医院评审护理组

三甲综合医院评审

护理组

1

三级综合医院评审台账任务分工

分组 ★ 护 理组 医院评审标准实施细则任务分解（章、节、条、款） 备注 . ★ ★ C级： 条 B级: 条 A级: 条 2

条款 评审标准 支撑材料 1. 留观、入院、出院、转科、转院制度及流程（有流程图）； 2.部门间协调机制； 3.便民措施（实地查看）；4. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（有流程图），处理预案。 1.服务流程培训与再培训制度与记录； 2.督查工作记录。 检查结果 【C】 完善患者入1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院、出院、转科服务部、护理部） 务管理工作制度2.有部门间协调机制，并有专人负责。（医务部、护理部） 和标准，改进服务3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（医务流程，方便患者。部、护理部、门诊部） 医务部负总责 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。医务部（护理部、） 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（护理部、医务部） 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务部 ） 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。（护理部、医务部） 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 医务部、门诊部负总责 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（护理部、门诊部、医务部） 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（医务部、护理部、门诊部、医保科） 督导改进记录（实例说明） 患者身份识别制度 病案管理制度体现 【A】符合“B”，并 改进记录并实时修订、公对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生布、执行患者身份识别制度，儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。（信息科、护理部、门诊部、医有待信息系统支持。 务部） 3

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （★） 医务部负总责 【C】 查对制度与流程. 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者3.现场提问、查看 身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（护理部、医务部等部门） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（护理部、医务部、门诊部） 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（护理部、医务部、门诊部） 【B】符合“C”，并 监管记录 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务部、护理部、门诊部） 【A】符合“B”，并 自查记录；督导改进记录 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。（护理部、医务部、门诊部） 【C】 1.转科患者交接登记制度完善关键流1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、和流程；见患者身份识别制度。 程（急诊、病房、ICU、产房、新生儿室之间的转接。（护理部、医务部、门诊部） 手术室、ICU、产2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意房、新生儿室之间识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度流程）的患者识别规定。（护理部、医务部、门诊部） 措施，健全转科交3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流接登记制度。 程。（护理部、医务部、门诊部） 医务部负总4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己责 姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（护理部、医务部、门诊部） 4

【B】符合“C”，并 1.科室有转科交接登记。（护理部） 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务部、门诊部） 1.转科交接登记； 2.监管记录。 【A】符合“B”，并 转科交接登记，自查记录；重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。（护理部、督导改进记录。 医务部、门诊部） 【C】 患者“腕带”身份识别管使用“腕带”1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规理办法（规定） 作为识别患者身定。（护理部、门诊部医务部） 份的标识，重点是2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、重症监护病房、新手术室使用“腕带”识别患者身份。（护理部、医务部） 生儿科（室），手【B】符合“C”，并 1.患者“腕带”身份识别术室、急诊室等部1. 对急诊抢救室和留观的患者，住院、有创诊疗、输液以及意识不清、管理办法（规定） 门，以及意识不语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（护理部、医务部、2. 监管记录 清、语言交流障碍急诊科） 的患者等。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护护理部负总理部 门诊部 医务部） 责 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。（护理部、1. 督导改进记录 门诊部） 2.现场查看（未达标） 2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。（护理部、门诊部、信息科） 【C】 1.防止患者坠床与跌倒等对患者进行1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（护理部、意外事件管理制度（体现多部风险评估，主动向门诊部、总务科、医务部） 门协作）； 高危患者告知跌2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在2.患者跌倒、坠床风险评估倒、坠床风险，采病历中记录。（护理部、医务部） 表（记录）； 5

取有效措施防止3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（护理部、医务3.病历资料；现场询问； 意外事件的发生。 部、门诊部） 4.现场查看； 护理部负总4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（总5.现场查看； 责 务科） 6.提问。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。（护理部、总务科、门诊部、医务部） 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（护理部、总务科、门诊部、医务部） 【B】符合“C”，并 监管记录（坠床、跌倒的1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。（护理部） 质量监控指标数据收集和分2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。（护理部） 析）； 现场查看病历资料 【A】符合“B”，并 同B级 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。（护理部） 【C】 有患者跌倒、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 坠床等意外事件报告制度、处置预【B】符合“C”，并 案与工作流程。 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 护理部负总【A】符合“B”，并 责 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者 安全。 见“防止患者坠床与跌倒等意外事件管理制度”，预案、流程 现场提问 患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析报告或“管理制度”修订（版次）。 6

【C】 有压疮风险1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 评估与报告制度，2.有压疮诊疗与护理规范。 有压疮诊疗及护3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 理规范。 护理部负总【B】符合“C”，并 责 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 落实预防压疮的护理措施。 护理部负总责 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护理人员掌握操作规范。 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.压疮风险评估与报告制度、工作流程 2. 压疮诊疗与护理规范 3. 高危患者压疮风险评估记录 1. 监管记录 2.案例分析记录 督导改进记录；压疮评估表（病历资料）。 1.预防压疮的护理规范 2.现场提问并查看 监管记录 【A】符合“B”，并 不良事件上报登记；实地落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 查看 【C】 1.培训记录； 护士抄（转）1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。（护理部、3.实地查看； 录用药医嘱及执药学部联合） 5.关于住院患者使用自带行给药医嘱应遵2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 药品规定 守操作规程，必须3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、经过核对，确保准用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 确无误。 护理部4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师负责，药学部协助 沟通。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。7

（医务部、药学部） 【B】符合“C”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 护理部负总责 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人力资源部，护理部） 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人力资源部，护理部） 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 现场查看 自查记录 1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录 护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级） 【C】 1.护理发展五年规划；护 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向理工作年计划；医院发展总体医院有护理规划； 工作中长期规划、一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 2.现场访谈、提问 年度计划和年度【B】符合“C”，并 落实中长期规划的保障措总结。 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 施，相关资料；护理工作总结。 护理部负总责 8

【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现） 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 护理垂直管理体系 执行有建立护理垂直管理体系的工作方案，工作方案（架构图） 三级（医院逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 -科室-病【B】符合“C”，并 见C级；见院、科、 区）护理管三级（医院-科室-病区）护理管理组织病区各种工作记录。 理组织体体系完善，有效运行。 系。护理部【A】符合“B”，并 护理工作多科室多 负总责 与相关科室及职能部门有联席会议或部门联席会议制度及会其他协调机制。 议记录 【C】 1.相关制度 按照1.按照《护士条例》的规定，制定相关2.护理人员职业资《护士条制度，实施护理管理工作。 格准入制度；护士执业例》的规2.依法执行护理人员准入管理。 证书（或复印件） 定，实施护【B】符合“C”，并 监管记录 理管理工主管部门对《护士条例》执行及制度落作。 实情况的监督检查 护理【A】符合“B”，并 督导改进记录 部负总责 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 【C】 1.护理人员分层级 实施1.实施护理人员分层级管理，制定与落管理制度；护理岗位职护理人员实护理岗位职责。 责 分级管理，2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责2.现场查看；现场9

落实岗位要求。 提问 责任制，明3.有统一管理的护理人员分级管理档3. 护理人员分级确临床护案。 管理档案 理内涵及1.护理工作规范； 【B】符合“C”，并 工作规范。 监管记录 1.护理工作规范并有效执行。 护理2.科室质量与安全2.科室能定期自查、分析、整改。 部负总责 3.主管部门履行监管职责，有定期监管活动记录 3.监管记录 检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 分级管理落实情况 分级管理落实有效，护理工作持续改进分析改进记录（可并入有成效。 督导改进记录） 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 【C】 1.全院护理管理目 实行1.有全院护理管理目标及各项护理标标；各项护理标准； 护理目标准并实施。 2.现场查看，提问 管理责任2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 制、岗位职1.科室护理管理目 【B】符合“C”，并 责明确。 1.科护士长负责落实本科护理管理目标实施方案；护理工作 护理标并按标准实施护理管理。 记录； 部负总责 2.监管记录 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 落实护理常规、操作【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 督导改进记录 【C】 1.护理常规和操作1.有护理常规和操作规范并及时修订。 规范不同版次； 2.对护理核心制度（分级护理、查对、2.各项核心制度； 10

规程等，有相应的监督与协调机制。 护理部负总责 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部负总责 交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实好。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 制度与职责培训考核记录； 3.现场提问，查看 1.科室质量与安全活动记录； 2.监管记录 《临床护理实践指南》；护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改进记录 1. 专科护理常规； 2.现场提问、查看；培训记录。 专科护理常规修订版次 1现场查看，护理记录，监管记录； 2.新项目、新技术的专科护理常规 现场查看，提问 11

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 护理部负总责 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 人力资源部、护理部负总责 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 修订后制度的追踪与评价（督导改进记录） 1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序； 2. 试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。 现场查看，提问 修订后制度的追踪与评价（督导改进记录） 【C】 1.护理管理制度培1.有护理管理制度培训计划并落实。 训计划；培训记录 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 2.现场提问 【B】符合“C”，并 监管记录 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 培训效果追踪与评对培训后的效果情况，有追踪与评价，价（督导改进记录） 有持续改进。 12

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 护理部、人力资源部负总责 . 对各级护理人员资质进行严格审核。 护理部、人力资源部负总责 有护【C】 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部、财务科） 【A】符合“B”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 1.护理人员管理规定，岗位职责，工作标准；2.提问。 1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。 督导改进记录 【C】 1. 护理人员资质1.有各级护理人员资质审核规定与程审核规定与程序，资质序，并执行。 审核表（记录）；2.现2.相关人员知晓资质审核规定与履职场提问。 要求。 【B】符合“C”，并 1.见资质审核表； 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2.监管记录 2主管部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 护理人员资质审核对护理人员资质审核管理中存在的问总结分析记录（督导改题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 进记录） 【C】 1.护理人力资源配1.按照医院的规模合理配置护理人员。 置原则，护理人员一览 13

理单元护理人员人力配置的依据和原则。 护理部、人力资源部负总责 2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并 每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 【C】 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 表；2.护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认；3.科室护理人员一览表、排班表，床位数，病历资料，现场查看。 同C级 督导改进记录 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 护理部、人力资源部负总责 对护1.护理人力资源紧急调配规定及方案，调配记录（院科两级）；2.护理人力资源调配流程（流程图），提问。 1.护理储备库人员名单，相关资料，调配记录；2.培训考核记录 演练记录（院科两级） 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的1. 2.弹性护理人员调配方案，调配记录。 14

理人力资源实行弹性调配。 护理部负总责 人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 【C】 落实1.根据医院功能及需要，培养临床所需专科护理的专科护理人员。 培训要求，2.有开展专科护理人员日常训练所需培养专科的师资、设备设施等资源保障。 护理人才。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》护理等要求，有本院专科护理人员培训方案和培部负总责 养计划。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 见C级及相关科室规定和记录。 调配后效果评价记录。 1.培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明。 2.相关师资资料、设备设施。 3. 《专科护理领域护士培训大纲》，见1 1.见C级1，实例（ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病）； 2.培训效果的追踪和评价机制；专科护士培训效果的追踪和评价记录。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作， 15

效果良好。 【C】 1.《综合医院分级根据1.依据《综合医院分级护理指导原则》，护理指导原则》;分级护分级护理制定符合医院实际的分级护理制度。 理制度；2.现场提问； 的原则和2.护理人员掌握分级护理的内容。 3.实地查看、病历资料。 要求，实施3.有护理级别标识，患者的护理级别与护理措施，病情相符。 有护理质【B】符合“C”，并 1.科室质量与安全量评价标1.科室对分级护理落实情况进行定期管理记录；护理质量评准，有质量检查，对存在问题有改进措施。 价标准； 2. 监管记录。 可追溯机2.主管部门对分级护理落实情况进行制。 定期检查，评价、分析，对存在的问题，及护理时反馈，并提整改建议。 部负总责 【A】符合“B”，并 督导改进记录；（护对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有理质量追溯机制）。 持续改进。 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 【C】 1.优质护理服务规 优质1.有医院优质护理服务规划、目标及实划、目标及实施方案；护理服务施方案。 2.优质护理服务人员、落实到位。 2.有推进开展优质护理服务的保障制设备后勤保障服务制（★） 度和措施及考评激励机制。 度；见护理人员绩效考护理3.有优质护理服务的目标和内涵，相关核制度；星级护士考评部负总责 管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率资料；3.见1；培训记 100%。 录，现场提问。 16

【B】符合“C”，并 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。 2.患者与医护人员满意度高。 1.各病房优质护理服务实施方案； 2.工休座谈会记录及医护人员征求意见记录（体现整改措施）；3.见考评制度；绩效考核方案及考评记录、绩效考核记录；4.提供相关科室名单及数据。 1.效果分析、相关科室名单及数据； 2.满意度调查。 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 【C】 1.整体护理工作实实施1.根据“以病人为中心”的整体护理工施方案；2.个案病历护“以病人作模式，制定实施方案，体现护理人员工作理资料；现场提问、查为中心”的中的责任制。 看。 整体护理，2.依据患者需求制定护理计划，充分考为患者提虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 17

供适宜的【B】符合“C”，并 1.见C级2；2.科 护理服务。1.依据患者的个性化护理需求制定护室质量与安全活动记（★） 理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合录；3.监管记录。 护理患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，部负总责 并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 【C】 1. 2.培训记录（考 护理1.护理人员具备的技术能力包括：危重核记录）；3.见危重患人员具备患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操者护理记录单；4.见。 危重患者作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 护理的相2.护理人员经过危重患者护理理论和关知识与技术培训并考核合格。 操作技3.有针对危重患者病情变化的风险评能 。 估和安全防范措施。 护理4.护理人员掌握上述相关的理论与技部负总责 能。 【B】符合“C”，并 1.排班表；实地检 1.由具备上述技术能力的护理人员对查询问；病历资料；2. 危重患者实施护理。 护理人员培训、训练考2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评核评价机制。 18

价机制。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。 【C】 1.危重患者护理常有危1.有危重患者护理常规及技术规范，工规及技术规范，工作流重患者护作流程及应急预案。 程及应急预案。 理常规及2.有危重患者风险评估、安全护理制度2. 危重患者风险技术规范、和措施。 评估、安全护理制度。 工作流程3.护理人员知晓并掌握相关制度与流3.现场提问，知晓及应急预程的内容。 率。 案，对危重【B】符合“C”，并 1.病历资料；2.科患者有风1.密切观察危重患者的病情变化，有风室质控活动记录（体现险评估和险评估和安全防范措施。 质量指标）；实地查看；安全防范2.根据专科特点，使用恰当的质量监测3.监管记录。 措施。 指标并实施监测。 护理3.主管部门对落实情况进行定期检查，部负总责 评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并 提整改建议。 【A】符合“B”，并 督导改进记录（指应用质量监测指标，持续改进危重患者标管理与改进） 护理质量。 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 【C】 1围手术期护理常有围1.有患者围手术期护理常规、评估制度规、评估制度与处置流手术期的与处置流程。 程2.手术前后宣教记 19

护理常规和处置流程，并有效执行。 护理部负总责 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2.主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。 录；实地查看。 1.病历资料，现场查看；2.监管记录。 督导改进记录。 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 【C】 1.见医嘱管理制度 执行1.有医嘱核对与处理流程。 与流程；2. 查对制度，查对制度，2.有查对制度并提供符合相关操作规核对记录；3. 观察、了能遵照医范的护理服务，有记录。 解和处置患者用药与治嘱正确提3.有观察、了解和处置患者用药与治疗疗反应的制度与流程。供治疗、给反应的制度与流程。 4.现场提问。 药等护理4.护理人员知晓并掌握上述制度与流服务，及时程的内容。 观察、了解【B】符合“C”，并 监管记录 患者用药主管部门对落实情况进行定期检查，评及治疗反价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提应。 整改建议。 护理【A】符合“B”，并 监督评价机制；督 部负总责 有监督与评价机制。有分析、改进措施，导改进记录。 相关记录完整。 【C】 1.输血核对记录2. 遵照1.在输血前严格执行双人查对签名制输血记录；3.输血反应医嘱为患度，确保准确无误。 处理预案、报告、处理20

者提供符合规范的输血治疗服务。 护理部、医务部、输血科负总责 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【B】符合“C”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（护理部、医务部、输血科） 【A】符合“B”，并 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 【C】 有保1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使障常用仪用的制度与流程。 器、设备和2.护理人员知晓使用制度与操作规程抢救物品的主要内容。 使用的制【B】符合“C”，并 度与流程。 1．护理人员按照使用制度与操作规程护理熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、部、医学装心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 备部负总2.对使用中可能出现的意外情况有处理预责 案及措施。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 【C】 为患1.有符合专业特点的心理与健康指导、制度与流程。 临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 输血质量管理监控及效果评价记录 1.保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程；相关记录；2.实地查看。 1.实地查看、操作；2.意外情况的处理预案；现场提问。 督导改进记录。 1.健康教育资料（健康处方、专业指导 21

者提供心理与健康指导服务和出院指导。 护理部负总责 出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2.护理人员知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 指导效果良好。 【C】 按照1.有护理文件书写标准及质量考核标《病历书准。 写基本规2.护理记录按照有关规定由相关护理范》书写护人员审核签字。 理文件，定3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本期质量评规范》。 价。护理部【B】符合“C”，并 负总责 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 【C】 定期1.有定期护理查房、病例讨论制度。 材料等）；2.现场提问； 3.现场访谈。 1.健康教育资料（修订标示）；2.现场访谈；3.质量与安全活动记录。 督导改进记录。 1. 有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录；3.提问。 监管记录。 督导改进记录。 1.护理查房、病例讨论制度；2.护理会诊 22

进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 护理部负总责 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 护理部负总责 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的制度。 工作制度。 【B】符合“C”，并 1. 护理查房、病例1.落实护理查房、病例讨论和护理会讨论及护理会诊记录；诊，解决患者实际问题。 2.见“护理会诊制度”。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 落实有成效，促进护理工作持续改进。 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 1.护理质量与安全管理组织架构图，职责；2. 年度护理质量工作计划 1.会议记录；2.病历资料，监管记录等；3.见C级1，监管记录。 督导改进记录。 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 【C】 1.护理安全（不良）有主1实行非惩罚性护理安全（不良）事件事件报告制度及激励机动报告护报告制度，有护理人员主动报告的激励机制（措施）； 2.培训记理不良事制。 录；3. 见报告记录，现 23

件制度与2.有护理人员主动报告护理安全（不激励措施。 良）事件的教育和培训。 护理3. 有多种途径便于护理人员报告医疗部负总责 安全（不良）事件。 【B】符合“C”，并 1.有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 【A】 符合“B”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 【C】 有针对护1.护理安全（不良）事件有成因分析和理安全（不讨论。 良）事件案2.定期对护理人员进行安全警示教育。 例成因分析及讨论【B】符合“C”，并 记录。 应用护理安全（不良）事件案例成因分护理析结果，修订护理工作制度或完善工作流程部负总责 并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 【C】 执行1.有临床护理技术操作常见并发症的预防场查看。 1.网络支持； 2.见“培训记录”；现场提问。 督导改进记录 1..护理安全（不良）事件成因分析（体现管理工具）和讨论记录；2.护理安全警示教育记录。 工作制度或工作流程修订标识（体现利用成因分析结果）；培训记录。 1.监管记录； 2.督导改进记录。 1.临床护理技术操作常见并发症的预防与 24

临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 护理部负总责 与处理规范。 处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到2.培训方案、记录； 位。 3.见1；实地查看。 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 【B】符合“C”，并 1.手册； 1.将“临床护理技术操作常见并发症的2. 临床常见护理预防与处理规范” 相关要求的手册发至对技术操作考核记录。 应岗位的人员。 2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 【C】 1. 重点环节应急有重1.有重点环节应急管理制度。 管理制度； 点环节应2.对重点环节:包括患者用药、输血、2.应急预案(有流急管理制治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等程)； 度，有紧急有应急预案。 3.考核、提问。 意外情况3.相关岗位护理人员均知晓。 的应急预【B】符合“C”，并 1.培训、演练记录； 案及演练。 1.应急预案有培训或演练。 2.见防护制度，实护理2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为地查看。 部负总责 隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 25

【A】符合“B”，并 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 【C】 新生1.新生儿室护理人员通过专业理论与儿室护理技术培训，考核合格。 人力资源2.新生儿室实施责任制护理。1名护理合理配备，人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患经专业理儿。 论与技术【B】符合“C”，并 培训，考核护理人员按工作年限或职称分层培训，合格，实施考核合格。 责任制护【A】符合“B”，并 理。 1.对落实新生儿室护理人员配置与能新生力有评价与持续改进的具体措施。 儿科、护理2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普部负总责，通患儿或≤2名重症患儿。 人力资源部协助 督导改进记录。 1、培训记录或合格证； 2、见“新生儿病室工作制度、岗位职责”，排班表，实地查看。 培训方案；培训记录。 护理部人员调配方案、护理人员能级考核管理制度，能级评价记录，监管记录及实地查看。

26