脾外伤178例诊治分析
【摘要】目的：探讨脾外伤的临床诊断与治疗。方法：对脾外伤178例的临床资料进行回顾性分析。结果：行脾切除29例，脾修补4例，自体脾组织移植145例。结论：各级脾外伤的早期诊断在临床中极其重要；自体脾组织移植术明显优于传统的全脾切除术。
【关键词】外伤脾；自体脾组织移植；诊治分析
按第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准[1]，我们于1981年6月～2006年8月，收治各级脾外伤178例。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男123例，女55例，年龄3～67岁，平均38.7岁。致伤原因：车祸伤81例，撞击伤52例，挤压伤18例，坠落伤15例，刀刺伤3例，不详9例。伤后至入院时间0.5～24小时127例，25～48小时36例，3～15天15例。受损程度：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级139例，Ⅳ级35 例。178例中有延迟性脾破裂29例。
1.2 合并伤：合并多脏器损伤56例。其中重型颅脑损伤23例，肝脾破裂伤7例，多发性骨折、十二指肠损伤各6例，血气胸5例，左右膈肌破裂各1例，合并创伤性休克168例。行腹腔穿刺159例，抽出不凝鲜血147例，腹穿无血留管灌洗12例，观察中有不凝鲜血外溢者11例。
1.3 误诊漏诊情况：术前误诊漏诊28例。
1.4 治疗方法及结果：行脾修补4例，全脾切除174例，切脾后行大网膜囊袋内小块自体脾组织移植145例。术后并发肺部感染12例，膈下脓肿、粘连性肠梗阻各4例，凶险性感染（OPSI）、ARDS、急性肾功衰各2例；治愈159例，死亡19例，死亡率为10.7%。
2 讨论
2.1 诊断：脾外伤是常见急腹症之一。其临床特点是：起病急、发展快、病情重、死亡率高，故须早期诊断。若遇左上腹外伤史，伤后感左上腹痛为主，且有内出血体征，腹穿又有不凝鲜血，诊断脾破裂一般不困难。当有受伤机制复杂，且有多器官伤并存，或病人神志不清，感觉障碍，或有延迟性脾破裂病损时，则诊断不易。本组曾误漏诊28例，误漏诊率为15.7%。分析其主要原因有：（1）临床思维局限，对脾外伤的非典型表现和延迟性脾破裂的症状与体征缺乏认识与警惕；（2）在有多脏器损伤并存时，脾破裂的症状与体征往往被掩盖或混淆。本组中曾收治既有外伤脾又有重型颅脑损伤的昏迷病人5例，诊断中只注意了脑伤的重点观察，忽略了腹胀、腹肌紧张的多原因分析，片面认为腹肌紧张是由重型颅脑损伤的去大脑强直所致；治疗上只处理了颅内血肿，忽视了脾外伤的处理，当认识到须立即手术切除外伤脾时，多已失去手术良机，或术后死于严重并发症，实为教训。吸取本组误漏诊率教训，我们认为：（1）在并存有脏器损伤的脾外伤诊断中，务须全面查体，一时难以鉴别时，应加强对全身各系统的动态观察，对比分析，结合辅检资料综合判断，是减少漏误诊的关键。（2）当脾外伤与重型颅脑损伤同存时，惟脑挫伤、脑干伤有去大脑强直，腹肌紧张；此外，很少有因脑外伤引起腹部膨胀与腹肌紧张。因此，如有腹胀、腹肌紧张的急腹症，不能用其他器官损伤解释时，应虑及脾外伤。
关于延迟性脾破裂的诊断：延迟性脾破裂系指脾外伤后经过48小时以上的无症状隐匿期后，突然出现的腹痛及腹腔内出血的脾破裂，约占外伤性脾破裂的15%，本组为16.3%，比文献略高。其临床特点是：“隐匿期”无症状，误漏诊率、死亡率高，且并发症多。减少误漏诊的关键是提高认识与加强腹部体征、血色素的动态观察。现代诊断技术的进步，如同位素扫描、B超、CT、腹腔穿刺置管灌洗等，不仅有助于诊断，而且能作动态对比监测，可给医生提示是否中转手术。本组延迟性脾破裂29例，17例因对此认识不足，监测不力导致误漏诊，应引以为训。对于迟性脾破裂“隐匿期”患者（即血肿未破裂前）主要有三个征象，即Kehr氏征（左肩牵扯痛），Balance氏征（左上腹固定浊音区）和Trendenberg氏征（里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起）。本组，分别有5例左肩痛，8例“里急后重”，可惜当时医生对此认识不足未引起注意。
2.2 治疗：外伤脾的传统治疗是全脾切除，腹腔引流。但现代脾功能的概念认为：脾为人体免疫系统的重要组成，也是强烈影响细胞免疫的动力器官[2]，加之切脾后发生OPSI严峻事实，故国外从70年代国内从80年代开始，对脾外伤的治疗，已从过去单一的脾切除发展为众多保脾治疗的新阶段。本组行传统脾切除29例，并发OPSI 2例，行脾修补4例，自体脾组织移植145例。其方法是：术中病人全身情况允许，将切除后的健康脾，取2 cm×2 cm×0.5 cm小脾25块，置入分隔的大网膜囊袋中，经2～20年随访，均有新脾生长。实验室检测IgA、IgM等免疫功能均正常。本法优点是：（1）方法简便，易于掌握；（2）适应证广，并发症少；（3）因移植块小、薄、数多，利于新脾生长，无单一移植的自溶、坏死之虑。我们认为：只要术中允许，均可采用保脾治疗。
关于脾外伤并存多脏器损伤的治疗：应遵循“多科会诊，集体抢救，先救命后救伤，全面关注抓重点”的原则进行处理。80年代由于缺乏经验，在抢救治疗中未分清主次或发生疏漏，导致死亡8例，实为教训惨痛。90年代以来，按上
述原则抢救，病死率明显降低。如遇脾破裂与合并伤均属致命的双重伤，则应当机立断，同时手术。本组遇脾破裂与颅内血肿同存2例，确诊后普外组与脑外组同时施术，术后严密监测，积极抢救，终使病人转危为安。
参考文献：
[1] 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科，2001，14（4）：197.
[2] 陈积人，耿海涛.保脾手术术式和适应证的选择[J].腹部外科，1996，9（4）：159.
