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中国医师杂志２０Ｏ２年３月 第４巷第３期 脾外伤１２０例临床分析 山东省菏泽市立医院（山东 菏泽关键词 ２７４０３１） 王佾 脾损伤；非手术治疗；脾动脉栓塞；脾保留性手术 ［中图分类号］Ｒ６５７．６ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８一ｌ３７２（２００２】０３—０２８５—０２ 我院自１９９６年１月至２Ｏ００年１２月共诊治脾外伤 腔脏器伤，均可在动态监测下行保守治疗。治疗过程 Ｌ １２０例，作者总结上述病例治疗的经验报导如下。 中须绝对卧床休息１周以上；密切监测血压、脉搏、尿 １临床资料 １—１一般资料男８ｌ例，女３９例，年龄２岁～７６岁， 均有腹部或左肋区外伤史，１２０例均行腹腔穿刺术，１Ｉ２ 例抽出不凝血；６ｏ例行Ｂ超检查、７９例行ｃＴ检查均５１３ 性 Ｉ・２损佶程度非手术治疗者均经１次以上（’Ｔ检 查，依ｃＴ及术中情况按Ｇａｌｌ和Ｓｃｈｅｅｌｅ（１９８６）法分为： Ｊ级３９例，Ⅱ级４２例，Ⅲ级２８例，Ⅳ级１１例 ５０例 ６３处有合并伤，其中肾挫裂伤１０例，肝破裂伤９例，肠 破裂伤６例，胰体尾部裂伤２例，颅脑损伤１３例．骨盆 骨折Ｉ１例，胸部损伤（含肋骨骨折、血气胸等）１２例 Ｉ＿３治疗本组非手术治疗５２例，其中保守治疗２７ 例，脾动脉栓塞术（ＳＡＥ）２５例，手术治疗６８例，其中单 纯缝合修补术７例，脾部分切除术１２例，脾切除自体 脾片大网膜移植４２例，单纯性脾切除７例。 ２结果 保守治疗２７例，仅Ｉ例４ｄ后出现延迟性脾破裂 出血，经ＳＡＥ治疗后痊愈，余治疗成功。非手术治疗 组平均住院１５ｄ（９±２８ ０）ｄ，随访３～３６个月，未发生 再出血及ＯＰＳＩ，３月后复查血小板、 ；Ｇ、Ｉ州、Ｉ 等免 疫指标与正常无显著性差异。复查Ｂ超、ＣＴ，脾破裂 已愈合，血流丰富。手术组死亡５例，３侧死于颅脑外 伤，２例有合并肝、胰等损伤并多脏器功能衰竭死亡。 ３讨论 脾脏有多种重要的功能，研究表明，脾切除后可能 发生脾切除后暴发性感染（Ｏｖｅｒ ｗｈｅｈｎｉｎｇ ｐｏｓｔｓｐｌｅｎｅｃｔｏ． ｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＯＰＳＩ）÷特别是近年来促吞噬肽（ｔｕｆｔｓｉｎ）的 发现，更证明了脾脏功能的重要性… 于是各种保脾 方法逐渐兴起，但脾脏并不是生命必需器官，所以脾外 伤治疗应在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则基 础上进行，这已形成共识。但何时保脾，怎样保，何时 切脾，如何切仍有争论 根据文献及本文资料，我们认 为有一定原则， ２—１保守治疗的指征和方法 保守治疗首先必须血 液动力学稳定，经 分级为Ｉ～Ⅱ级，无合并其他腹 量、血ｌｉｂ、ＨＣＴ等，如有进行性改变及时中转其他治 疗；定期Ｂ超、ＣＴ检查腹部液体量的变化；还须有充足 的血源和立即手术治疗的条件；６个月内避免重体力 活动 康骅２ 、Ｇｏｄｌｅｙ￣ 等认为随年龄增长，脾包膜张力 差．组织结构老化及弹力蛋白减少，因此将年龄大于 ５５岁定于保守治疗的禁忌症。我们认为年龄不是保 守治疗绝对禁忌症，对儿童、青少年适当放宽至Ⅱ级脾 损伤；年长者严格控制为Ｉ级。本组有２例年龄超过 ６ｏ岁的病人，经保守治疗痊愈出院，３个月后复查ＣＴ， 脾损伤愈合，形态恢复正常 ２—２ 脾动脉栓塞术治疗脾破裂 脾动脉栓塞术 （ＳＡＥ）又称内科－性脾切除术，是经导管向脾动脉内注 射栓塞材料（多用明胶海绵 自身血凝块、弹簧钢卷等） 部分或全部阻断脾的供血动脉，以治疗脾亢或脾破裂。 我们对人院后经输液ＩＯ００ ｍ】后血液动力学稳定 的Ⅱ级脾损伤２０例，Ⅲ级５例，Ｉ级１例损伤保守治 疗中出现迟发性脾破裂者行ＳＡＥ治疗均成功，无Ｉ例 中转手术和死亡，未出现脾梗死、脾脓肿、动脉瘤或 ＯＰＳＩ等，术后３月部分行免疫球蛋白测定均基本正 常 但检栓塞后病人均有不同程度发热及左上腹疼 痛，一般持续１０ｄ左右。 ２—３保脾手术治疗 随着对脾脏解剖学认识的发展， 脾脏外科手术方式也由全脾切除到部分切除到腹腔镜 切脾。我们主张对脾损伤行手术治疗时，应行有选择 的个体化治疗，行不同保脾、切脾手术。（１ 对Ｉ级或Ⅱ 级脾损伤行单纯缝合修补。用大网膜或明胶海绵垫于 ７号丝线下打结以防切割脾实质，缝合后再观察ｌ５— ２０ｎｆｉｎ，如无渗血后才可关腹 本组有１例脾下极破裂 修补后仍有渗血，距脾门４ｃｍ处行脾动脉结扎，渗血停 止，观察无脾缺血 ｆ２）Ｔｕｂｂｓ －关于脾脏６分区学说为 脾部分切除提供了解剖学依据，我们对脾破裂或碎裂 限于１极或２极的Ｉ～Ⅱ级脾损伤行部分切除术Ｉ２ 例效果良好，多为不规则性切除。㈤我们对于严重的 Ⅲ级或Ⅳ级脾损伤行全脾切除加自体脾片移植术。目 维普资讯 http://www.cqvip.com
２８６ Ｊ￣＇ｎａｌ ０ｆ ａ吐ｎｅ Ｈｌ蚓幽ｎ，Ｍａｒｃｈ，２００２，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ３ 包皮嵌顿环松解术治疗严重包皮嵌顿５例 第四军医大学唐都医院男性病研究室（陕西西安７１００３８） 孟战战邹永清 关键词 包皮嵌顿：环松解术 ［中图分类号］Ｒ６９７ ．１ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号】１００８—１３７２｛２００２）０３—０９＿８６—０ｌ 自１９９３年ｌＯ月～２０００年１１月采用包皮嵌顿环 全部病例于嵌顿环纵切横缝松解术后１０ｍｉｎ，水 松解术治疗严重包皮嵌顿５例，疗效满意，报告如下。 肿体积消退达３０％以上，使嵌顿的包皮复位容易而痊 １临床资料 愈。无１倒再发。 １・ｌ一般资料严重包皮嵌顿５例，年龄５岁～２４ 岁 嵌顿时间２４～７２ｈ。２例于初次性交后嵌顿，２倒 于浴中翻洗包皮而嵌顿，１倒于玩弄生殖器而嵌顿。 整个包皮向上翻卷，高度水肿，水肿周径为１１～１７ｃｍ。 均经针扎水肿皮肤引流手法复位失败。高度水肿翻卷 向上的包皮颜色青紫，表面有少许粘性渗出物。 行切１：２ 横行缝合 １・２手术方法患者取平卧位，阴茎根部阻滞麻醉 图】 包皮嵌顿环蚺解术示意 下 于阴茎背侧正中冠状沟上方紧勒阴茎的包皮嵌顿 ３讨论 环上作一跨越嵌顿环的纵切口，长约２ｃｍ，深达阴茎白 包皮嵌顿常发生于包皮口小者，包皮上翻时呈环 膜外，使嵌顿环完全断裂。止血后敷以纱布引流水肿 状缩窄，影响静脉及淋巴回流，使阴茎头和包皮肿胀。 液１０ｒａｉｎ，待水肿显著消退后手法复位嵌顿包皮。将 在包皮水肿尚未发展到严重阶段时应尽早充分针扎水 嵌顿环上的纵行切口予以横行缝合（见图１），即可充 肿皮肤引流放液及手法复位。手法复位失败而水肿进 分解除嵌顿环的张力。消毒包扎，避免尿湿纱布，口服 一步发展嵌压组织使之瘀血缺血，呈现青紫迹象时。不 抗菌素３ｄ，口服乙稀雌酚ｌｎ 次，３次／ｄ，连续５ｄ，旨 应再试行手法复位，应果断施行包皮嵌顿环切开术，以 在防止阴茎异常勃起而影响切口愈合。术后７ｄ拆线 免组织缺血坏死。手术操作简单易行，效果良好。 ２结果 ［收稿日期：２Ｏ０Ｏ一１２—１９ 前国内对这方面研究较多，认为移植的脾片经变性、坏 参考文献 死、再生三个阶段，可恢复脾功能 Ｊ。我们采用１／３ ～１／２脾组织去除包膜后切成４ｃｍ×３ｃｍ×２ｃｍ大小多 ｔ夏穗生．脾外科畅谈［Ｊ］中华肝日日外科杂志．￣ｄ）００．５：３２３ ２康骅，孙家邦，贾建国．闭合性腹部损伤脾破裂非手术治疗的探讨 个薄片，移植于大网膜血运丰富处，术后３～６月后Ｂ ［Ｊ］中华肝胆外科杂志 １９９９．２：】］２ 超、ｃＴ等复查脾片多成活且血流丰富，血小板和部分 ３ Ｇｏｄｌｙ，ＣＤ．Ｗａｒｒｅｎ ＲＬ，Ｓｈｅｒｉｄａｎ ＲＬ．ｄ ．Ｈ锄０ｐ咖 ｅ ｎｘａｎａｇｅｒｎｅｎｔ ０『 免疫指标接近正常。此方法简单易行，值得基层医院 ｂｌｍｌｔ ｓ ｅｒｉｅ １ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ： ㈣５５ ｐｏｓ＇ｅｒｆｉｄ［ｎｄｌｃａｔｏｒｆｏｒｆｓＪｌ・ 推广。 ｕ 【Ｊ Ｊ Ｊ＾ｍ Ｃｏｉｌ Ｓｈｒｇ．１９９６，】８３：【３３ 总之，脾破裂有多种保脾治疗方法，各有其指征及 ４ Ｙｕｌｅｓ ＲＲ，１ｈⅢｎ盼Ｆ，Ｎｏｒ６ｓ Ｄ，ｄ Ｉｓ ｈｅｎｒｉ ￣ｔｃｌｍｙａ ｓａｔｉｓｔａ＇ｅ￣ｏｒｙ Ⅲ ．经验教训，只有严格掌握其指征和方法，才能在抢救生 ｔｏ ｔｏｔａｌ ｓｐｌｅｎ￣ｔｏｍｙ ｉｎ ｕｂｄｍｎｉｌｍｌ ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ Ｈｏｄ￣ｉｎ’８ ｄＬ ［Ｊ］Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ ５ＬＩ疆，１９８７，２２：７２７—７２９ 命第一的基础上最大限度地保存脾脏功能。 ５郏泉洲，是秀玲，王怡平，等大网膜脾片自体移植的研究和应用［Ｊ］ 中华小）ＬＰＦ科杂志．ｔ９９０ 】１：２８０—２８２ ６沈玉成，糸亚雄，董其刚，等．ｄ＇ＪＬ脾自体移植的临床价值 Ｊ］中华 小ＪＬｋ＇Ｆ科杂志．１９９４，１５：７】～７２ ：收稿日期：２００１—０８—０３］
