放射肿瘤学专业住院医师规范化培训教学模式探索

·457·

·教学探索·

放射肿瘤学专业住院医师规范化培训教学模式探索

()遵义医学科大学附属医院肿瘤科,贵州遵义563003

吴金枝,林振江,李 冉

提 要]对于刚进入肿瘤科临床的住院医师来说短期内不易掌握,作者主 [ 放射肿瘤学作为一门综合性较强的专业性学科,

张将美国国立综合癌症网络指南教学应用到理论教学中,采用以问题为基础的学习和以临床病例为基础的学习教学方法,同时要求住院医师参与多学科会诊,培养他们影像诊断及科研能力,加强对心理学和医患沟通技巧的培养,加强对住院医师的规范化培训教学,提高教学效果。

:/DOI10.3969.issn.1009-5519.2020.03.049j

()文章编号:1009-5519202003-0457-02

[关键词] 放射; 肿瘤学; 住院医师; 规范化培训; 教学模式

文献标识码:C

中图法分类号:G3;R246.5

放射治疗是肿瘤 恶性肿瘤治疗以综合治疗为主,

综合治疗的三大手段之一,统计数据显示恶性肿瘤有

其中经手术治愈约为245%可以被治愈,2%,18%经

]1

。放射肿瘤放疗治愈,化学药物治疗治愈约为5%[

学是近年发展起来的一门新型综合学科,其内容涉及

题为基础、学生为中心、教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式。PBL教学模式强调多种学习途径相

4]

,结合,强调团队合作与引导,增强了自主学习能力[该模式适合于有一定自我学习能力的学生教育。具

体教学方法:首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例,由至少3名住院医师组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题,如初步诊断、鉴别诊断、下一步治疗计划、该病的最新治疗动态、靶区如何设计、计划放疗总量及分割剂量?住院医师可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、结合临床自由讨论,NCCN指南,寻找解决问题的方案,并可先尝试勾画靶区。每周举行2次病例讨论会,每组出1名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案制作成PPT向各级带教教师及其他组住院医师汇报,大家可以各抒己见,提问讨论。最后带教教师解答疑难问题,修改靶区,并做出概括性总结。本科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握,激发他们主动学习勾画靶区的积极性,又提高了他们的团队协作能力,这对提高教学质量有重要意义。

2 培养临床思维能力的教学模式

教学 C2.1 注重以案例为基础的学习(CBL)BL是

一种新型的教学模式,主要运用于教学查房中,培养临床实习生的临床思维能力,先让临床实习生对典型疾病、实例进行讨论,发挥学生的主动性,再由带教教师对疾病进行充分分析,提出相关专业问题。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式,需要教师和学生共同分担责任,并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。案例:患者女性,未46岁,(、化学结果雌激素受体(孕激素受体(ER)-)PR)(,(。该患者表皮生长因子受体-)-2(HER2)++)诊断明确,是体现肿瘤综合治疗的典型病例,查房时绝经,右侧乳腺癌保乳术后2周,病理为浸润性导管癌,肿块1.前哨淋巴结阴性,免疫组织0cm×1.5cm,

知识面较广,包括肿瘤学、影像学、放射物理学、放射

生物学等。住院医师规范化培训是学生毕业后医学继续教育的核心,在医学终身教育中起到承前启后的

]2-3

。目前,衔接作用[很多院校没有开展肿瘤学这门

专科,在临床实习期间没有接触放射肿瘤学这门学

科,由于专业的复杂性和住院医师对放射治疗专业认识不足,因此,短期很难掌握,对于规范化培训的住院医师(规培生)显得尤为重要。作者结合近年来本院的临床带教经验,提出自己的体会和思考,从以下几个方面探讨本院放射肿瘤学专业住院医师规范化教学模式。

1 理论教学模式

指南应用到1.1 将美国国立综合癌症网络(NCCN)放射肿瘤教学中 NCCN指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学

系统、全面、针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后及随访整个诊治过程,对于引导肿瘤学的住院医师实践具有实际指导意义。作者在研究生带教中引入具体为:主治医师职称以上带教教师排NCCN指南,

课表每周1次,对于常见病和多发病行最新指南解读,方式为利用多媒体教学,同时对相关文献进行解读和翻译,进行双语教学和互动教学,既系统学习了常见肿瘤的分期、综合治疗原则、靶区的定义及剂量、同期化疗方案等临床实际问题,培养了住院医师对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识,同时又提高了他们的专业外语水平。本科室住院医师在外文文献翻译及解读能力上明显高于其他医院同专业毕业生。

教学模式应用到1.2 将以问题为基础的学习(PBL)临床带教中 P又称问题式教学,是指“以问BL教学,

·458·

,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2

由规培生讨论下一步具体治疗方案,患者已行手术切除,术后辅助治疗包括哪些?是否需要放疗或化疗或内分泌治疗或分子靶向治疗?规培生讨论后意见为需要放疗,化疗和分子靶向治疗指征不明确,HER2(需要进一步做荧光原位杂交技术(检测++)FISH)是否为阳性来判断,内分泌治疗效果欠佳,再由教师进一步总结和引导。需要放疗时,放疗前定位注意事项是什么?靶区勾画范围为哪些?是否需要勾画锁骨上淋巴结?腺体勾画临床靶区(的上下内外CTV)片是全面掌握影像学知识的重要环节,在临床带教过程中,多收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片,并将影像学资料和临床结合起来,让学生熟练掌握临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现,并要求放射肿瘤学规培生轮转影像科室3个月,参加每周影像科疑难病例的读片会。本科采用多媒体读片,每周的教学查房和疑难病例讨论中,让规培生根据患者情况自行阅片,然后请上级医生结合具体病例对肿瘤影像学表现进行解读,从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。

3 重视循证医学教育

界是什么?计划靶区(怎样外放?如果做完PTV)

则不需要化疗和分子靶向FISH检测后,HER2(+)

治疗;么化疗方HER案2如(+++何选择)

则需要化疗和分子靶向治疗?分子靶向药物如何用?这,那样由一个问题变成多个问题,学到更多知识,印象更深刻。同时,学生解决问题的方法会增多,思路会开阔,处理问题更自信,也提高了决策和管理的能力。教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这C种B教L学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。.2 积极参与肿瘤多学科会诊义为“根据患者的机体状况、病理 肿瘤综合治疗的定、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段,以期最大限度提高患者的生存率,改善患者的生存质

量”

[5]

重要手段。放射肿瘤学作为肿瘤综合治疗中不可或缺的,但其毕竟不是唯一手段,所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位,在决定肿瘤患者的治疗方案时,必须请相关科室会诊,包括肿瘤外科、影像科、病理科等。通过充分的讨论制定出科学、合理的治疗方案,这也是综合治疗模式中要求的“有计划性与合理性”。本院自都2有00腹5年开展肿瘤多学科会诊制度以来,目前每月部肿瘤、胸部肿瘤及头颈部肿瘤等多学科联合会诊。,究竟是先手术还是先放、化疗1例初治的肿瘤患

者,还是先介入治疗,

各学科专家经过综合性讨论,制定详细治疗方案;每种治疗措施结束后,评价疗效,再由相关专家聚集讨论,做到以患者为中心、以个体化为治疗原则。本教研室遵义医科大学肿瘤内科教研室要求研究生积极参会,引导学生加强各学科间的联系与协作的意识,真正做到肿瘤的综合治疗。

.3 培养影像诊断能力解剖、病理和放射影像学资料为基础的 肿瘤的放射治疗是以大体。现代放射治疗将定位作站三者通过CT、移动激光定位系统和三维网络连接,形成包括影像诊TP断S系统工、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计

划系统[6]

握肿瘤的生物,这要学求特放征疗及科淋医巴生引掌流握规影律像,诊因断此水,带平教,掌

中

影像诊断方面的培训尤为重要。在影像诊断的临床

带教中,首先要了解各种影像学技术的基本成像原理(和图像特点)、骨发射型计算机断层扫描仪,特别是肿瘤科常用到的MRI(CETC、

T磁共振成像)检查。阅 如今,为适应生物证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视-心理-社会医学模式的需要,循[

7]

循证医学公认的定义:慎重、准确地应用当前所能获

。得的最好证据,结合临床医生的专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,制定出最佳治疗措施[

8]

循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合,这要。求教师注重临床逻辑思维能力培养。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下,必须注重学生对肿瘤基础知识的掌握,灵活应用临床工作中,在带教中,多鼓励学生提出问题,寻找解决问题的办法。目前,学生可以利用图书、指南等进行资料检索,查阅文献,了解最新的肿瘤学知识及肿瘤治疗的新进展、新技术,对患者的病因、疾病转归、治疗原则提出自己的看法,养成一种“查阅文献提供依据综合评价积极处理”循证医学思维习惯-。

--的4 培养医学心理学、

医患沟通技巧 心理健康对于肿瘤患者来说非常重要。肿瘤患者长期抑郁、悲观的情绪会影响免疫系统的正常功

能[9-10]

恶化。,所以医生应该在治疗疾病的同时免疫力下降,肿瘤自然就有机会进一步发展和

,关注他们的心理健康,注意沟通技巧,这样在治疗疾病的同时,也提高医患沟通质量,促进医患关系的良好发展,而首次沟通通常会使肿瘤患者对主治医生产生一种依赖

感[11]

绝望,。甚至是精神障碍肿瘤患者的心理常表现为怀,所以在治疗时疑,、心理干预特别焦虑、恐惧和

重要,肿瘤心理治疗在延长生命的同时,也能提高患

者生活质量[

12

]患者的心理特征。,教学过程中着重引导学生认换位思考,充分理解患者和清家肿属瘤的

心情,增强医患沟通技巧。培养规培生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要,包括从接触患者开始到询问病史、告知病情、方案制定、疾病预后及临终关怀等一系列诊疗过程中的沟通,学习如何建立医患信任关系、降低坏消息对患者负面影响的技巧。

综上所述,规范化培养放射肿瘤学专业住院医师应充分考虑到学科特点及患者群体的特殊性,必须紧随医学模式的转变,让规培生将这种规范、系统和严谨的治学态度应用到临床精心诊治(下转第470页)

22·470·

,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2

效率。

在具体改善措施上,首先围绕以患者为中心基础上,先定心,即通过暖心电话,医生不再是等到下午探视时才跟家属沟通,而是在上午查房后主管医生就主动给家属打电话,沟通患者目前的情况,让家属在家也能安心。用心这种无缝对接流程,让值班医生也能全面了解其他医生所管患者的病情。让家属对每个医生都放心。其次,定时,即制定每个病房交代病情的具体时间,使家属、医生、护士三方可以做到心中有数。家属不用一来就想着找医生,而是可以更好地与患者沟通交流。医生掌握了主动权,知道什么时间点该去哪个病房交代病情。护士则可以有更多的时间留在病房,与家属和患者进行深入的沟通或宣教。最后,定标准,即把交代项目标准化。在向家属交代病情时做到一次性交代到位。减少了因漏项而折返,也增强了家属对医护人员的信任感。

代病情率为4实施后组为1实施前后3.96%,4.45%,)。实施后组患者家比较差异有统计学意义(P<0.01)。差异有统计学意义(P<0.01

属探视满意度为9高于实施前组的77.78%,9.55%,

该项目在医院内的精益医疗改善项目竞赛中获。2得“二等奖”017年11月该项目获得广东省卫生经济学会卫生经济与文化专委会举办的“2017年第三届全面优质服务管理擂台赛”铜奖。经过精益管理,探视管理流程得到改善,成绩显著。但这个过程还需要不断巩固、总结和优化。正如精益专家所说,做精益就是在讲一个故事,运用科学的思维,走到现场,基于(上接第458页)

本研究结果显示,实施前组医生每天被动呼叫交

数据和客观事实,选择合适的工具,不断完善,持续改进,为患者提供更优质的服务。

参考文献

[]杨立威,]李文涛,郑楠.重症监护室探视制度的研究进展[中华1J.[]冯素萍,宿艳琴,方慧玲,等.2ICU性探视结合预约探视制度[]WOMA,:3CKJPJONESDT.Leanthinkinbanishwasteandcreateg

():护理杂志,2014,497871-874.

]():的实施及安全管理[中华护理杂志,J.2012,479813-815.

[]马克·格雷班.精益医院:世界最佳医院管理实践[张国萍,4M].[]赵震华.]精益管理模式在医院药房管理中的应用分析[山西医5J.[]朱宏,]廖四照,王晋豫,等.精益管理在医院管理中的应用[中6J.[]刘树华,鲁建厦,王家尧.精益生产[北京:机械工业出版社,7M].[]傅莉.]围术期精细化护理在手术室护理管理中的应用效果[现8J.[]达瑛,]张滨.精细化管理在护理管理实践中的应用[甘肃科技9J.[]陆楠,]陆建国.小企业实施精益生产方式的策略探讨[管理观10J.[]曹凤,张英华,朱成华.基于精益生产方式的焊接机器人生产线网11

[]GO]利用精益原则改进劳动力管理[软件和信息服12RDONG.J.

3.

[:,wealthinyourcororationM].NewJerseFreePress2003:1-py

译.北京:机械工业出版社,2016:22-23.():药杂志,2014,43242950-2952.

():华医院管理杂志,2008,245292-294.

2009:3.

():代医药卫生,2016,32182901-2903.():纵横,2015,446114-115.():察,2014,14522-24.

]():络监控系统设计[电焊机,J.2013,431028-31.():务,2010992-93.

()收稿日期:2019-04-16 修回日期:2019-12-26

患者,更好地完成向医生的角色转变,进一步提高肿瘤患者生存率和生活质量。

[]HAMM7ICKMR.Evidence-informededucationIinhealthcaresci-[]Z8HOUFL,ZHANGWG,WEIYC.Imactofcomorbidanxietpy

[],():enceprofessionsJ.JVetMedEduc2005,324399-403.

andderessiononqualitflifeandcellularimmunithanesinpyoycg

参考文献

[]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[北京:中1M].4版.[]张烨,李晔雄,王绿化,等.放射肿瘤学专业住院医师规范化培训2

[]刘丽云,王春梅,穆玉明.超声专业住院医师规范化培训的实践与3

[]夏曙,]赵茵,何晓峰,等.肿瘤学P中华4BL教学体系建设探索[J.[]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[北京:人民卫生出版5M].5版.[]景钊,]邹长林.放疗技术发展对放射肿瘤学研究生教学的影响[6J.

,():中国现代医生,2012506108-109.社,2013:17.

():医学教育探索杂志,2011,1091067-1069.]():思考[继续医学教育,J.2016,3047-8.国协和医科大学出版社,2008:2.

[]杨秀木,韩布新,罗劲,等.社会心理因素与乳腺癌患者免疫功能9

],atientswithdiestivetractcancers[J.WorldJGastroenterolpg

():2005,11152313-2318.]():状态相炎性研究[J.现代预防医学,2008,3591665-1668.

]():初步实践与思考[中华放射肿瘤学杂志,J.2017,262119-122.

[]海燕,]蔡太生.医患关系与依恋模式[医学与哲学,10J.2010,31[]11SACKETTDL,ROSENBERGWM,GRAYJA,etal.Evidence-():1135-37.

:[],basedmedicinewhatitisandwhatitisn'tJ.BMJ1996,312

[12]CHATURVEDISK.VENKATESWARANC.Newresearchin

():702371-72.

[],():schooncoloJ.CurrOinPschiatr2008,212206-210.pygypyy

()收稿日期:2019-01-28 修回日期:2019-12-22