进、出工程管线的防护密闭分项工程质量验收记录表

工程名称 结构类型 部 位 项目技术 负责人 分包项目 经 理 质 量 情 况 —— 施工单位 项目经理 分包单位 负责人 分包单位 —— —— 项 目 保 证 项 目 1 进、出工事管线预埋段的防水翼环的制作、进、出工事管线预埋段的防水翼环的制作和内墙侧的抗爆闸阀的安装符合设计要求和施工规范抗爆闸阀的安装必须符合设计要求和施工规范要求 要求。 防爆清扫口的制作与安装必须符合设计要求和施工规范要求 防爆波化粪池、防毒消波槽或水封井弯头淹没在池（槽、井）水面下的深度必须符合设计和施工规范要求 电缆进出工事的预埋管和电缆进线安装必须符合设计要求和施工规范要求 防爆清扫口的制作与安装符合设计要求和施工规范要求。 2 3 —— 4 电缆进出工事的预埋管和电缆进线安装符合设计要求和施工规范要求。 实测偏差值 1 3 2 9 2 2 4 10 3 4 6 8 4 5 7 6 5 4 4 5 6 3 5 8 7 6 6 6 8 7 8 4 9 4 7 9 10 项 目 允许偏差项目 允许偏差 （mm） 坐标 1 给水、排水、采暖、电缆预埋管段 标高 露出墙面长度 2 防毒消波槽进、出水管弯头淹没水中长度 合格。 10 ±10 15 10 6 8 9 检查 结果 保 证 项 目 允许偏差项目 实测 10 点，其中合格 10 点，合格率 100 ﹪ 监理工程师 年 月 日 检 查 符合设计要求和施工规范要求。 结 论 专业技术负责人 年 月 日

验 收 结 论