监理用验收表格A

工程开工/复工报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1. 开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料： 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合 计 工程数量 拟分包工程合同额 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

分包工程占全部工程 A4

报验申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A4—1

进场主要管理人员及特种作业人员报审表

工程名称： 编号：

项 目 管 理 人 员 项目部 项 目 经 理 项目技术负责人 施 工 员 技 术 员 质 量 员 安 全 员 材 料 员 姓名 级 别 项目负责人 证书 编号 职 称 持 证 作 业 人 员 工种 电（气）焊工 起重工 架子工 姓名 证书编号 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：1.持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2.应附个人证书复印件；3.人员变动时应及时报审。 本表由承包单位填写，经监理单位审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

工种 电工 姓名 证书编号 职 称 证书编号 A4—2

施工测量放线报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据合同约定，我方已完成（部位）、 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：□放线依据材料 页 □放线成果表 页 测量员（签字） 承包单位（章） 验线人（签字） 项目经理 日 期 查验结果 查验结论：□合格 □纠错后重报。 监理工程师（签字） 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写，经监理审批后，监理单位、承包单位各存档。

A5

工程款支付申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已完成了承担的 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大 写） （小写： ），现报上 工程付款申请表， 请予以审查并开具工程支付证书。 附： 1. 工程量清单； 2. 计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 本表由承包单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A5—1

设计变更、洽商费用报审表

工程名称： 编号：

致：（监理单位） 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号 的变更，申请费用如下表，请审核 项目名称 原设计 工程量 单位 单价 合价 工程量 变更后 单位 单价 工程款 （+）减（—） 合价 增 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理工程师（签字） 监理单位： 总监理工程师（签字） 日期： 建设单位意见 建设单位： 日期： 本表由承包单位填写，经监理单位审批，建设单位签署意见后，建设单位、监理单位、承包单位各存档。

A5—3

（ ）月支付汇总表

工程名称： 编号： 序号 项 目 内 容 合同价 （元） 至上月累计完成（元） 本月完成（元） 至本月累计完成（元） 1 工程进度款 2 工程预付款 3 设计变更、洽商 4 价格调整 5 费用索赔 6 奖金 7 建设单位违约罚金 8 工程总值（1—7之和） 9 工程预付款的抵扣 10 11 12 13 承包单位违约罚金 应付款（8—9—10—11） 截止到本期建设单位实际付款数 编制（签字） 承包单位： 项目经理（签字） 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写，经监理单位审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存档。

A6

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现上报，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填写，经监理审批后，承包单位、监理单位各存档。

A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2. 证明材料 承包单位 项目经理 日 期 本表由承包单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A8

费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 本表由承包单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如（见 附件）。现将质量证明文件及自检结果如下，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A9—1

原材料、构配件检验取样见证单

工程名称： 编号：

致（监理单位） ： 清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。 名 称 规 格 数 量 生产进场日 期 产地、厂家 用途及工程使用部位 工地试验员（签字）： 项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ： 今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） ： 本表由承包单位填报，材料、构配件经监理见证取样，试验室收样人签字后，承包单位、监理单位、试验室各存档。

A10

工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予 以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律，法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表由承包单位填写，经监理审批后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A11

（ ）月工、料、机动态表

工程名称： 编号： 工 人 工 种 人 数 持证人数 名 称 主 要 材 料 名 称 主 要 机 械 单 位 生产厂家 其它 合计 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 本月库存量 规格型号 数量 附件： 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 注：本表每月25日填报 本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存档。

A4—3

砼浇筑报审表

工程名称： 编号： 致（监理单位） 我方已完成 的模板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日时开始砼浇筑工作。 请审核批准。 项目经理（签字）： 承包单位（章） 日 期： 年 月 日 监理审核意见： 结论：□同意。 □整改后再报。 □不同意。 项目监理机构 监理工程师 日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写，经监理审核后，建设单位、承包单位、监理单位各存档。

A5—4

工 程 签 证 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理单位审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位代表 日 期 本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各存一份。