GDHX/W--048
（检测机构名称）
防水卷材检测委托单（复检）
计费编号： 送检编号： 委托单位 工程名称 检测类别 样品处理 送样日期 送样人 监督员 见证人 □普通送检 □有见证送检 □监督抽检 □委托抽检 □不退样 □退样 年 月 日 监督登记号 监督类别 电 话 电 话 见证单位 □市站监督 □两级监督 样 品 信 息 □可溶物含量 □低温柔性 □拉伸强度/拉力 □延伸率 □厚度 □不透水性 □耐热度 □撕裂强度 □剪切状态粘合性 检测项目 □外观 □抗穿孔性 □粘结性 □加热伸缩率 □邵尔A硬度 □面积 □卷重 □碱处理 □酸处理 □热老化处理 □其它: ①弹性体改性沥青防水卷材GB18242-2008 ②改性沥青聚乙烯胎防水卷材GB167-2009 防水卷材③聚氯乙烯防水卷材GB12952-2003 ④塑性体改性沥青防水卷材GB18243-2008 类别码及⑤三元丁橡胶防水卷材JC/T5-1996 ⑥高分子防水材料GB18173.1-2006 检验依据 ⑦氯化聚乙烯防水卷材GB12953-2003 ⑧自粘聚合物改性沥青防水卷材GB23441-2009 ⑨其它: 类别代码 对样人 收样人 备 注 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.公司地址： 电话：
样 品 名 称 厚度 型号 (Ⅰ、Ⅱ) 胎基 上表面材 料 生产厂家 及其商标 工 程 部 位 样品编号 样品状态 收样日期 □正常 □异常 年 月 日 说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 第 1 页 共 1 页
