察指标：身体倾斜的方向，身体到达规定目标的时间、速度、路线长度。

2．调整反应――支持面不稳定

改变支持面的稳定性（运动速度，运动方向），被测试者主动进行调节来保持平衡。

记录指标：重心摆动轨迹及长度，身体重心摆动范围。

第三节定性评定

一、平衡的生物力学因素的评定

肌力减弱、肌肉的挛缩、肌长度或力量的不平衡，肌耐力低下等。二、姿势控制的运动因素的评定（一）运动对策的评定

踝关节对策，髋关节对策，跨步反应。

（二）预期姿势能力调整的评定三、平衡反应

保护性上肢伸展反应四、平衡的感觉组织检查（一）感觉检查

足底皮肤触觉、压觉和踝关节的本体感觉。

（二）感觉整合检查

检查步骤与方法：

康复疗法评定

检查步骤 1 2 3 4 5 6

检查方法支持面稳定，睁眼，输入正确视觉信息支持面稳定，双眼遮蔽支持面稳定，睁眼，视环境受到干扰支持面不稳定，睁眼，输入准确视觉信息支持面不稳定，双眼遮蔽支持面不稳定，睁眼，视环境受到干扰平衡控制机制以躯体感觉信息为主依赖躯体感觉信息以依赖视觉信息为主依赖视觉信息以依赖躯体感觉信息为主依赖前庭觉信息五、结果分析

（一）平衡的生物力学因素与姿势控制对策

髋、踝关节周围的肌肉功能将影响髋、踝关节协同运动。（二）平衡的感觉整合检查

通过感觉整合检查，明确躯体感觉、视觉、前庭感觉对平衡功能的影响。（三）平衡反应的检查

平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭觉、视觉及躯体感觉刺激的输入，

是大脑皮质、基底节和小脑相互作用的结果。

通过对平衡功能的评定，测试者需明确平衡功能障碍的原因，是运动系统

的异常引起的？是感觉系统异常引起的？还是由于中枢神经系统的损伤引起的？

第四节功能性活动的评定

一、Berg 平衡量表（Berg balance scale） 1、评定内容

包括在坐位或站立位时进行各种作业活动、站起和坐下等，共14个项目。 2、评定方法及评分标准

14个动作项目，每个项目都分为0、1、2、3、4五个功能等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分则表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。最低分为0分，最高分为56分。 3、结果分析

0～20分，提示平衡功能差，患者需乘坐轮椅

21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行 41～56分，说明平衡功能较好，患者可步行。 <40分，提示有跌倒的危险。

二、功能性伸展试验 (functional reach test) 1、评定工具卷尺

2、评定步骤

① 将卷尺固定在墙壁上，与肩峰同一水平。

② 被测试者赤脚站立，两脚微分（约为一拳头的距离），两上肢自然垂于

体侧，右侧肩膀对墙。

③ 右肩关节前屈90度，右手握拳，记录第3掌骨头所对应的距离。 ④ 被测试者在保持平衡的基础上尽力往前伸，右肩与卷尺在同一水平但不

能接触墙面，躯干无旋转。

⑤ 记录此时第3掌骨头所对应的距离。

康复疗法评定

3、评定结果

测3次，取平均值，以cm为单位。正常值：

20－40岁， 15－17inch，×2.5 即37.5－42.5 cm 41－69岁， 14－15 inch 35－37.5 cm 70－87岁， 11－13 inch 27.5－32.5 cm

三、起立－行走计时测试 (timed up and go test) 1、评定工具

带扶手的椅子、秒表 2、评定步骤

① 患者身体靠在椅背上，双手放在扶手上。若使用助行器(如手杖、助行架)，

则将助行器放在手边。

② 在离座椅3米远的地面上做一个明显的标记物。

③ 当测试者发出“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按照平

时走路的步态，向前走3米，过标记物处后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。

④ 测试过程中不能给予任何躯体的帮助。

⑤ 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的时间(以秒

为单位)以及在完成测试过程中出现可能会摔倒的危险性。

⑥ 正式测试前，允许患者练习1～2次，以确保患者理解整个测试过程。 4、评分标准

 记录所用的时间。

老年人： <10 s，很好

10－30 s，功能上。

>30 s，在ADL上需要帮助。

 对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。

1分：正常。

2分：非常轻微异常。 3分：轻度异常。 4分：中度异常。 5分：重度异常。

康复疗法评定

项目七步态分析

第一节概述一、步态分析的目的

1．确定异常步态的障碍学诊断。 2．确定异常步态的程度。

3．比较不同种类的辅助具（假肢、矫形器）对步态的影响。二、适应症和禁忌症（一）适应症

1．中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，脑瘫，帕金森病。

2．骨关节疾病与外伤：截肢，髋关节或膝关节置换术后，关节炎，软组织损

伤。

3．下肢肌力损伤：股神经损伤，腓总神经损伤，脊髓灰质炎。 4．其他如疼痛。（二）禁忌症

1．严重的心肺疾患。 2．下肢骨折未愈合。

第二节正常步态

一、步行周期

步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。分为：

1．站立相（stance phase 62％）：又称支持相，为足底与地面接触的时期。 2．迈步相（swing phase 38％）：又称摆动相，指支持腿离开地面想起摆动的

阶段。

二、正常步行周期的基本组成（一）双支撑期和单支撑期

双支撑期（12％）：一侧足跟着地至对侧足趾离地前双腿与地面接触的时期。

每一个步行周期中，有两个双支撑相，即负荷反应期和站立末期。

（二）步行周期分期

1．首次着地

康复疗法评定

指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。

正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。

2．负荷反应期（承重期）――双支撑期

指足跟着地后至足底与地面全面接触的一段时间，即一侧足跟着地后至对

侧足趾离地。此时，膝关节屈曲达到站立相的最大值。 3．站立中期

指从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿正上方时。

4．站立末期

指从支撑腿足跟离地到对侧下肢足跟着地。 5．迈步前期――双支撑期

指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间。 6．迈步初期

从支撑腿离地至该侧膝关节达到最大屈曲时。 7．迈步中期

从膝关节最大屈曲摆动到小退与地面垂直时。 8．迈步末期

指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。三、时空参数

（一）步频与步速

1．步频cadence（步数/min）单位时间内行走的步数。

正常人平均自然步频约为95－125步/min。

2．步行速度velocity （m/s）单位时间内行走的距离。

正常人平均自然步速约为1.5m/s。

步速（m/s）＝跨步长（m）×步频（步/min） 120 （二）步长与跨步长

1．步长 step length （cm）

行走时左右足跟或足见先后着地时两点间的纵向距离。正常人约为75cm。

偏瘫患者：健侧步长缩短，患侧步长延长。 2．跨步长 stride length

指同一侧足跟前后连续两次着地点间的纵向直线距离，相当于左右两个步

长相加，约为150cm。

（三）步宽与足偏角 1．步宽 stride width

指左右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点。 2．足偏角

指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。四、行走运动学

正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化及参与的肌群

康复疗法评定

步行周期关节运动角度骨盆髋关节 30°屈曲首次着地 5°旋前（足跟着地）承重反应（足放平）站立中期 5°旋前膝关踝关节节 0 参与肌群 30°屈曲中立位 30°屈曲～0° 0～10°过伸站立末期 5°旋后（足跟离地）迈步前期 5°旋后（足趾离地）迈步初期 5°旋后（加速期）迈步中期迈步末期（减速期）中立位 5°旋前 10°过伸～0° 0～20°屈曲胫前肌、臀大肌、腘绳肌 0～15°跖股四头肌、屈臀中肌、腓肠肌背屈3° 腓肠肌、比目鱼肌背屈15° 腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌、髂腰肌跖屈20° 20～10°跖胫前肌、髂屈腰肌、股四头肌 10°跖屈～胫前肌 0° 0° 腘绳肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌 20～30°屈曲 30°屈曲第三节定性分析法

一、分析步骤（一）了解病史

包括既往手术、损伤、神经病变等病史，有无疼痛，肌无力，关节不稳。（二）体检

重点在腱反射和病理反射、肌力和肌张力、关节活动度、感觉（触觉/痛

觉/本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况(溃疡/颜色)等。

（三）步态观察

二、观察内容与方法（一）观察内容

1．步态的总体情况

注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、躯干在行走中的趋向性，上肢摆动、患者的神态表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。

2．识别步行周期的时相与分期特点 3．观察身体各部位的情况

骨盆、髋、膝、踝关节的活动情况。

康复疗法评定

步态临床观察要点步态内容观察要点步行周期时相是否合理，左右是否对称，行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称，速率是否合理疼痛是否干扰步行，部位、性质与程度与步行障碍的关系，发作时间与步行障碍的关系肩、臂塌陷或抬高，前后退缩，肩活动度降低躯干前屈或侧屈，扭转，摆动过度或不足骨盆前、后倾斜，左、右抬高，旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲，支撑相是否可伸直，关节是否稳定踝关节是否可背屈和蹠屈，是否下垂/内翻/外翻，关节是否稳定足是否为足着地跟，是否为足趾离地，是否稳定足接触面足是否全部着地，两足间距是否合理，是否稳定  在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速，减少足接触面（踮足

或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估。

第四节定量分析法

定量分析是借助于专用设备对步态进行分析，为评定治疗效果提供客观数据。

一、运动学分析（一）时空参数

1．步态的距离参数测量

 距离参数包括：步长、跨步长、步基、足夹角。  方法：足印法（传统），步态垫（足底开关、视频系统，压力传感器）。  结果记录与分析：

 左右步长不等：提示对称性破坏

 步基和（或）足夹角减小：提示稳定性下降

 在进行分析前，需将跨步长/下肢长，步长/身高进行统一归一化处

理，使不同的患者之间的结果具有可比性。

2．步态的时间参数测量

 时间参数包括：步频、步速、步行周期时间、同侧站立相和迈步相的

时间及其比例、左右侧站立相或迈步相之比，站立相各分期发生时间及所占时间百分比。。  结果记录与分析：

 步频：反映步态的节奏性和稳定性

 站立相与迈步相时间之比：评定步态的对称性  左右迈步相时间之比：评定步态的对称性

（二）关节运动角度

 测量技术包括：直接测量（电子角度计）和成像测量技术（多次曝

光照片、数字视频技术）

 方法：在关节处取相应的标志点，光点轨迹采样，系统处理。  作用：客观地评定步行中关节功能障碍的部位，出现的时间和程度，

进而指导康复治疗。

康复疗法评定

二、动力学分析

测量内容包括：地反力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等。因价格昂贵，临床上较少使用。三、行走能力的评定

功能性测量（functional independence measurement, FIM）

评分采用7分制，最高分为7分，最低分为1分。得分的高低以患者的程度、对于辅助具或辅助设备的需求以及他人给与帮助的量为依据。评分根据行走的距离和辅助量两方面。 7 分：完全――不用辅助设备或用具，在合理的时间内至少能安全地步行

50m。

6 分：有条件的――可行走50m，但需要使用辅助具（下肢矫形器、

假肢等），行走时需要比正常长的时间并考虑安全因素。

5 分：可以步行50m，但需要他人监护、提示及做行走前的准备工作。患者

不能步行50m时，在没有他人帮助的情况下，不论有否使用辅助设备或辅助具，能步行17m达到室内生活的功能水平。

4 分：最小量帮助――步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮助。患者至少

能完成≥75％的50m行走动作。

3 分：中等量帮助――步行时需要他人轻轻地上提患者身体。患者至少能

完成50％－74％的50m行走动作。

2 分：最大量帮助――患者至少能完成25％－49％的50m行走动作。仅

需一人的帮助。

1 分：完全帮助――患者仅完成不足25％的50m行走动作。需要2人的帮助，

不能行走17m。

第五节常见病理步态的原因及表现

一、疼痛

特征：患侧下肢站立相时间缩短，跨步长缩短，步速下降。

1. 髋关节疼痛：患侧肩关节下降、对侧肩关节抬高、躯干向对侧过度倾斜

等代偿动作使身体重心越过疼痛关节以减少对关节面的的机械性压力以减轻疼痛。

2. 膝关节疼痛：膝关节轻度屈曲，可降低关节囊的张力，足尖着地代替足

跟着地。

3. 足前部疼痛：踝关节跖屈减少，足趾离地动作消失。

4. 踝关节或足后部疼痛：首次着地时，足跟着地消失，以足尖或足的内、

外侧代替。

二、肌无力

（一）臀大肌无力

1. 臀大肌作用：伸髋及脊柱稳定肌（在足触地时防止身体重心过分向前而

摔倒。）

2. 肌力下降时表现：躯干在整个站立相始终保持后倾，双侧肩关节后撤，

从而形成挺胸凸腹的臀大肌步态。

3. 机理：臀大肌肌力减弱时，其作用改由棘旁肌代偿，导致在足跟着地后，

为了防止摔倒，棘旁肌收缩将髋关节向后拽，使身体的重力线落在髋关

康复疗法评定

节的后方而将髋关节锁定于伸展位。 4. 代偿：单纯的臀大肌肌力减弱可由腘绳肌收缩代偿而使步态接近于正常。

临床上，如果S1神经根受损，则腘绳肌和臀大肌同时受损。

（二）臀中肌无力

1. 臀中肌作用：髋关节外展，起到稳定、支持骨盆的作用。 2. 肌力下降时表现：

一侧：Trendelenberg步态，即患侧处于站立相时，健侧骨盆下降，患侧

骨盆向侧方突出，躯干向患侧代偿性倾斜，患侧肩关节下掣，髋、膝屈曲增加，踝关节背屈增加。

双侧：上下左右摇摆，故称鸭步。

（三）髋关节屈肌无力

屈髋肌是摆动相主要的加速肌，其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。（四）股四头肌麻痹

1．股四头肌参与的三个时期：迈步相末期――伸展小腿

站立相――离心性收缩，控制膝关节屈曲度足趾离地后――启动下肢向前迈步

2．股四头肌麻痹，主要表现为对足跟着地期的影响。

此时，臀大肌收缩保持股骨近端位置，小腿三头肌收缩保持股骨远端位置，从而将膝关节锁定在过伸位。

3．如同时伴有髋关节伸肌无力，有些患者在足跟首次着地期和站立相时，

俯身用手按压大腿以助膝关节伸展。

4．膝关节反复过伸将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼

痛。

（五）胫前肌无力

1．胫前肌作用：踝关节背屈。 2．表现

① 胫前肌无力时，在足触地后，由于踝关节不能控制跖屈，所以支撑相早

期缩短，迅速进入支撑相中期。胫前肌麻痹时，患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（跨阈步态），同时支撑相早期由全脚掌或足尖先接触地面，多见于腓总神经麻痹患者。 ② 同时和合并有屈髋肌无力或下肢痉挛则表现为足趾拖地行走，同时伴有

髋关节的外展、外旋。

（六）腓肠肌无力

1．腓肠肌作用：站立相末期产生蹬离动作，促使腿向前摆动。

2．腓肠肌无力时表现：蹬离动作的爆发性减弱，身体前移力量减小、运动

减慢，减慢了下肢向前迈进，从而导致步幅缩短，步行速度下降。

三、畸形

1．髋关节屈曲畸形

在支撑相中后期：如果畸形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，采用抬髋

行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能，步长缩短。 2．膝屈曲

较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈

康复疗法评定

膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。 3．膝僵直

支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度<40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿。

4．如果踝关节跖屈畸形，则行走时足尖或前脚掌着地，躯干前倾，身体重心

前移，迈步相时屈髋屈膝增加。四、感觉障碍

本体感觉在关节活动中提供关节的位置和运动信息，并在肌张力调节、肌肉

控制方面具有重要作用；同时，本体感觉的反馈机制对维持关节功能稳定也

具有重要作用。五、中枢神经系统损伤（一）偏瘫步态

典型的偏瘫步态表现：

1. 上肢摆动时：肩、肘、腕及手指关节屈曲、内收。

2. 下肢伸肌协同模式：髋关节伸展、内收及内旋，膝关节伸展，踝关节跖

屈、内翻。

3. 步行速度减慢，健侧步幅缩短，首次着地时足跟着地消失、膝反张。 4. 患侧站立相时间缩短，摆动相时由于股四头肌痉挛而使膝关节屈曲角度

显著减小或消失，迈步相时患侧肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节外展、外旋，偏瘫下肢经外侧画一个半圆弧，故又称划圈步态。

（三）剪刀步态 (scissor gait )

原因：髋内收肌群痉挛，常见于痉挛型脑瘫或脑外伤患者。

表现：迈步相时，下肢向前内侧迈出，同时伴有腘绳肌痉挛而出现膝关节

屈曲；踝关节跖屈肌痉挛出现足前部着地，下肢向前摆动时足趾拖地；髋膝过分屈曲，站立相时间延长，迈步相时间缩短，步基（支撑面）减小，步幅减小，步速减慢。

（四）帕金森病步态（Parkinson’s gait）

病变部位：基底节。

表现特征：双侧性运动控制障碍和功能障碍，以面部、躯干、上下肢肌肉

运动缺乏、僵硬为特征。

步态表现：步行启动困难，双支撑相时间延长，行走时躯干前倾，髋膝关

节轻度屈曲，关节活动范围减小，踝关节迈步相时无跖屈，步长、跨步长缩短，步伐细小，上肢摆动几乎消失，易跌倒。

慌张步态：患者以小步幅快速向前行走，患者虽启动行走困难，而一旦启

动又难以止步，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。

（五）共济失调步态 (ataxic gait)

原因：小脑或其传导路受损；下肢感觉受损。

典型特征：行走时两上肢外展以保持身体平衡，步基增宽，高抬腿，足落

地沉重；不能走直线，而呈曲线或呈“Z”形前进；因步行不易控制，故步行摇晃不稳，状如醉汉，故又称酩酊步态或醉汉步态。

康复疗法评定

下肢感觉受损者：

表现为步基增宽，步频急促（跌跌撞撞）；同时，由于缺乏本体感觉反馈，患者行走时常常需要低头看自己的脚，因而在黑暗中行走感到困难。

小结

步态分析是制定步态矫正训练计划的基础，因此，治疗师必须熟练掌握有关正常步态的概念和正常参考值，掌握定性和定量分析的方法，确定障碍诊断，分析障碍发生的原因，为制定治疗计划提供可靠的依据。

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项目八肌电图

第一节临床肌电图

临床肌电图：又称针电极肌电图，是指以同心圆针插入肌肉中收集针电极附近一

组肌纤维的动作电位以及在插入过程中肌肉处于静息状态下，肌肉做不同程度随意收缩时的电活动。

单纤维肌电图：单根肌纤维的电位巨肌电图：整个运动电活动表面肌电图：一个肌群的活动一、肌电图检查的目的：

肌电图可反映运动系统不同环节的损害，包括上运动神经元（皮质和髓质），下运动神经元（前角细胞和脊髓轴索），神经肌肉接头和肌肉。

通过EMG可以了解到：

1. 肌肉病变是神经源性还是肌源性损害。

2. 神经源性损害的部位（前角，根，丛，干，末梢）。 3. 病变是活动性还是静息。 4. 神经的再生能力。

5. 提供肌强直及分类的诊断和鉴别诊断。二、记录方法与各种指标的计算（一）插入电位

将记录针电极插入肌肉所引起的电位变化，表现为爆发性成组出现的重复发放的高频棘波，持续时间为几百毫秒。

正常：持续时间不超过针移动时间。异常：

 肌肉纤维化时，肌肉的兴奋性降低。

 失神经支配或在炎性过程中插入活动时间延长。

（二）终极活动

终极区针尖刺激到肌肉的神经末梢，此时出现低波幅终极噪声和高波幅终极棘波，此时患者可感到疼痛，此时轻退针可消失，此为自然生理表现，但在失神经支配的肌肉中明显增强。

（三）运动单位（motor unit, MU）和运动单位动作电位(motor unit action

potentials, MUAPs )

运动单位是有一个运动神经元及其所支配的几百条纤维所组成，运动神经元的单次发放冲动可以引起其轴索支配的全部肌纤维同步收缩，因此运动单位是肌肉收缩的最小功能单位，其全部收缩时记录的波形即运动单位动作电位。

相关参数： 1. 上升时间

是指从起始正峰与随之而来的大的负峰的时间间隔，即时滞。其值应小于500μs，最好在100－200μs。 2. 波幅

MUAP中的高电压棘波，是在针尖1mm半径范围内，由不足20条肌纤维所产生。同一个MU在不同的记录部位可有不同波幅的MUAPs。

康复疗法评定

3. 时限

是从电位偏离基线到恢复基线的一个时间过程。它代表长度、传导速度以及膜兴奋性不同的肌纤维同步化兴奋的程度。一般在5－15ms之间，年龄越大时限越宽，不同的肌肉也有明显的不同。 4. 相位

测定一个MUAPs的相位数时，一般是通过电位从离开基线再回到基线的次数再加一而得的。正常MUAPs多为四相或三相，如果多于四相，称为多相电位，这是同步化欠佳或肌纤维脱失的表现。正常的肌肉中多相电位在5％－15％。

（四）募集电位

 肌肉进行大力收缩时引出的电位。

 此时运动单位的发放形式有两种变化：

1. 原来不处于活动状态的运动单位兴奋和募集 2. 已处于活动状态的运动单位的发放频率加快

 募集是指当活动性MUAPs增加其发放频率时，启动另外的运动单位

发放。  表现形式

1. 周围神经病：单纯相、混合相。 2. 肌源性疾病：病理干扰相。 3. 正常：干扰相。

三、不正常肌电图（一）插入电活动

1. 插入电位减少和插入电位延长

 插入电位减少，其原因为：

 肌纤维数量减少，如严重肌萎缩和肌纤维化。

 功能性的肌肉不能兴奋：如周期性麻痹发作期的病人。

 插入电位延长，其原因为：

肌肉易激惹或者肌膜不稳定，这种情况往往与失神经状态、肌强直

或者肌炎相关联。

2. 插入性正锐波（二）肌强直放电

肌强直是在自主收缩之后或者是在受到电或机械刺激之后肌肉的不自主的强直性收缩。这种现象出现在先天性肌强直、萎缩性肌强直、副肌强直以及高血钾型周期性麻痹。

（三）自发电位

1. 纤颤电位

在同一块肌肉上出现两处以上的纤颤电位，应考虑是病理性的，首先应想到下运动神经元疾病，肌肉疾病（如肌营养不良，多发性肌炎）。 2. 正锐波 3. 束颤电位 4. 肌纤维颤搐

5. 复合性重复放电（肌强直样放电）（四）运动单元电位（五）募集型

康复疗法评定

四、肌电图检查的注意事项 1．禁忌症

 有出血倾向者。

 易患反复性系统性感染者。

2．肌电图检查6小时后血CPK可有升高，但在48小时后恢复正常。因此，若检查血肌酶谱应在肌电图测定之前进行。

3．EMG 是一种有创检查，会引起患者不适，因此检查前一定要与病人协商好，以求得患者的配合。由于插针和移动针电极过程中可致肌肉损伤，因此肌电图检查后最好不要在同一部位进行肌肉活检。

第二节表面肌电图

表面肌电图也称动态肌电图或运动肌电图。

它将电极置于皮肤表面，使用方便，可用于测试较大范围内的EMG信号，并很好地反映运动过程中肌肉生理、生化等方面的改变。一、sEMG的解剖生理血基础（一）肌肉的纤维结构

骨骼肌由肌纤维构成，肌纤维由肌原纤维组成。肌原纤维是肌纤维中唯一收缩的成分，由肌小节组成。肌小节可分为肌球蛋白和肌动蛋白。

（二）肌电位的形成过程

当运动神经将兴奋传递到运动终板时，肌膜对离子的通透性增加，膜外的

离子先受到激发，迅速转入膜内，膜内离子剧增而引起放电，产生动作电位。

（三）运动单位和神经肌肉的连接

肌纤维的功能单位称为运动单位，由一个运动神经元发出的终末支及其所支配的不同数量、具有相似生化和生理特性的肌纤维组成。运动单位为肌肉收缩的最小单位，实际见到的肌肉收缩，是多个运动单位共同参加活动的结果。

神经纤维末梢与肌细胞之间的联系处，称神经肌肉接头。由神经轴突末梢（突触前膜）、运动终板（肌纤维膜，突触后）及两者间的突触间隙构成。

（四）肌纤维的分类

分为慢肌纤维和快肌纤维。慢肌纤维（红肌）：有较多的含氧血供，力量产生较慢，工作时间较长，

作用主要为保持耐力。

快肌纤维（白肌）：力量产生较快，工作时间较短，作用主要为快速反应。

二、sEMG的特点（一）sEMG的优点

1. 安全、简便、无创的客观量化方法。

2. 不仅可在静止状态测定肌肉的活动，而且也可以在运动过程中持续观察

肌肉活动的变化过程。

3. 不仅作为诊断方法，还可成为生物反馈治疗技术。（二）sEMG的缺点

1. 至少要有4个通道以上的sEMG仪，才能同时研究双侧相对应的肌群。 2. 不能较好地单独测定一特定的肌肉。

康复疗法评定

三、sEMG仪的操作（一）常规操作程序

1. 根据测试目的选择测试肌肉，帖敷表面电极。 2. 选择储存形式。

3. 选定取样率，选取取样期。

4. 选择是否应用记忆卡的无线遥控或即时测量方式。 5. 在测试肌肉活动或静止状态下测试、记录数据。

6. 数据传输，并根据测试目的应用相应软件进行分析。（二）操作程序的关键技术 1. 肌肉的选择

肌群：代表性的肌肉或是原动机，位置较近时，可置于整个肌群。单一肌肉：置于肌腹。 2. 表面电极的选择和放置

 电极制作的材料  电极的大小

 电极放置的外置

 电极之间的间隔距离  皮肤的准备

（三）注意事项

装有心脏起搏器等植入性医疗仪器者禁用。

四、sEMG 在康复医学中的应用

（一）用于观察不同肌肉收缩时的生理变化

1．等长收缩时，sEMG与肌力之间的关系是线型关系。 2．等张收缩时，关系不确定。（二）间接评定肌力

sEMG不能直接地作为评定肌力的指标，不同的肌肉长度，不同的收缩速度及不同的收缩形式会影响sEMG的波幅大小。

（三）量化评定肌肉疲劳程度

在肌肉疲劳过程中会出现以下情况：  运动单位的同步性

 慢/快肌纤维的募集顺序改变  代谢方面的改变  sEMG信号频率内容

1. 高频成分降低 2. 低频成分增加

（四）协助完成其他康复评定 1. 徒手肌力评定 2. 肌张力评定 3. 平衡功能评定 4. 步态分析

5. 疼痛（扳机点）评定

 正常肌肉运动后：不能回到静息时的基线水平，但保留较大的密集

程度，且包含头发样改变。

 疼痛：不能回到静息时的基线水平，同时缺乏头发样成分的运动后

康复疗法评定

募集模式。

6. 受损肌肉的功能评定（五）指导或评价康复训练

1. 判断被动运动时的放松程度 2. 帮助加强平衡训练

3. 观察运动治疗模式的效果 4. 帮助调整运动控制

5. 评定受损肌肉训练的运动量

康复疗法评定

项目九感觉功能的评定

第一节躯体感觉

一、躯体感觉分类（一）浅感觉

包括皮肤及粘膜的触觉、痛觉、温度觉和压觉。（二）深感觉（本体感觉）

包括关节觉、震动觉、深部触觉。（三）复合感觉（皮质感觉）

包括皮肤定位感觉、两点辨别觉、体表图形觉、实体觉、重量觉等。二、体表感觉的节段分布

每一对脊髓后根的感觉纤维支配一定的皮肤区域。脊神经根 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 感觉支配区域枕外隆突锁骨上窝肩锁关节的顶部肘前窝的桡侧部拇指中指小指脊神经根 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 感觉支配区域肘前窝的尺侧部腋窝第3肋间第4肋间（乳头线）第5肋间第7肋间第8肋间第9肋间脊神经根感觉支配区域 L1 L2 L3 L4 T10与L2之间上1/3处大腿前中部股骨内上髁内踝足背第三跖趾关节足跟外侧腘窝中点坐骨结节肛门周围 L5 第6肋间（剑突水平） S1 S2 S3 S4-5 第10肋间（脐水平）第11肋间腹股沟韧带中部三、感觉障碍的定位诊断（一）周围神经型 1、末梢神经损害

主要表现为双侧对称性的四肢末端手套样及袜套样感觉障碍。受损区域内各种感觉均有障碍，常表现为近端轻远端重，上肢轻下肢重。 2、神经干损害

某一周围神经干受损时，其支配区域皮肤的各种感觉呈条、块状障碍。但感觉障碍的程度髁不一致，在中心部可为感觉消失，而中心部可为感觉减退。

3、神经丛损害

当颈、臂、腰、骶丛的任何神经丛损害时，则出现该神经从支配区的各种感觉障碍。感觉障碍的范围为该神经丛所分布的各神经干感觉纤维支配区，故感觉障碍的区域要比神经干型为大。 4、后根损害

感觉障碍呈节段性带状分布，在受损的后根支配区域内各种感觉减退回消失，常伴发神经根痛和神经根的牵拉痛。由于皮肤的感觉支配呈节段性重叠，一个神经根的损害多无明显的感觉减退。

周围神经型除了受损神经支配区域感觉障碍外，该神经区域常伴有麻木、疼痛、肌力减退、肌肉萎缩、肌张力降低、以及感觉障碍区腱反射减弱或

康复疗法评定

消失。（二）脊髓型

1、脊髓横断性损害

指脊髓完全性横贯性损害，除了病变节段水平以下各种感觉减退外，还伴有膀胱和肛门括约肌功能障碍和截瘫。 2、半侧脊髓损害

病变侧深感觉障碍和锥体束损害，对侧痛、温觉障碍。触觉无障碍。 3、后角损害

表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，痛觉大致正常，深感觉正常，即所谓的浅感觉分离。四、评定目的及意义

（一）物理疗法的评定目的及意义

通过感觉功能评定确定

1、感觉障碍的类型、部位和障碍的范围。 2、感觉损伤对运动功能的影响。

3、针对感觉障碍的特点，制定相应的治疗计划。 4、确保患者安全，预防出现继发损害如压疮等。（二）作业疗法的评定目的及意义

通过感觉功能评定确定

1、躯体感觉损伤的情况即感觉损伤的部位、范围、种类和性质，作出神经

损伤的定位诊断。

2、感觉损伤对日常生活活动的影响。

3、制定感觉康复计划，包括感觉再教育、继发损伤的预防措施、代偿技术

的应用等。

4、评估疗效。尤其对于周围神经损伤，需要通过连续追踪检查，评估其恢

复的情况。

五、适应症

1、中枢神经系统损伤如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等。

2、周围神经损伤、复合性骨折、烧伤、神经移植、皮肤移植、趾/指移植等。

第二节检查步骤与方法感觉检查有两部分组成：1、给予刺激

2、观察患者对刺激的反应

如感觉有障碍，应注意感觉障碍的类型、部位和范围、程度及患者的主观感受。一、检查步骤

1、向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作。 2、检查前进行检查示范。 3、遮蔽双眼。

4、检查先健侧后患侧。 5、给予刺激。

6、观察患者的反应。 7、结果记录。二、检查方法

（一）浅感觉检查

康复疗法评定

1、触觉（touch awareness）

【刺激】患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤。测试时注意

两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，刺激不应过频。

【反应】患者有无一种轻痒的感觉。 2、痛觉（pin－prick，or shunt－blunt）

【刺激】患者闭目，检查者分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机

轻刺患者的皮肤。

【反应】要求患者说出是钝端或尖端。

对痛觉减退的患者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向障碍部位逐渐移行。测试时注意两侧对称部位的比较。

3、温度觉（temperature）

【刺激】患者闭目，用盛有热水（40℃～45℃）及冷水（18℃左右）的试

管交替接触患者的皮肤。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3秒为宜。检查时应注意两侧对侧部位的比较。

【反应】患者回答“冷”或“热”。 4、压觉

【刺激】患者闭目，检查者用拇指或指尖用力压在皮肤表面。压力大小应

足以使皮肤下陷以刺激深感受器。

【反应】要求患者回答是否感到压力

触觉障碍见于后索病损；局部疼痛为炎性病变影响到该部末梢神经之

故；烧灼性疼痛见于交感神经不完全损伤；温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

许多神经疾病都有痛、温、触觉的丧失或减退，如脑卒中、脊髓损伤

等。糖尿病性神经病、神经炎、带状疱疹后神经痛、束性脊髓病等常出现感觉异常或感觉迟钝。（二）深感觉检查 1、关节觉

（1）位置觉（joint position sense）

【刺激】患者闭目，检查者用拇指和示指夹住手指或足趾两端，并被动活动关节。

【反应】让患者回答被动活动的方向（上/下）。（2）运动觉（kinesthesia）

【刺激】患者闭目，检查者被动活动患侧肢体，让患者对侧肢体进行模仿。

【反应】观察患者健侧肢体的活动与患侧肢体的活动是否一致。

在位置觉和运动觉的检查中，每一个方向的运动进行5次，然后记录正确的次数，记录方式为n/5，n表示正确的次数。

先检查肢体远端关节如指间关节，脚第一拇指趾间关节，如正常，则没必要对腕关节和踝关节再进行检查。 2、震动觉（vibration）

【刺激】患者闭目，用音叉柄置于患者的骨隆起处。常用于腕关节、尺桡

骨茎突，腓骨小头及内外踝关节。

康复疗法评定

【反应】询问患者有无震动感，两侧对比。（三）复合感觉检查

由于复合感觉是大脑皮质（顶叶）对各种感觉整合的结果，因此必须在深浅感觉均正常的情况下，复合感觉检查才有意义。 1、皮肤定位觉（localization）

【刺激】患者闭目，检查者用手或棉签轻触患者的皮肤。【反应】让患者说出或用手指出被触觉的部位。 2、两点分辨觉（2－point discrimination）

【刺激】患者闭目，用触觉测量器刺激两点皮肤，两点的压力要一致。若

患者哟欧两点感觉，再缩小两点的距离，直到患者感觉为一点时停止，测出此时两点间的距离。

【反应】患者感觉到一点或两点。

不同部位两点分辨值不同，通常选择手指末端指腹部位。

3、图形觉

【刺激】患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形。【反应】让患者说出所画内容。 4、实体觉（stereognosis）

【刺激】患者闭目，将患者熟悉的物品置于患者手中。【反应】让患者说出该物的形状及名称。 5、重量觉

6、材质识别觉

【刺激】患者闭目，将不同材质（羊毛，丝绸、棉花）的物品放在患者手

中，让其触摸。

【反应】回答材料的名称或质地（粗糙、光滑）。 7、双侧同时刺激（extinction）

【刺激】患者闭目，检查者用手或棉签同时刺激患者身体两侧相同部位、

或同侧肢体的不同部位。

【反应】要求患者说出感受到几个刺激，如果是两侧，刺激量是否一致，

如果不一致，差的一侧占好的一侧的百分之几。

三、检查注意事项

1、感觉检查时，患者必须意识清晰，认知状况良好。

2、检查应在安静舒适的环境进行，患者应保持放松、舒适的体位，检查部位应

充分暴露。

3、给予的刺激应是随机的、无规律的。

4、患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。

5、检查中应注意左右和远近端的比较。若发现感觉障碍，应从感觉消失或减退

区移到正常区，若感觉过敏则从正常区移到过敏区。 6、必要时，可在患者皮肤上画出感觉障碍的界线。 7、检查时应按脊神经根节段性支配区域进行检查。

8、应根据各种疾病或感觉障碍特点选择具体的感觉检查方法。 9、感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成。

第三节结果记录与分析

康复疗法评定

一、结果记录

浅感觉障碍的程度、性质、部位及范围应详细记录和画出图示，不同的感觉障碍用不同颜色在图中进行标示。同时把检查结果记录在感觉记录表中。二、结果分析

（一）感觉障碍的性质 1、感觉减退或消失

刺激阈值增高，患者对刺激的反应降低，这是由于感觉神经遭受破坏性损害，使感受器冲动全部或部分不能传导到感觉中枢所致。 2、感觉异常

指无外界刺激而出现自发的感觉，例如麻木感、针刺感或灼热感等。常见于感觉神经早期、不全性损害时。 3、感觉过敏

感觉的刺激阈降低，对轻微的刺激出现强烈反应或对正常刺激敏感性增加。感觉过敏多指疼痛过敏即轻微刺激即可引起疼痛。是由于感觉神经受到刺激性损害所致，见于早期病变。 4、感觉分离

是指同一部位某种感觉障碍而其他感觉正常。浅感觉分离主要指某一部位的痛、温觉减弱或消失而触觉正常。深浅感觉分离主要指深感觉障碍而浅感觉正常。

（二）本体感觉障碍对运动控制的影响

本体感觉下降提示关节和肌肉感受器功能障碍。可因高龄或肌肉骨骼

系统损伤引起，也可由中枢功能障碍所致（如脑血管意外，脊髓损伤）。

一、作业疗法评定结果分析与治疗计划的制定（一）Semmes-Weinstein 单丝检查

Semmes-Weinstein 单丝检查临床意义

单丝编号直径（mm）颜色临床意义 2.83 0.127 绿正常 3.61 0.178 蓝轻触觉减退 4.31 0.305 紫保护性感觉减弱，提示用手操纵物品由困难 4.56 0.356 红保护性感觉消失，提示患者基本上不能用手 6.65 1.143 红所有触觉均消失（除外深压觉），提示外伤的危险增加（二）周围神经损伤后的感觉障碍 1、结果分析

拇指、示指、中指及环指桡侧的感觉障碍：提示正中神经受损。

大鱼际外侧部分及拇指桡侧、背侧感觉障碍：提示桡神经受损。 2、制定治疗计划

温度觉、痛觉、压觉正常，但两点分辨觉及皮肤定位觉受损，使用感觉再

教育。

感觉过敏者用脱敏疗法。（三）脑卒中患者的感觉障碍 1、偏身深浅感觉障碍，

2、如波及大脑皮质可出现复合感觉障碍。 3、如累及顶叶，可出现顶叶综合征：

a) 单侧忽略（neglect）

康复疗法评定

b) 空间失定向：缺乏对上下、左右、里外的认识。 c) 躯体失认：不能指出身体的具体部位。

d) 运动计划障碍：不能完成具体的事情，如上厕所。

小结：

感觉检查为评定躯体感觉提供了重要信息，为制定康复目标、治疗计划及判断疗效提供了客观依据。治疗师应熟练掌握各种感觉的检查方法及注意事项，理解感觉障碍对于运动功能的影响，将感觉功能与运动功能的再教育有机地结合在一起，从而使运动障碍的康复治疗更加有效。

康复疗法评定

项目十运动控制障碍的评定

第一节概述

运动控制障碍是神经系统损伤或肌肉骨骼系统损伤引起的姿势控制与运动功能障碍，评定包括所有与运动功能有关的内容：关节的灵活性与稳定性、肌张力、反射、肌力、运动模式、协调性、平衡、步态等。一、运动控制的模型与理论

 传统理论：反射－等级模型

1. 运动由中枢神经系统控制或由感觉输入诱发 2. 运用开环或闭环控制系统 3. 前馈或反馈影响运动

4. CNS以等级方式控制运动，即较高级中枢控制较低级中枢 5. 交互抑制支配是协调运动的关键

 现代理论：多系统模型

1. 运动是多系统相互作用的结果

2. 个人特性和环境状况相互作用最终达到功能目标 3. 系统是多态、自我组织和多层交织结构的

4. 一个特定任务的运动模式是稳定并且是达到功能目标的首选方

式

5. 一个或多个系统内的控制参数或变化能够引起运动行为从一种

运动模式向另一种运动模式转变

二、中枢神经系统损伤引起的运动控制障碍

中枢神经系统损伤后引起的与运动控制相关的障碍反映在多方面：如异常肌张力、异常肢体运动模式、不对称性姿势、躯干控制障碍、平衡功能下降、运动的协调下降以及功能性活动能力丧失如地翻身、坐起、行走、穿衣及洗澡等。本章就运动控制障碍即运动模式的异常改变进行讨论。

异常的运动模式即联带运动，为异常的协同运动模式，是不同的肌群以错误的时空关系被组织在一起的结果并因此导致分离运动消失即不能满意、地进行单关节运动，代之以肢体刻板的整体运动。（一）Brunnstrom 的观点

 在正常发育过程中，脊髓和脑干水平的反射因受到较高位中枢的抑制而

不被表现。

 脑卒中发生后，原始反射和肢体整体运动模式由于脑损伤导致脱抑制而

被释放出来。

 因此，脊髓及脑干水平的原始反射和异常的运动模式都是偏瘫患者恢复

正常的随意运动以前必须经过的阶段。脑卒中后随意运动的恢复遵循从整体、刻板的屈肌或伸肌运动模式到两种运动模式相组合，最终出现随意的分离运动的规律。

 提出观点：在脑卒中后恢复的初期阶段可利用各种原始反射和运动模式

诱发出联带运动，进而促进随意运动恢复。

（二）Bobath的观点

总结了导致异常姿势和运动模式的三种因素。

1. 肌张力异常

肌张力正常是维持各种姿势和正常运动的基础，而几乎所有的中枢神经

康复疗法评定

系统损伤患者都存在肌张力异常。 2. 姿势控制能力丧失

 姿势控制是指维持姿势和平衡的能力，是进行正常运动和功能活动

的基础。

 包括各种姿势反应：调整反应、平衡反应和肌群对姿势变化的自主

调整。

 脑卒中患者，各种保护性反应均丧失。 3. 运动协调性异常

 正常运动中，上、下肢的主动肌、拮抗肌以及协同肌之间相互协调

产生平滑、省力却又有效的运动模式：

① 肢体近端肌群为远端进行功能活动提供稳定的基础。

② 上下肢肌群根据功能活动的需要，按照一定的兴奋顺序将手、足

正确地移动到制定位置。

③ 主动肌和拮抗肌群之间的交互抑制确保了肢体进行平滑的运动。  中枢神经系统损伤患者的运动协调性出现异常，表现为低效、无功

能的肢体运动。患者肌肉兴奋的时间选择、顺序排列以及协调性遭到破坏。因肌肉控制障碍所导致的运动模式和协调性异常是中枢神经系统损伤患者的典型表现。肌肉失控制有三种情况： ① 构成某种动作的诸肌群不能同时恢复至正常状态，致使动作失败。如偏瘫患者可能具有屈曲肩关节和伸展肘关节的功能，但是由于不能同时控制腕伸肌和前臂旋前肌，导致不能用手抓握物品。 ② 肌肉在错误的时间兴奋。

如偏瘫患者进行进食动作时，提肩胛肌和肱骨外展肌错误地用力收缩，引起肩关节上抬，同时外展、外旋，致使动作不能完成。 ③ 出现同时收缩。

主动肌群和拮抗肌群同时收缩导致肢体僵硬而不能完成选择性动作。

 提出的治疗理论框架：在分析各种运动和功能活动的重要成分或因

素（如肌张力、姿势控制、运动模式等）的基础上进行选择设计。

（三）Carr & Shepherd的观点

 痉挛、异常运动模式并不是脑损伤患者恢复过程中的必然阶段。  异常、刻板的运动模式是一种代偿。

 长期、反复的使用这些不适当的代偿和阻碍了脑损伤患者

躯体功能的恢复。

 治疗的目标是指导患者采用最适宜的运动行为，确保代偿性行为不

发生或不出现。

 采取的预防对策：预防肌肉短缩、预防固定模式的出现、预防由肌

力减弱引起的各种代偿。

三、评定目的

通过功能评定确定一下问题：

1. 肢体运动功能水平所处的阶段。

2. 原始反射对于中枢神经系统损伤患者运动功能的影响。 3. 肌张力异常是否存在及其分布。 4. 有无异常运动模式。

康复疗法评定

5. 有无功能性活动的关键成分的缺失、过多或时空错误。 6. 患者功能性活动能力的水平。

第二节运动控制障碍的评定内容与方法

CNS 损伤吼的运动控制障碍评定分为两大类，即以神经发育疗法观点为基础的评定和以运动再学习理论为基础的评定。前者包括对肌张力、运动模式、发育性反射等的评定；后者主要是以任务为中心的功能活动分析。一、基于神经发育疗法观点的评定  Brunnstrom的观点：

脑卒中后偏瘫肢体的功能发展和恢复经历六个阶段，分别为：弛缓、联带运动、部分分离运动、分离运动、正常。

Brunnstrom肢体功能恢复阶段

第Ⅰ阶段急性期发作后，患侧肢体失去控制，运动功能完全丧失，称为弛缓阶段。第Ⅱ阶段患肢开始出现运动，而这种运动伴随着痉挛、联合反应和联带运动的特

点。

第Ⅲ阶段痉挛进一步加重，患肢可以完成随意运动，但由始至终贯穿着联带运动

的特点，因联带运动达到高峰，故称此阶段为联带运动阶段。

第Ⅳ阶段痉挛程度开始减轻，运动模式开始脱离联带运动的控制，出现了部分分

离运动的组合，被称为部分分离运动。

第Ⅴ阶段运动逐渐失去联带运动的控制，出现了难度较大的分离运动的组合，被

称为分离运动阶段。

第Ⅵ阶段由于痉挛的消失，各关节均可完成随意的运动，协调性与速度均接近正

常，被称为正常阶段。

 Bobath的观点：

三个阶段：弛缓、痉挛、相对恢复。

共同点：瘫患者都经历弛缓（肌张力下降）、痉挛（肌张力增高）、异常的运动模式、分离运动。

（一）肌张力肌张力消失→肌张力增高肌张力消失（弛缓性瘫痪）：发病后几小时到几周肌张力增高（痉挛或僵硬）：主要发生在抗重力肌群，上肢为屈肌痉挛，

下肢为伸肌痉挛。

 上肢屈肌痉挛模式：肩胛带下沉、后撤

肩关节内收、内旋

肘关节屈曲，前臂旋前

腕关节掌屈、尺偏，手指屈曲

 下肢伸肌痉挛模式：骨盆后撤

髋关节内收、内旋髋膝关节伸展

踝关节跖屈、内翻，足趾屈曲

（二）反射

早期：肌张力低下，反射消失

中期：痉挛和联带运动（病理性协同运动）出现并逐渐达到高峰，深反射

由消失转为亢进，病理反射（Babinski征）阳性，原始反射（张

康复疗法评定

力性反射模式）出现，包括对称性进紧张性颈反射。

（三）联合反应

联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，患侧身体所

产生的异常的自主性反应。

对侧联合反应同侧联合反应

 Souques现象：偏瘫上肢上抬可诱发出手指的伸展和外展。  Raimiste现象：健侧上肢或下肢内收或外展抗阻力运动诱发出对侧肢体

的相同反应。

 单侧肢体联带运动：屈曲偏瘫上肢可诱发出偏瘫下肢屈曲。（四）异常的肢体运动模式

即联带运动，也称异常的协同运动模式，是不同的肌群以错误的时空关系被组织在一起的结果并因此导致分离运动消失，即不能随意、地进行单关节运动，代之以肢体刻板的随意运动。

（五）协调障碍

（六）运动计划障碍（七）功能性活动障碍

 功能性活动包括患者的翻身、坐起、转移、站起及行走等。

 姿势适应指身体自动地维持平衡的能力并在体位变化或稳定性受到

威胁的过程中持续保持抗重力直立姿势的能力。

 偏瘫患者双侧整合和自主姿势控制功能的下降致使患者必须付出较

多的努力来维持直立姿势，因而无法将注意力放在目的性作业或任务的完成上。

二、以运动为中心的功能性活动分析

该法由Carr 和Shepherd提出，是运动再学习方案（motor relearning

program，MRP）疗法的组成部分。包括对患者日常生活中七种功能性作业活动（上肢功能、口面部功能、床边坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走）情况进行详细的分析。该评定法是建立在理解和掌握正常功能及必需的基本运动成分的基础上，对患者功能进行的分析。通过对特定活动的观察与比较，分析患者功能活动的障碍点。在采用该方法分析每一项功能活动时检查者都须注意观察以下问题：

1. 缺失的基本成分。

2. 错误的肌肉活动顺序。 3. 缺失的特定肌肉活动。

4. 出现过度或不必要的肌肉活动。 5. 代偿运动行为。

Carr 和Shepherd提出了相应的运动评定量表（MAS），该表由8个功能活动项目和一个肌张力的评定构成。8个功能活动项目包括：从仰卧位到侧卧位、从仰卧位到床边坐、坐位平衡、从坐到站、行走、上肢功能、手运动、手的高级活动即精细运动。每一个功能活动从0分到6分，共7个等级，6分为功能的最佳状态。

第三节结果记录与分析

一、结果记录

对于中枢神经系统损伤后的运动控制障碍的评定以定性评定为主。因此，无

康复疗法评定

论观察原始反射还是进行功能活动的分析，都要对所见的异常作详尽的描述记录。为了使检查具有系统性，临床中也可以依据一定的评定量表进行检查如Bobath运动模式质量的评定表。为了跟踪治疗效果或从事科研，可采用量表进行评定如Fugl－Meyer、上田敏、MAS运动功能评定量表等。二、结果分析

Brunnstrom、Bobath、Rood、PNF的治疗技术均已运动控制的等级模式理论为基础，即大脑皮质运动功能障碍导致较原始的脑干和脊髓反射脱抑制而释放。因此，主张者认为脑卒中后主要的神经运动方面的后果是痉挛和张力性原始反射占优势。所以，治疗目标及治疗计划的制定均以降低肌张力、减少异常的原始反射活动和抑制异常的运动模式为主要目的。

运动再学习疗法功能评定以观察日常生活中最基本的功能活动的基本成分为主要内容，在观察、比较、分析中确定缺失的成分、各成分之间错误的时间顺序、缺失的肌肉活动、过度或不必要的肌肉活动以及代偿行为等。一旦确定哪些运动成分缺失、哪些成分过度或运动顺序发生错误，治疗主要集中在训练和练习丧失的成分，抑制过度的肌肉活动或运动成分上。

小结

当前，大多数关于运动控制模型的研究已从反射等级模型向多系统模型转变。这种变化导致人们对传统的神经发育疗法的学说提出了质疑。但是，传统的神经发育疗法并非完全过时，神经发育疗法的某些思想与现代疗法是一致的。因此，治疗师应根据患者的具体情况，将运动模式等评定与功能活动分析相结合，为运动控制障碍的患者制定治疗计划和确定治疗计划提供最有价值的依据。

康复疗法评定

项目十一心肺功能的评定

当需要对患者进行心肺康复治疗或其他康复治疗而必须明确患者的心肺功能状况时，应当先对患者的心脏功能和呼吸功能作出客观、准确的评价，才便于制定切实可行的康复治疗计划和措施。

第一节心功能评定

一、病史

应详细了解患者心脏病的发病经过及目前状况。如患过心肌梗死的患者，应询问何时发生，主要治疗（溶栓、放置支架、搭桥手术），有无并发症（糖尿病、高血压、高脂血症、肾脏疾病等），目前有无心绞痛发作、药物治疗情况等。二、体格检查

有无颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿、肺部啰音、心脏杂音、心律不齐、

腹水、肝颈静脉回流征阳性。

三、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）

具体分级标准如下：

Ⅰ级：体力活动不受限，一般的体力活动不引起过度的乏力、心悸、气

促和心绞痛。

Ⅱ级：轻度体力活动受限，一般的体力活动即可引起心悸、气促等症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时尚正常，低于日常活动量也可引起心

悸、气促。

Ⅳ级：体力活动完全丧失，休息时仍有心悸、气促。优点：简便易行。

缺点：主要依据患者自己有无心悸、呼吸困难、乏力等症状，因而有时评定

结果存在一定差异。

四、六分钟步行试验

 是一种简便、易行、安全有效的方法，要求患者在走廊里尽可能行走，

测定六分钟内步行的距离。

 6分钟内，若步行距离 < 150米，表明心衰程度严重 150～425米，提示中度心衰 426～550米，提示轻度心衰

 六分钟步行试验结果是的预测心衰致残率和病死率的因子，可用于

评定患者心脏储备功能，评价药物治疗和康复治疗的疗效。

五、心电图六、心脏超声

1. 每搏输出量(SV)和心输出量(CO) 2. 射血分数（EF）

EF < 58％异常

50～75％轻度异常 35％～49％中度降低 < 34％明显降低

七、心脏导管检查及核素扫描测定心功能（一）心室造影

（二）指示剂稀释法心功能测定

康复疗法评定

（三）放射性核素扫描测定左心室功能八、心电图运动负荷试验（一）原理

 运动负荷试验是通过一定负荷量的生理运动，了解患者的生理及病理变

化。某些在静止时难以被检查出的心脏功能异常，在运动时由于负荷增加而表现出异常，通过心电图的检测、记录而得以发现。

 是目前对已知或可疑心血管病，尤其是冠心病，进行临床评定的最重要、

最有价值的无创性诊断试验。

 等长运动（收缩）和等张运动（收缩）

1．等长运动

① 肌肉长度基本不变，张力明显增加 → 外周血管阻力显著增加 →

血压明显升高 → 心脏后负荷增加 → 冠脉灌注减少

② 对心血管患者不利，对这类患者应避免等长运动

③ 举例：举重、搬运重物、握拳

2. 等张运动

① 肌肉张力基本不变，长度有规律地收缩，骨骼肌及冠状血管扩张，

血压轻度升高时因心输出量增加，冠脉血流量和流速是增加的。 ② 健康人和心血管患者宜采用的运动形式。 ③ 举例：步行、跑步、游泳

（二）心电图试验的类型

1. 活动平板运动试验

① 目前常用的器械运动中引起心肌耗氧量最高的运动方式。 ② 参与肌群：双下肢、躯干部、双上肢。

③ 最接近理想的生理运动方式，等长运动的成分可降至最小。

④ 缺点：肌肉活动及软组织的弹性作用使心电图记录有一定的干扰。 2. 踏车运动试验 3. 二级梯运动试验

（三）心电图运动试验的方案

1. Bruce方案――――变速度斜率运动，最常用

运动强度分为四级：

强度氧耗 NYHA心功能分级一级 5 Met（17.5ml/kg.min） Ⅱ～Ⅲ 二级 7～8 Met 三级 10 Met 四级 14 Met

优点：氧耗值递增量较大，较易达到预定心率

缺点：对心功能差或病重者则运动递增速度过快，病人不易耐受，不易

精确测定缺血阈值。

2. Naughton方案――――恒速变斜率运动

每级斜率增加2.5％，耗能增加1 Met，对健康人或可疑病人运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率，但对病重者则较适宜，病人易耐受，也能较准确地测定缺血阈值。

3. Web方案――――近似恒速变斜率运动

每级斜率增加3.5％，耗能增加1 Met，与Naughton方案相似。

康复疗法评定

4. ACIP及其改良方案（mACIP）

每2分钟一级，每级耗能增加1.5 Met。

特点：运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性关系。发生ST断压低的时间和心率范围测定较准确，可较其他方案更准确地测定缺血阈值。此方案对已知冠心病患者了解其病情进展有独特的优点。mACIP则更适用于老年人和体弱病人。

（四）运动时心肌缺血的表现

1. 胸部不适

① 在运动引起ST段压低的病人中，约1/2的患者感到胸部不适，如运

动试验时出现典型心绞痛则更有价值，提示存在显著的冠脉病变。 ② 心绞痛的典型部位：胸骨后、肋间隙和前颈部包括咽喉部。疼痛可放

射至肩部、前臂、肘部、颈上部及下颌。

③ 运动引起的心绞痛常随运动负荷增加而加重，终止运动才能缓解。故

每次运动试验中都应记录下不适的症状及特点。

2. ST段偏移――缺血的主要指征

ST段下降：心内膜下缺血。

ST段抬高：常见于心外膜下或透壁缺血。 3. 心律失常

室性早搏最常见，其他如：窦性心动过速、房性心律失常，等。 4. 心脏最大泵功能降低

排除贫血、肺气肿及其他心血管病变，但不能达到稳定的心脏做功的正常水平，则表明存在严重的冠脉病变。在轻度运动时出现血压下降，通常反映存在进行性冠脉狭窄。

（五）心电图运动试验的适应症和禁忌症

1．运动试验的适应症

（1）对已知冠心病，尤其是在急性发作后，如心绞痛或心肌梗死后、冠脉

成形术或冠脉搭桥术后判断预后。

（2）了解功能情况，包括对各种治疗措施的效果，如抗心绞痛治疗、抗心

律失常药物和冠脉成形术或冠脉搭桥术的效果。

（3）对病人适宜进行的体力活动和日常活动的工作负荷量作出个体化的

定量指导，以利于心肌梗死后病人及心肌缺血病人的康复治疗，利于其他心血管病人的康复治疗。

2．运动试验的禁忌症

 急性心肌梗死  稳定性心绞痛

 病毒性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎  严重的主动脉瓣或瓣下狭窄

 严重的充血性心力衰竭，心源性休克  严重的高血压和低血压

 严重的未被控制的心律失常  肺栓塞

 任何急性或严重疾病  运动能力障碍

第二节肺功能评定

康复疗法评定

正常肺功能的保持取决于完整而扩张良好的胸廓、健全的呼吸肌和肺组织，呼吸中枢。对肺功能可以根据临床表现、肺通气功能、换气功能、呼吸肌力量测定、运动负荷试验等方面来进行评定。通过评定，为明确呼吸功能不全的严重程度，鉴别通气障碍的类型，预计耐受呼吸康复训练的能力，评价康复治疗的效果提供重要的参考。一、病史

1. 在其重点病史中，往往有咳、痰、喘的症状。

 对于咳嗽，应注意了解咳嗽的性质、程度、频率、音色、持续时间、

伴随症状、咳嗽的昼夜节律，咳嗽与气候变化的关系、与体位的关系、与活动劳累的关系。

 至于痰，注意观察痰的量、性质、颜色、气味、持续存在的时间。  喘，则应观察呼吸困难的程度、发作的时间规律、频率及节律的改

变，有无发绀等。

2. 吸烟史、过敏史、职业史、胸部外伤史、用药史也应加以了解。

3. 询问有无伴随疾病，如冠心病、高血压、脑血管病后遗症、心衰、严重

关节炎等。

二、体格检查

视诊：呼吸的频率、节律、有无呼吸困难，如果有呼吸困难，还应辨别是吸

气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难；辅助肌是否参与呼吸；口唇是否紫绀；胸廓的外形等。

触诊：呼吸动度、有无胸膜摩擦感。

叩诊：是清音、过清音、还是浊音、实音，肺下界。

听诊：呼吸音的强弱、有无异常呼吸音，如果有，需注意分布的部位、强度

等。

三、呼吸功能的徒手评定

通过让患者做一些简单的动作或短距离行走，即可根据患者出现气短的程度对呼吸功能作出初步的评定。

0级：日常生活能力和正常人一样。

1级：一般劳动较正常人容易出现气促。 2级：登楼、上坡时出现气促。 3级：慢走100米以内即感气促。

4级：讲话、穿衣等轻微动作便感到气短。 5级：安静时就有气短，不能平卧。

四、肺功能测定――――是评定呼吸功能最基本、最成熟、应用最广泛的方法（一）肺容量

1. 潮气量（tidal volume, TV）

在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量，潮气量越小，就要求较高的呼吸频率才能保证足够的通气量。 2. 补吸气量（inspiratory reserve volume, IRV）

在平静呼吸时，用力吸气所能吸入的最大气量。主要反映吸气肌的力量和储备功能。

3. 补呼气量（expiratory reserve volume, ERV）

在平静呼气后，用力呼气所能呼出的最大气量。反映呼气肌和腹肌的力量。

康复疗法评定

4. 残气量（residual volume, RV）

深吸气后，肺内剩余的气量。在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用，防止肺萎陷并减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。性疾患残气量减少，阻塞性疾患残气量增加。 5. 深吸气量（inspiratory capacity, IC）

在平静吸气后，作最大吸气所能吸入的气量。由TV+IRV构成。深吸气量降低，往往提示有性通气功能障碍的可能。 6. 肺活量（vital capacity, VC）

 深吸气量最大呼气所能呼出的气量，由IC+ERV构成。

 肺活量与性别、年龄、体表面积、胸廓结构、呼吸肌强度、职业和

体力锻炼等因素有关，个体差异较大，故临床判断时均以实测值占预计值的百分比作为衡量指标。

 肺活量占预计值的百分比 > 80％正常 60～79％轻度降低 40～59％中度降低

< 40％重度降低

 引起肺活量降低的常见疾病有

① 性通气功能障碍：如弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺不张、

胸廓畸形、膈神经麻痹等。

② 阻塞性通气功能障碍：如慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气

管肺癌等。

7. 功能残气量（functional residual capacity, FRC）

平静呼气后肺内所含的气量，由ERV+RV构成。 8. 肺总量（total lung capacity, TLC）

深吸气后肺内所含的总气量，由VC+RV构成。肺部或胸部性疾患如肺浸润性病变、肺不张、肺间质纤维化以及神经肌肉疾病都可导致肺总量减少；阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加。

肺容量包括4个基础容积（潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量）和4个复合肺容量（深吸气量、肺活量、功能残气量、肺总量）。

（二）肺通气功能

肺通气功能测定用于进一步了解患者的基础功能情况，区别通气功能障碍的类型、受损程度及可复性，并能客观和动态地观察评价治疗效果。通气功能的测定包括每分钟通气量、肺泡通气量、最大通气量以及时间肺活量等项目的测试。

1. 每分钟通气量（minute ventilation, VE）

是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。静息状态时每分钟通气量正常值为5～8L, 男性6.6L, 女性5.0L。 2. 肺泡通气量（minute alveolar ventilation, VA）

指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量。

生理无效腔：包括解剖无效腔和肺泡无效腔。

解剖无效腔：指停留在传导气道，如口腔、鼻腔、气管、支气管等的气

量，属无效通气量。

肺泡无效腔：指血流不足的肺泡中不能进行有效的气体交换的气量。

康复疗法评定

肺泡通气量反映了有效通气量。每分钟通气量降低或者死腔比例增加都可导致肺泡通气量不足，从而可使肺泡氧分压降低，二氧化碳分压增高。呼吸中枢疾患、神经肌肉疾患、胸部疾患以及起到阻力增高，均可导致肺泡通气量降低。

3. 最大通气量（maximal voluntary ventilation, MVV）

 是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以

每分钟计算。

 正常人最大通气量应大于预计值的80％以上，60～79％为轻度降低，

40～59％为中度降低，小于40％为重度降低。

 最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力都有关，

引起最大通气量降低是常见原因为：

a) 气道阻力增加，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 b) 胸部畸形或神经肌肉病变、如脊柱后侧凸、膈肌麻痹等。 c) 肺组织病变、如肺间质病变、肺水肿等。

 阻塞性和性肺疾患最大通气量都降低，可根据气速指数来鉴别。

气速指数＝最大通气量占预计值百分比/肺活量占预计值百分比

正常人气速指数为1，若气速指数<1，提示为阻塞性通气功能障碍；若气速指数>1，提示为性通气功能障碍。

4. 时间肺活量（forced vital capacity, FVC）

是指深吸气后至肺总量位，然后用力快速呼气至残气位，所测得的肺活量称为用力肺活量，同时测定1、2、3秒时间内呼出的气量，并分别以第一秒用力呼气量（FEV1）、第二秒用力呼气量（FEV2）、第三秒用力呼气量（FEV3）表示。FEV1/FVC称为第一秒用力呼气率。阻塞性疾病FEV1/FVC减少，曲线坡度平坦，而性疾病FEV1/FVC正常或增高，曲线陡峭，时间肺活量通常提前完成。

（三）通气功能障碍分型

分为三型，即阻塞性、性和混合性。见P411比较表格。

五、动脉血气分析

1. PH

是体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢双重因素影响，正常值7.35～7.45。 2. PaCO2

血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力，它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标，基本上反映肺泡中CO2情况，故为反映呼吸性酸碱平衡的重要指标：增多表示通气不足，为呼吸性酸中毒；降低表示过度换气，为呼吸性碱中毒。正常值为35～45mmHg。 3. PaO2

血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力，动脉血正常值80～100mmHg。 4. SaO2

5. 是单位血红蛋白的含氧百分数，正常值为97％，当PaO2低于60mmHg，

血红蛋白氧解离曲线处于陡直段时，SaO2才反映出缺氧状态。 6. HCO3-（AB）

正常值22～27mmol/L，平均值为24mmol/L。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。在代偿性呼吸性酸中毒时，可见HCO3- 继发性升高。

康复疗法评定

7. 碱剩余（BE）

正常范围±3mmol/L。BE正常时缓冲碱增加，BE负值时表示缓冲碱减少或缺失。它是反映酸碱平衡代谢性因素的指标。

六、有氧代谢能力评定

反映有氧代谢能力的最常用指标为最大吸氧量（VO2MAX），是指人体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。其数值大小主要取决于心输出量、动静脉氧分压差、氧弥散能力和肺通气量。

VO2MAX = 心输出量×动静脉氧分压差心输出量＝每搏量×心率七、呼吸肌功能测定（一）呼吸肌的组成

主要由膈肌、肋间肌、腹肌组成。

主要的吸气肌为膈肌，用力吸气时胸锁乳突肌和肋间外肌参与其中。主要的呼气肌是腹肌（腹横肌），肋间内肌起辅助作用。

（二）呼吸肌功能测定具体方法（自学）

康复疗法评定

项目十二作业活动的评定

作业活动即日常活动，作业活动障碍指作业活动实施者不能以常规方式完成与角色相适应的各种任务和活动。评定的目的在于了解：

1. 患者能做什么，不能做什么。

2. 患者在进行某项活动时是否需要帮助；如果需要帮助，需要何种帮助，需要

帮助的程度如何。

3. 为确定康复目标，制定适当的康复治疗训练方案提供依据。 4. 评价疗效，确定是否继续或修订原治疗方案。 5. 判断预后，为决定患者是否出院、预测生活程度乃至残疾等级提供依据。 6. 评估医疗质量，进行投资－效益比分析。

第一节日常生活活动能力的评定一、定义

日常生活活动（activities of daily living, ADL）指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，包括基础性日常生活活动（basic activities of daily living, BADL）和工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living, IADL）。

（一）基础性日常生活活动（BADL）

BADL是指人维持最基本的生存、生活所必需的每日反复进行的活动，包括自理和功能性移动两类活动。自理活动包括进食、梳妆、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。（二）工具性日常生活活动（I ADL）

IADL指人维持生活所必需的一些活动，包括使用电话、购物、做饭、家务处理、洗衣、服药、理财、使用交通工具、处理突发事件以及在社区内的休闲活动等，这些活动常需要使用一些工具才能完成。二、ADL的评定方法（一）提问法

提问法是通过提问的方式来收集资料和进行评定，包括口头提问和问卷提问。应尽量让患者本人回答问题，当患者因体力过于虚弱、情绪低落或有认知功能障碍而不能回答问题时，可以请患者的家属或陪护回答问题。（二）观察法

观察法是指检查者通过直接观察患者ADL实际的完成情况来进行评定。

患者1 72

患者2 康复疗法评定

问卷评问题： 1．你自己能够洗澡吗？ 2．你自己能够进出澡盆吗？能能能能能能不能能能，跪在地上爬进浴盆定3．你自己能够坐到澡盆里吗？法 4．你可以自己洗吗？ 5．你能够自己洗全身，包括后背不能和脚吗？观察洗澡步骤： 1．入浴盆，抬脚入盆不稳评2．坐到浴盆里定3．放洗澡水法 4．洗上身 5．洗下身 6．从浴盆中坐起 7．出浴盆 8．擦干上身 9．擦干下身量表评定法 FIM：洗澡转移依赖，中度身体帮助、安全、时间合理排热水，放冷水、安全、时间合理需要他人口头指导、安全、时间合理需要他人口头指导依赖，中度身体帮助将脚放在身体下面有困难－运动计划障碍、安全、时间合理、安全、时间合理、安全、时间合理给予指令无效，忽略背部、安全、时间合理、安全、时间合理 7分 3分 5分 7分（三）量表检查法

常用的ADL量表评定方法有Barthel指数、Katz指数、修订的Knney自

理评定、PULSES及功能性测量（FIM）等。这里重点介绍Barthel指数和功能性测量（FIM）。 1．Barthel指数评定

Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高。它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后，是康复医疗机构应用最广的一种ADL评定方法。 ① 评定内容

Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0、5、10、15分四个功能等级，总分为100分。得分越高，性越强，依赖性越小。若达到100分，这并不意味着他能完全生活，他也许不能烹饪、料理家务或与他人接触，但他不需要照顾，可以自理。 ② 评分标准（见下表）

60分以上提示被检查者生活基本可以自理，60－40分者生活需要帮助，40－20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。

Barthel指数评分标准

康复疗法评定

项目 1.进食 2.洗澡 3.梳妆修饰评分标准 10＝全面自理能使用任何必要的装置，在适当的时间内进食 5＝需部分帮助如切割食物，搅拌食物 0＝较大和完全依赖 5＝自理 0＝依赖 5＝自理，能洗脸、梳头、刷牙、剃须（如需使用电动剃须刀者则应学会用插头） 0＝依赖 4.穿衣 10＝地系鞋带，扣扣子，穿脱支具 5＝需要帮助，但在适当的时间内至少做完一半的工作 0＝依赖 10＝不失禁，如果需要，能使用灌肠剂或栓剂 5＝偶尔失禁（每周<1次）或需要器具帮助 0＝昏迷或失禁 10＝不失禁，如果需要，能使用集尿器 5＝偶尔失禁（<1次/24小时，>1次/周）或需要器具帮助 0＝昏迷或失禁 10＝用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆 5＝在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助 0＝依赖 5.大便 6.小便 7.上厕所 8.床椅转移 15＝地从轮椅到床，再从床回到轮椅，包括从床上坐起，刹住轮椅，抬起脚踏板 10＝最小的帮助和监督（1人） 5＝能坐，但需要最大的帮助才能转移（2人） 0＝完全依赖别人 15＝能在水平路面行走45米，可以用辅助装置，但不包括带轮椅的助行器 10＝在帮助下行走45米（需1人帮助，体力或语言督导） 5＝如果不能行走，能使用轮椅行走45米 9.行走 10.上下楼梯 0＝不能走 10＝，可以用辅助装置 5＝需要帮助和监督 0＝不能 2．功能性测量（functional independence measurement, FIM） FIM在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比Barthel指数更详细、精确、

敏感，是分析判断康复疗效的一个有力指标。它不但评价由于运动功能损伤而致的ADL能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。FIM是医疗康复中唯一建立了康复医学统一数据库系统的测量残疾程度的方法。FIM应用范围广，可用于各种疾病或创伤者的日常生活能力的评定。 ① 评定内容

包括6个方面，共1，分别为13项运动性ADL和5项认知性ADL。评分采用7分制，即每一项最高为7分，最低为1分。总积分最高分为126分，最低分为18分。得分的高低是根据病人的程度、对辅助具或辅助设备的需求

康复疗法评定

程度以及他人给予帮助的量为依据。

FIM评定内容自理活动括约肌控制转移行进交流社会认知 1.进食 2.梳洗修饰 3.洗澡 4.穿上身衣 5.穿下身衣 6.如厕 7.排尿管理 8.排便管理 9.床椅间转移 10.转移至厕所 11.转移至浴盆或淋浴室 12.步行/轮椅 13.上下楼梯 14.理解 15.表达 16.社会交往 17.解决问题 18.记忆各项活动所包含的动作要点及评定内容项目 1.进食 2.梳洗修饰 3.洗澡 4.穿上身衣 5.穿下身衣 6.如厕 7.排尿管理 8.排便管理 9.床椅间转移 10.厕所转移 11.浴室转移 12.行进 13.上下楼梯 14.理解 15.表达 16.社会交往 17.解决问题 18.记忆动作要点及评定内容 ①使用合适的餐具将食物送入口中； ②咀嚼； ③吞咽 ①刷牙（含挤牙膏） ②洗脸 ③洗手 ④梳头 ⑤刮胡子或化妆包括洗和擦干的动作，范围从颈部以下，不含背部。穿脱腰以上的各种内衣，假肢或矫形器。包括取衣、穿、脱、系扣。穿脱裤、裙、袜、鞋，假肢或矫形器。包括套裤腿、上提裤子、系带（扣）、穿袜、穿鞋。包括清洁会阴部、如厕前脱裤、如厕后提裤。包括排尿的控制水平和使用控制排尿所需的器械和药物。包括排便的控制水平和使用控制排便所需的器械和药物。所有动作，包括站起、转身移动、坐下、接近床椅、合上车闸、提起足托、拆扶手、转移并返回。包括坐到坐便器上和离开坐便器两个动作。包括进出浴盆或淋浴室的过程，接近浴盆或淋浴室、合上车闸、提起足托、拆扶手、转移并返回。包括在平地上行走或驱动轮椅50米或17米。上或下12～14级或4～6级台阶。包括视理解（文字、手语、姿势）和听理解包括口头表达或非口头（文字、交流工具、手势）表达。指在社交和治疗场合与他人相处以及参与集体活动的技能，通过言行表现。指就财务、社会及个人事物等方面能够作出合理、安全和及时的决定，并能够按顺序实施解决问题的步骤以及自我纠错。认识常见的人、记住日常活动及履行他人的要求。 ② 评分标准根据患者进行日常生活活动时或依赖的程度，将结果分为7个等级。 ⑪ 活动中不需要他人给予帮助。

⑫ 依赖需他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。

 有条件的依赖：患者自己付出50％或更多的努力，根据所需的辅助

水平评出5分、4分、3分。

 完全依赖：患者付出的努力≦49％，需要最大量的帮助或完全帮助，

根本不能进行活动。根据所需要帮助的水平，评出2分和1分。

FIM评分标准

康复疗法评定

能力完全有条件的有条件的依赖最小量接触性身体的帮助中等量帮助完全最大量帮助监护或准备得分 7 6 5 评分标准不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全活动能完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比正常长的时间；或需要考虑安全保证问题活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器等 4 3 2 1 给患者的帮助限于轻触、患者在活动中所付出的努力≥75％患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50％～74％患者主动用力完成活动的25％～49％患者主动用力< 25％，或完全由别人帮助依赖完全帮助 3．WeeFIM――功能性测量儿童版

专用于评定儿童在自理、移动以及认知三方面的状况。用于评定6个月至7岁患儿功能能力的状况，也可用于评定6个月至21岁的发育障碍者。WeeFIM共包括1，与FIM相同，采用7分制标准评定患儿的功能活动水平状况。

4．中国康复研究中心儿童ADL评定量表（自习）三、注意事项

1. 在评定时注重观察患者的实际操作能力，而不能仅依赖其口述。

2. 患者在帮助下才可完成某种活动时，要对帮助的方法与帮助量予以详细记

录。

3. 评定应在适当的时间和地点进行。通常应由作业治疗师在早上起床时到病房

观察病人穿衣、洗漱、刮脸或化妆等各种自理活动，以求真实。

4. 为避免因疲劳而失实，必要时评定可以分几次完成，但应在同一地点进行。 5. 再次评定的时机再次评定ADL的目的是为了观察疗效、检验治疗方法、

为及时调整治疗方案提供依据以及判断预后。因此，再次评定的时间应安排在一个疗程结束时以及出院前。四、结果记录与结果分析

特定的功能活动受限的程度通过观察和记录所需要的帮助方式和帮助的量来确定。在评定程度时，最低分值表示最低功能活动水平，最高分值反映功能的最高水平；在评定残疾程度时，则分值越高表示功能活动的水平越低。

对于不能完成的活动，治疗师需进一步检查和分析影响这些活动完成的因素，包括内在因素和外在因素。

内在因素指关节活动度、肌力、平衡、协调性、感觉、知觉和认知、精神、心理等自身损害。如穿衣问题与视知觉损害密切相关；下肢骨折或关节炎所导致的关节活动度受限可影响行走和其他转移活动。

外在因素指建筑结构、社会、经济、文化等各种环境对于残疾人所造成的。如门的宽度是否足以使轮椅通过，厕所、浴室是否安装扶手，是否建有无障碍设施。

第二节生产性活动的评定（自习）

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