市政工程档案表格

档案整理技术要求

档案整理技术要求

保证工程竣工文件档案质量，更好地为城市绿化建设、全市景观规划、建设管理服务，根据国家有关法律、法规、规范和标准，结合当地景观绿化工程管理的实际情况，特对竣工文件立卷归档工作提出如下要求。

一、竣工文件立卷、归档是按照辽宁省地方标准DB21/T1212-2001《建设工程监理档案编制规程》和当地档案馆的相关技术要求，进行景观工程竣工文件、资料分类、整理、装订立卷、登记移交的工作。

二、城市景观工程竣工，在监理预验收合格后，由施工单位、监理单位编制竣工资料档案。监理单位由总监负责，施工单位由项目技术负责人负责。配备专职资料档案员负责竣工资料的收集、整理、档案编制工作。

三、城市景观工程档案内容按附页所列项目编制。 四、城市景观工程档案的收集、整理、档案编制工作从工序环节抓起，保证施工资料的真实、齐全、完整。承包人必须做到资料归档与施工进度同步，监理对施工单位资料进行检查指导。

五、竣工图要求能够全面准确反映施工实际情况和特征。在施工中，完全按照设计图纸施工没有变动的，可以由竣工图编制单位在设计图上加盖竣工图章，作为竣工图。在施工中，变动较大的，要在施工图的基础上，将工程变更内容改

2

绘为正式竣工图。

六、本工程按照《建设工程监理档案编制规程》和《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》规定填写检查记录、工序、部位、单位工程按行业标准进行质量评定。

七、本工程的现场检测频率应符合规定频率。 八、文件材料的收集、整理必须及时、准确、真实。有关原始数据填写不得漏项，需要负责人、技术人员签字的不得漏签。工程变更内容、数据应在图上标注出来。

九、工程资料应随工程进度同步形成，收集、整理并按规定要求及时归档。

3

辽统监表A-1 归档编号：

工程开工/复工报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1、开工报告 2、证明文件 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

4

辽统监表A-2 归档编号：

施工组织设计（方案）报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请语义审查。 附件：1、施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核结论： 同意 不同意 重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

5

辽统监表A-3 归档编号：

分包单位资格报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件：1、分包单位 的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料。 2、分包单位业绩材料 分包工程 （部位） 合计 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核结论： 同意 另行选择 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

6

辽统监表A-4 归档编号：

工程报验报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 按合同和规范要求，我方已完成 工作，自检合格（优良），请予以核验。 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 符合要求 不符合要求 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

7

辽统监表A-5 归档编号：

工程预付/进度款支付报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方已完成了 工作，根据合同 的规定，建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ）现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。 附件：1、工程量清单 2、计算方法 项目经理（签字）： 年 月 日 工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。 项目监理机构签收人： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

8

辽统监表A-6 归档编号：

工程临时/最终延期报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。 附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2．证明材料 项目经理（签字）： 年 月 日 工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。 监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

9

辽统监表A-7 归档编号：

工程索赔意向通知书 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 现对以上事项提出索赔。 索赔单位负责人（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。

10

辽统监表A-8 归档编号：

工程索赔申请表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同条款 的规定， 由于 的原因，我方要求索赔人民币金额 ，工期 天，清予以审批。 索赔的理由及经过 附：1、索赔报告 份 页 2、证明材料 份 页 索赔单位负责人（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。

11

辽统监表A-9 归档编号：

材料/构配件/设备报验表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

12

辽统监表A-10 归档编号：

工程竣工验收报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成 工程承包合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件：1、单位工程竣工验收申请报告 2、其他相关资料 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。

13

辽统监表A-11 归档编号：

工程变更报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 由于 原因， 兹提出 工程做下列变更（内容见附件），请审批。 附 提出单位代表人（签字）： 年 月 日 审批意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

14

辽统监表A-12 归档编号：

施工测量放线报验表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 放线的依据资料 放线成果表 测量员（签字）： 报验人（签字） 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 合格 纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

15

辽统监表A-13 归档编号：

施工进度计划报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 现报上 年 月（季） 工程施工进度计划，请予审批。 附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份 2、其它资料 份 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 修改后重报 重新编写 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

16

辽统监表A-14 归档编号：

完成工程量/工程量报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 兹申报 （时段）完成得工程量/工程量，本期应支付工程款（大写） ，请予审核 附件：完成工程量/工程量统计报表 项目经理（签字）： 年 月 日 经核验，除一下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位《完成工程量统计报表》做支付工程进度款申请的依据。 统计项目名称 序号 说明 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

17

单位 申报数 核定数 简要说明 辽统监表A-15 归档编号：

工程质量保修前期工作报审表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 工程已竣工，现报上《保修组织（工作）方案》，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。 附件：《保修组织（工作）方案》 《工程质量保修书》 《住宅质量保修书》 《住宅使用说明书》 项目经理（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批结论： 同意 补充内容 重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

18

辽统监表A-16 归档编号：

解除工程质量缺陷责任书 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成了 工程。 的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。 附件：工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。 项目经理（签字）： 年 月 日 致 （承包单位） 你方已按合同要求完成了 工程 的质量保修工作，从即日起解除你方对 工程 的质量缺陷责任。 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。

19

辽统监表A-17 归档编号：

承包单位申请表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （项目监理机构） 事由： 申报内容： 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构适用监理工程师通知书书面答复。 本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。

20

辽统监表B-1 归档编号：

监理工程师通知书 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 事由： 内容： （总）监理工程师： 年 月 日 签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份

21

辽统监表B-2 归档编号：

工程暂停令 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （承包单位） 由于 原因， 现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停令施工，并按下述要求作好各项工作： 要求内容： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 工程第（ ）暂停令于 年 月 日收到 承包单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。

22

辽统监表B-3 归档编号：

工程预付/进度款支付证书 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （建设单位） 根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元，请按合同规定及时付款。 其中：1、承包单位申请款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件 2、项目监理机构审查记录 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存三份。

23

辽统监表B-4 归档编号：

工程临时/最终延期审批表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （承包单位） 根据合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时/最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 承包单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，承包单位收存一份，项目监理机构留存二份。

24

辽统监表B-5 归档编号：

工程索赔审批表 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （索赔单位） 根据 合同 的规定，你方提出的 工程索赔申请（第 号），索赔我金额（大写） 元。工期 天 经审核评估： 补充索赔理由和证明 不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写） 元，工期 同意/不同意索赔的理由： 附件：1、索赔计算书 2、证明材料 总监理工程师（签字）： 年 月 日 被索赔单位签收意见： 被索赔单位负责人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。

25

辽统监表B-6 归档编号：

建设工程咨询要求 工程名称： 第（ ）号

承包单位 监理单位 致 （咨询单位） 咨询要求 建设单位代表（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 年 月 日 咨询单位签收人： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构二份。

26

辽统监表C-1 归档编号：

工程质量核验统计表 工程名称： 第（ ）号 承包单位 分部工 程名称 分项工 程名称 分项工程优良品率 监理单位 分项工程 评定等级 承包单位 自检等级 % 监理机构 核验登记 % 分部工程 评定等级 承包单位 自检等级 监理机构 核验登记 监理工程师： 年 月 日 本表由项目监理机构填写，一式一份并自存

27

辽统监表C-2 归档编号：

质量问题及处理情况登记表

工程名称： 施工单位： 第（ ）号 序号 分项工程名单 质量问题摘要 发现时间 处理措施 责任人 处理结果 验收人 验收时间 本表由项目监理机构填写，一式一份并自存

28

辽统监表C-3 归档编号：

材料/构配件/设备质量统计表 工程名称： 施工单位： 第（ ）号 序号 材料名称 规格型号 质量和预控情况 单位 数量 进货日期 生产厂家 实用部位 出厂 合格证 归档编号 复试报告 材质外观 结论 本表由项目监理机构填写，一式一份

29

单位工程技术资料目录表

施管表1 共 页 单位工程名称: 共 页 序号 文件编号 类 别 项 目 页 号 附 录 30

竣 工 收 证 书 施管表2

对工程的质量评价 工程名称 开工日期 年 月 日 施工单位 合同造价 (万元) 验收范围及数量 竣工验收日期 参加竣工验收单位意见 建设单位 存在问题及处理意见 监理单位 勘察单位 竣工日期 施工决算 （万元） 年 月 日 年 月 日 签名: (盖章) 设 计 单 位 施 工 单 位 邀 请 单 位 签名: (盖章) 签名: (盖章) 签名: (盖章)

31

施工组织设计审批表

年 月 日 施管表3 工程名称 施工单位 有关部门意见： 结论： 审批单位（盖章） 审批人 32

施工图设计文件会审记录

施管表4 工程名称 图纸会审部位 会审中发现的问题： 处理情况： 日期 参加会审单位及人员 单位名称 姓 名 职 务 单位名称 姓 名 职 务 填表人：

33

施工技术交底记录

年 月 日 施管表5 工程名称 分部工程 分项工程名称 交底内容： 交底单位 接收单位 交 底 人 接 收 人

34

工程洽商记录

第 号 年 月 日 施管表6 工程名称 洽商事项： 施工单位 建设单位 参加单位 及人员 设计单位 监理单位 施工单位

35

单位工程质量评定表 质评表1

工程名称： 施工单位： 序号 部位（工序）名称 平均合格率（%） 评 定 意 见 评 定 等 级 合格率（%） 质量等级 备 注 （单位盖章） 单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日

36

工程部位质量评定表 质评表2

施工单位：

工程名称： 部位名称： 序号 工序名称 合格率（%） 质量等级 备 注 平均合格率（%） 评 评 定 定 意 等 见 级 （单位盖章） 施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 37

日

工序质量评定表 质评表3

单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 管径 mm 主要工程数量 序号 1 2 3 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 外观检查项目 规定值或 允许偏差 1 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 质 量 情 况 评 定 意 见 交 方 班 组 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日

38

材料、构配件检查记录

质检表1 工程名称 施工单位 检验日期 年 月 日 检 查 记 录 序号 名 称 规格型号 数量 合格证号 检查量 检测手段 检查结论： □ 合格 □ 不合格 施 工 单 位 监理(建设)单位 质 检 员 材 料 员

39

设备、配（备）件检查记录

工程名称： 施工单位： 质检表2 名 称 规格型号 编 号 技术证件 检 查 记 录 备件及附件 外观情况 测试情况 检查项目 总数量 检查数量 缺损附备件明细表 序号 检 查 结 果 结 论 供 货 单 位 名 称 规 格 单 位 数 量 备 注 材料部门 检 查 人 员 技术部门 施工部门 质量部门

40

预检工程检查记录 质检表3

工程名称 施工单位 检查项目 预 检 内 容 检 查 情 况 处 理 意 见 预检部位 参加检查人员签字 施工项 目技术 负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 41

隐蔽工程检查验收记录 质检表4

年 月 日 工程名称 施工单位 检查项目 隐检 检查 内 容情 及况 验 收 意 见 处 理 情 况 隐检范围 复查人： 年 月 日 施工项目 技术负责人 建设单位 监理单位 质检员

42

电气安装工程分项自检、互检记录 质检表8

工程名称 施工单位 检查部位 序号 自检 互检 结论 参加人员 签 字 检查日期 具体项目及标准 安装队组 自检 互检 质检 评定 质 检员 施 工员 班 组长 互 检人 自 检人 注:检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。

43

电器接地装置平面示意图与隐检记录

质检表9 工程名称 接地类别 组数 施工单位 设计要求 ≤ Ω 图号 接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注名各组别编号及有关尺寸） 接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm） 沟槽尺寸 接地极规格 接地体规格 防腐处理 检验结论 土质情况 打进深度 焊接情况 接地电阻 检查日期 （取最大阻值） Ω 年 月 日 安装单位 建设单位 监理单位 总包单位 分包单位 质检员 队长 工长 注：1、此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。 2、凡是委托监理的工程均由监理代表签字。 3、表中位置不够时可另附图。

44

中间检查交接记录 质检表10

工程名称 分项工程名称 工程地点 分部（或单位）工程 开工日期 交验日期 年 月 日 年 月 日 交 验 简 要 说 明 遗 留 问 题 验 收 意 见 建设单位 代 表 （公章） 年 月 日 监理单位 代 表 （公章） 年 月 日 施工单位（交方） 代 表 （公章） 年 月 日 施工单位（交方） 代 表 （公章） 年 月 日

45

主要原材料及构配件 试验表1 出厂证明及复试报告目录 共 页

工程名称： 施工单位： 第 页 名 称 品型 号 种 （规格） 代表数量 单 位 使用部位 出厂证或出厂 试验单编号 进场复试 报告编号 见证记 录编号 备注

46

有见证试验汇总表

试验表2 工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人： 试验室名称：

试验项目 应送试件总组数 有见证试验组数 不合格组数 备注 注：次表由施工单位汇总填写。 制表人： 年 月 日

47

见 证 记 录

试验表3

编号： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：

有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字：

填制本记录日期： 年 月 日

48

水 泥 试 验 报 告

试验表4 试验编号: 委托单位： 工程名称： 水泥品种及强度等级： 厂别及牌号： 出厂日期： 取样日期： 出厂编号： 代表数量： 试验委托人： （一）细度：0.08mm筛筛余 %（二）标准稠度： % （三）凝结时间 初凝 h min 终凝 h min （四）安定性：沸煮法 （五）胶砂流动度： （六）其他 （七）强度 类别 抗折强度（Mpa） 抗压强度（Mpa） 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验： 试验日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日

龄期 3 天 28 天 快 测 备 注

49

砂子试验报告

试验表5 试验编号 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 砂子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析 1、Mx 2、颗粒级配 二、表观密度 g/cm3 三、紧密密度 g/cm3 四、堆积密度 g/cm3 五、含泥量 % 六、泥块含量 % 七、吸水率 % 八、泥水率 % 九、轻物质含量 % 十、坚固性（重量损失） % 十一、有机物含量 % 十二、云母含量 % 十三、碱活性 %

结 论 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

50

石子试验报告

试验表6 试验编号 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 石子产地： 收样日期： 试验日期： 一、筛分析 二、表观密度 g/cm3 三、堆积密度 g/cm3 四、紧密密度 g/cm3 五、含泥量 % 六、泥块含量 % 七、有机物含量 % 八、针片状含量 % 九、压碎指标值 % 十、坚固性（重量损失） % 十一、含水率 % 十二、吸水率 % 十三、碱活性检验 % 结 论 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

51

钢筋原材料试验报告

试验表7

试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别规格： 牌号： 产地： 试件代表数量： 来样日期： 试验日期： 一、力学试验结果：

冷 弯 试 验 试件 编号 规格 截面积 2屈服点 2极限强度 2伸长率 （%） （mm） （N/mm） （N/mm） 弯心 直径 （mm） 角度 评定 二、化学分析结果：

化 学 成 分 分 析 试件编号 分析编号 C% 注；用于结构时，根据规范及设计要求计算σb/σs，和σs/σ

结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

s标

S% P% Mn% Si% 。

报告日期： 年 月 日

52

钢筋焊接接头试验报告

试验表9

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位： 钢筋种类： 级别规格： 牌号： 产地： 焊接类型： 试件代表数量： 原材试验编号： 焊条型号： 操作人： 试验日期：

冷弯 试件横截面积 极限强度 断裂特征 编号 规格 （mm2） （N/mm2） 及位置 弯心 备注 （mm） 直径 角度 评定 （mm） 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月

53

日

砖 试 验 报 告

试验表10 试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 种类： 强度等级： 厂别： 试件代表数量： 来样日期： 试验日期：

试压日期 抗压强度(N/mm2) 试件处理 日 期 单 块 值 平均值 标准值 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 其他试验：

结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月

54

日

沥 青 试 验 报 告

试验表11 试验编号： 委托单位： 试验委托人： 收样日期： 工程名称： 部位： 品种及标号： 产地： 代表数量： 试样编号： 试验日期： 试验结果：

1. 软化点℃（环球法） 2. 延伸（cm）15℃ 25℃ 3. 25℃针入度（1/10mm） 4. 其他 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 55

日

沥青胶结材料试验报告

试验表12 试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 沥青品种： 胶结材料标号： 掺合料： 试样编号： 取样日期： 年 月 日 时 胶结材料配合比通知单编号： 试验日期： 施工配合比：

材料名称 每次熬制用量 （kg） 试验结果：

粘结力 结论：

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

柔韧性 耐热性(℃) 备 注

56

材料试验报告

试验表15 试验编号： 委托单位： 试验单位： 工程名称： 部位； 样品名称： 产地、厂别： 来样日期： 要求试验项目： 试样编号： 试验结果： 结 论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表．

57

日

混凝土配合比申请单

试验表17

施工单位： 工程名称： 委托单位： 设计强度等级： 申请强度等级： 要求坍落度： cm 其他技术要求： 搅拌方法： 浇捣方法： 养护方法： 水泥品种及等级： 厂别及牌号： 出厂日期： 试验编号： 进场日期： 砂子产地及品种： 细读模数： 含泥量： %试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： %试验编号： 其他材料： 掺合料名称： 外加剂名称：

申请日期： 使用日期： 申请负责人： 联系电话：

混凝土配合比通知单

强度 等级 水灰比 砂率 (%) 水泥 水 砂 （kg） （kg） （kg） 石 （kg） 掺合料（kg） 外加剂 （kg） 配合比 试验 编号 编号：

备注 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

58

混凝土抗压强度试验报告

试验表18

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 要求坍落度： cm实测坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂 别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细读模数： 含泥量： %试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： %试验编号： 掺合料名称： 产 地： 占水泥用量的： % 外加剂名称： 产 地： 占水泥用量的： % 施工配合比： 水灰比： 砂率： %

配合比编号 每立方米用量（kg） 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护日期： 试块制作人：

实际 龄期 （d） 试块 规格 （mm） 荷载 受压 （KN） 面积 （mm2） 单块 平均 平均抗 压强度 （N/mm2） 折合150 mm立方体（N/mm2） 达到设 计强度 （%） 材料用量 用 量 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 试块 编号 备 注 试验 日期 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

59

混凝土抗折强度试验报告

试验表19

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂 别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细读模数： 含泥量： %试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： %试验编号： 掺合料名称： 产 地： 占水泥用量的： % 外加剂名称： 产 地： 占水泥用量的： % 其他： 施工配合比： 水灰比： 砂率： % 配合比编号 每立方米用量（kg） 材料用量 用 量 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护日期： 试块制作人：

试块尺寸 (mm) 长 宽 高 破坏荷重 (KN) 单块 结论 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

平均 平均极折合标限抗折 准试件强度强度 2(N/mm) (N/mm2) 试块 编号 试验 日期 实际 龄期 (d) 计算 跨度 (mm) 达到设计强度 (%) 60

混凝土抗渗性能试验报告

试验表20

试验委托人： 试块编号： 试验编号： 委托单位： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 设计抗渗等级： 要求坍落度： cm实测坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂 别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细读模数： 含泥量： %试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： %试验编号： 掺合料名称： 产 地： 占水泥用量的： % 外加剂名称： 产 地： 占水泥用量的： % 施工配合比： 水灰比： 砂率： %

配合比编号 每立方米用量（kg） 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护日期： 试块制作人： 试块端面渗水部位：

材料用量 用 量 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6

试块解剖渗水高度（cm）

1

结论 ： 负责人： 审核： 计算： 试验：

2 3 4 5 6

报告日期： 年 月 日

61

混凝土强度(性能)试验汇总表 试验表21

工程名称： 施工单位： 设计要求 强度等级 （压、折、渗） 养 护 条 件 龄 抗压强度 抗渗等级 期 2（d） （N/mm） 强度值偏 差及处理 情况 工程部位及编号 试验 编号 施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日

62

混凝土试块强度统计、评定记录

试验表22

施工单位： 年 月 日 工程名称 试块组数 n= 设计强度 ƒcu.k= 平均值 mƒcu= 部位 标准值 Sƒcu 最小值 ƒcu.min = 强度等级 养护方法 合格判 定系数 λ1= λ2= 评 定 数 据 0.9ƒcu.k= （Mpa） 0.95ƒcu.k= 结 论 1.15ƒcu.k= mƒcu-λ1*Sƒcu= λ2* ƒcu.k= 每组强度值：（Mpa） 评定依据；《混凝土强度检测评定标准》GBJ107-87 1） 统计组数n≥组时，mƒcu-λ1* Sƒcu≥0.9ƒcu.k；ƒcu.min ≥λ2） 非统计方法：mƒcu≥1.15 ƒcu.k；ƒcu.min≥0.95ƒcu.k 2* ƒcu.k 施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日

63

砂浆配合比申请单

试验表23

委托单位∶ 试验委托人∶ 工程名称∶ 部位∶ 砂浆种类∶ 强度等级∶ 水泥品种∶ 等级∶ 厂别∶ 水泥进场日期∶ 试验编号∶ 砂产地∶ 种类∶ 试验编号∶ 掺合料种类∶ 外加剂种类∶ 申请日期∶ 要求使用日期∶

砂浆配合比通知单

强度等级∶ 试验日期∶ 配合比编号∶

配合比 水泥 砂 水 掺合料 外加剂 材料名称 每m³用量(kg) 比例 备注∶砂浆稠度为70∽100 mm,白灰膏稠度为120 mm

负责人∶ 审核∶ 计算∶ 试验∶

报告日期∶ 年 月 日

砂浆抗压强度试验报告

试验表24

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等级： 稠度： cm 水泥品种： 等级： 厂别： 砂产地及种类： 掺合料种类： 外加剂种类：

各种材料用量（kg） 水泥 砂 水 掺合料 外加剂 配比 编号 项 目 每m3 每盘 制模日期： 养护条件： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块制作人：

实际 龄期 (d) 试块 规格 （mm） 受压 面积 (mm2) 抗压 强度 (N/mm2) 达到设 计强度 （%） 试块 编号 试压 日期 荷载（Kn） 单块 平均 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

65

砂浆试块强度试验汇总表

试验表25 共 页

单位工程名称： 第 页 砂浆强度 序号 试验编号 制作日期 部位名称 设计要求 试验结果 达到设计强度 备注 施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日

66

砂浆试块强度统计评定记录 试验表26

施工单位： 工程名称 部位 试块组数 n= 每组强度值：（Mpa） 结 论 设计强度 ƒcu.k= mƒcu= 平均值 ƒcu.min= 强度等级 最小值 0.75ƒm.k= 养护方法 评定数据 评定依据：《建筑工程质量检验评定标准》GBJ301-88 一、同品种、同标号砂浆各组试块的平均值mƒcu>ƒm.k 二、任意一组试块强度 ƒcu.min≥0.75ƒm.k 三、仅有一组试块时其强度不应低于ƒcu.k 施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日

67

石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告 试验表27

工程名称 施工单位 检验部位 设计剂量 日 期 取样 地点 桩号 检验 次数 瓶 号 瓶质量(g) 瓶加试样质量 (g) 石灰土试样质量(g) 滴定试 样消耗 EDTA(mI) 石灰剂量(%) 平均值 备注： 负责人： 审核： 计算： 试验： 68

土壤最大干密度与最佳含水量实验报告

试验表28 工程名称： 取样日期： 取土地点： 试验日期： 土壤种类： 施工单位： 模筒体积（cm3） 试验次数 模筒+湿土质量（g） 模筒质量（g） 湿土质量（g） 土壤湿密度（g/ cm3） 铝盒号码 盒+湿土质量（g） 含水量之测定 盒+干土质量（g） 铝盒质量（g） 水份质量（g） 干土质量（g） 含水量（g） 平均含水量（%） 1 2 3 4 5 6 土壤干密度（g/ cm3） 最大干密度 g/ cm3 最佳含水量 % 土 壤 干 密 度 （g/ cm3） 含水量（%） 审核 计算 试验

69

土壤压实度试验记录

试验表29

工程名称 施工单位

代表部位： 击实种类： 试验日期 取 样 桩 号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 环刀号 环刀+土质量（g） 湿环刀质量 （g） 密度 土质量 （g） 环刀容积 (cm) 湿密度 (g/ cm) 盒号 盒+湿土质量（g） 盒+干土质量（g） 水质量 （g） 盒质量 （g） 干密干土质量 （g） 度 含水量 （%） 平均含水量 （%） 干密度 （g/ cm） 最佳干密度 （g/ cm） 压实度 （%） 3333 备本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算书平均值。 注 审核： 试验：

70

土壤压实度（管沟类）试验记录

试验表30

工程名称： 试验日期： 代表部位： 管、沟断面尺寸： 施工单位： 击实种类： 取样桩号及井号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 环刀号 环刀加土质量（g） 湿环刀质量 （g） 密度 土质量 （g） 环刀容积 (cm) 湿密度 (g/ cm) 盒号 盒+湿土质量（g） 盒+干土质量（g） 水质量 （g） 盒质量 （g） 干密干土质量 （g） 度 含水量 （%） 平均含水量 （%） 干密度 （g/ cm） 最佳干密度 （g/ cm） 压实度 （%） 3333 备本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算书平均值。 注 审核： 试验：

71

压实度（灌砂法）试验记录

试验表31 工程名称： 施工单位： 试验工序项目： 桩号 层次及厚度（cm） 灌砂前砂+容器质量（g） 灌砂后砂+容器质量（g） 试坑灌入量砂的质量（g） 量砂堆积密度（g/cm） 试坑体积(cm) 试坑中挖出的湿料质量（g） 试样湿密度（g/cm） 盒 号 盒质量（g） 含水量W（%） 盒+湿料质量（g） 盒+干料质量（g） 水质量（g） 干料质量（g） 干质量密度（g/cm） 最大干密度（g/cm） 压实度（%） 33333 （1） （2） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （4）/（5） （7）/（6） 灌砂桶下部锥体内砂质量（g） （3） （1）-（2）-（3） （10） （11） （12） （13） （11）-（12） （14） （12）-（10） 平均含水量（W）（%） （15） （13）/（14） （17） （18） （16）/（17） （16） （8）/[1+(15)] 审核： 计算： 试验： 试验日期： 年 月 日

72

道路基层混合料抗压强度试验记录

试验表32 委托单位 工程名称 施工单位 混合料名称 水泥种类及等级 拌 合 方 法 制 模 日 期 养护方法 要求龄期 水泥或石灰剂量 石灰种类及氧化物含量 塑 性 指 数 要求试验日期 成 型 后 试 件 测 定 试件编号 试件重量（g） 试件高度（mm） 湿容重（g/cm3） 含水量（%） 干密度（g/cm3） 饱水试 件 前试编 号 件重试件重（g） （g） 饱 水 后 测 定 试件高湿容重含水量3（mm） （g/cm） （%） 干容重（g/cm3） 破坏时最大压力（KN） 强度值（MPa） 单值 平均值 施工项目技术负责人： 审核： 计算： 试验

报告日期 年 月 日

73

沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录

试验表33 施工单位： 工程名称 试样类型 试样试 石 石 石 试压 试样加蜡日 样 蜡 蜡 蜡 试样 标准 件桩号 实 加蜡于水质 密 质 体 密度 密度 编（部位） 度 质量中质 （g/cm3） （g/cm3） 量 度 量 积 （g） 号 期 （%） 量 （g） （g/cm3） （g） （cm3） （g） 施工项目技术负责人： 校核： 试验：

74

回弹弯沉记录

试验表34 工程名称： 施工单位： 试验位置： 起止桩号： 试验时间： 设计弯沉值： 试验车型： 后轴重： 行车道（ ） 行车道（ ） 行车道（ ） 百分表 百分表 百分表 序回弹值 回弹值 回弹值 桩号 轮位 读书 读书 读书 号 1/1001/1001/100D1 D2 D1 D2 D1 D2 （mm） （mm） （mm） 结论： 试验： 记录： 计算： 75

无压力管道严密性试验记录

试验表35 工程名称 施工单位 起止井号 管道内经（mm） 试验段上游 设计水头（m） 次 数 渗 水 量 测 定 记 录 1 2 3 观测起始时间T1 试验水头（m） （高于上游管内定） 观测结束时间T2 试验日期 年 月 日 号井至 号井段，带 井号，井型号 管材种类 接口种类 允许渗水量 [m3/(24h²km)] 恒压时间 恒压时间内补T（min） 入的水量W（L） 实测渗水量 q [L/（min²m）] 试验段长度（m） 折合平均实测渗水量 [m3/(24h²km)] 外观记录 鉴定意见 建设单位 监理单位 施工单位 参加单位 及人员

76

电气绝缘电阻测试记录

试验表49 工程名称 计量单位 仪器型号 试验内容 A-B 层 段 ² 路 别 ² 名 称 ² 编 号 测 试 结 论 建设单位 参加单位及人员 监理单位 施工员 B-C C-A A-N B-N C-N A-E B-E C-E N-E MΩ（欧姆） 电压 相同 施工单位 测试日期 V 天气情况 相对零 年 月 日 气温 相对地 0C 零对地 质检员 测试人（二人） 1、 本表适用于单相、单相三项、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电击等绝缘电阻的测试。

2、 表中A代表第一相、B代表第二组、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表保护接地线。 3、 参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。

77

电气接地电阻测试记录

试验表50 工程名称 仪器型号 计量单位 接地类型 1 2 3 组别及实测数据 4 5 6 7 8 9 10 设计要求 Ω（欧姆） 防雷接地 ≤ Ω 保护接地 ≤ Ω 施工单位 测试日期 天气情况 重复接地 ≤ Ω 年 月 日 气温 接地 ≤ Ω 0C 接地 ≤ Ω 测试结论 建设单位 参加单位及人员 监理单位 设计单位 施工员 质检员 测试 （二人）

78

电气照明全负荷试运行记录

试验表51 工程名称 部位工程 施工单位 试运行时间 填写日期 设计 容量 (Kw) 自 年 月 日 时 分开始,至 年 月 日 时 分结束 年 月 日 运行电压(V) 试运行时间 运行电流(A) L2相 L3相 序 回路名称 号 L1-N L2-N L3-N L1相 (L1-L2) (L2-L3) (L3-L1) 试运行情况记录及运行结论： 监理(建设)单位 项目技术负责人 施 工 单 位 质检员 测试员 79

导线复测成果表

工程名称： 编号:

测角 测点 °′″ °′″ （m） （m） （m） （m） （m） 方位角 距离 纵坐标增量△X 横坐标增量△Y 纵坐标X 横坐标Y 备注 计算（另附简图）： 结论： 1、角度闭合差： f测= f容= 2、坐标增量闭合差： fx= fy= 3、导线相对闭合差： f= k= 测量： 计算： 技术负责人： 日期：

80

水准点复测记录 施记表2

工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 测点 后视 前视 (1) (2) 高差 + - 高程(m) (5) 备注 (3)=(1)-(2) (3)=(1)-(2) 计算： 实测闭合差 容许闭合差 结论： 测量 计算 技术负责人 观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：

81

测量复核记录 施记表3

工程名称 施工单位 复核部位 日期 原施测人 测 量 复 核 情 况 （示意图） 测量复核人 复核结论

82

混凝土浇注记录 施记录17

施工单位： 工程名称 浇注日期 设计强度等级 商品混凝土 混凝土拌制方法 天气情况 浇注部位 室外气温 合同号 试验单编号 规格产地 每立方米 用量（kg） 出盘温度℃ 数量（组） 完成时间 编 号 每盘用量 （kg） 材料含水质量（kg） 入模温度℃ 实际每盘用量（kg） 钢筋模板验收负责人 供料厂名 供料强度等级 配合比通知单编号 材料名称 现场拌和 混凝土泵配合比 水 泥 石 子 砂 子 水 掺 合 料 外 加 剂 实测坍落度（cm） 混凝土完成 数量（m3） 试块留置 标 样 有 见 证 同 条 件 混凝土浇注中 出现的问题及 处理方法 注：本记录每浇注一次混凝土，记录一张。

施工项目技术负责人 填表人

83

构件吊装施工记录 施记录表18

工程名称 施工单位 吊装单位 吊装机具 构件型号 名 称 吊装时天气 吊装日期 安装位置 安装标高 就位情况 固定方式 接缝处理 安装偏差 质量情况 施工项目技术负责人 记录人

84

顶管工程顶进记录 施记

录19

工程名称： 顶管工作坑位置： 井

顶进方向：自 井至 井 管径： 管材种类： 接口形式： 年 班次 时间 土质情况 顶进长度(m) 本次 累 次 测 量 记 录 坡度 坡度 增减 后视读数 (±) 前视 应读数 前视管 端实读数 高 (+) 低 (-) 左 右 管土 前长 掏度 (cm) 表压 (Mpa) 使用 镐数 T/台 月日 注：○1表中7~14栏单位为毫米。○2表中5³6=7向下游坡度记（+），向上游坡度记（-）。 在工作坑内要有一个固定坡度起点。○3后视坑内水准点的高程一般应为坡度起点的管内底设 计标高。○49-10若得正值记入11，9-10若得负值记入12.。 ○5每测一次记录一行，各栏均 需认真填写。 ○6备注栏内可填写纠偏情况。 ： 测量人： ： 85

沥青混合料到场及摊铺测温记录

施记表25 工程名称： 部位： 施工单位： 沥青混合料生混合料到场温度 摊铺温度 日期 运料车号 备注 0产厂家 规格 （C） （0C） 测温人：

86

沥青混合料碾压温度检测记录

施记表26 工程名称： 部位： 施工单位： 沥青混合料生初压 复压 终压 日期 碾压段落 备注 00产厂家 （C） （C） （0C） 测温人： 87

88