全膝关节置换术２７例护理及康复训练体会
【摘要】 目的 探讨全膝关节置换术的护理干预及康复训练方法。方法 对27例全膝关节置换术的患者给予术前、术后护理及康复指导，出院后坚持康复训练等措施。结果 27例(100%)患者均对疾病恢复充满信心，无1例发生术后并发症，随访6 个月后参照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分，27例患者评分均为优。结论 对人工全膝关节置换术的患者进行护理干预及康复训练，对其顺利手术和功能恢复具有重要意义。
【关键词】全膝关节置换术；护理；康复训练
随着人口老龄化及人们对生活质量的要求日益增高，因骨性关节炎、风湿性关节炎及骨肿瘤等疾病需要实行全膝关节置换的患者越来越多。全膝置换术(total knee arthroplasty,TKA)可矫正关节畸形、改善患膝的功能状态、消除关节疼痛，从而提高生活质量，但手术有一定风险，术后并发症多。手术后能否达到预期效果，除假体的选择及精湛的手术技术外，正确及时的围术期护理及康复训练也是获得理想疗效的重要环节。2005年3月至2008年3月，笔者对27例行全膝关节置换术的患者进行精心护理和康复训练，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组27例，60~81岁，平均67 岁，男17例，女10例。其中双侧膝关节同时置换6例，单侧膝关节置换21 例。
2 结果
27例(100%)患者均对疾病恢复充满信心，所有患者9 d内均可下床活动，术后2周均可在助行器辅助下行走，无一例发生术后并发症。随访6 个月后参照美国纽约特种外科医院(HSS)人工全膝关节置换术评分将临床疗效分为优(大于85分)，良(70~84分)，中(60~69分)，差(小于59分)四级。27例患者评分均大于85分。
3 护理
3．1 术前护理
3．1．1 心理护理 因该手术对于高龄患者有一定风险，有些患者对手术情况不了解，对手术效果产生恐惧及疑虑。护士应根据患者的年龄、职业、生活要求、智能等详细解释手术目的、效果，使患者对疾病和治疗有初步的认识，有利于术后功能锻炼的配合。可以带患者参观成功病例，消除顾虑，增强信心。为患者播放人工全膝关节手术康复光盘，使其对手术有大概了解，以良好的心态接受手术。
3．1．2 一般准备 ①了解病史:了解患者以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的不良反应，对患者心、肝、肾功能情况进行评估；该手术多为老年患者且患有其他基础疾病，如高血压、糖尿病。术前对这类患者要针对相应疾病给予护理指导，并遵循医嘱进行调整；②术前3 d 指导患者练习床上大小便，为术后做准备；③皮肤准备:严格备皮，膝关节上下各20 cm 剃毛，保持局部皮肤清洁
干燥无破损，并用无菌敷料包裹；注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬瘙痒、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术；④按医嘱用药给皮试，备同型全血；⑤按医嘱给予术前用药，必要时术前予以留置尿管，为手术做好准备；⑥对于过于紧张的患者，术前晚要适当应用镇静药，以保证充足睡眠。
3．1．3 康复指导 应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10 s，每10次为1组，每天完成5~10组。患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2~3次。此外，还应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。
3．2 术后护理
3．2．1 常规护理 术后禁食禁水6 h，去枕平卧位，下肢抬高15°，以促进静脉血回流，减轻伤肢肿胀，同时观察末梢血循环、感觉活动情况，如伤肢足背动脉的搏动、甲床色泽、足趾运动等。每小时测血压脉搏1 次至平稳。术后6 h可将床头摇起至患者舒适位，在可以耐受情况下指导患者行踝关节屈伸运动，每个动作5 s，然后放松，重复练习。术后伤口一般予以弹力绷带加压包扎。注意其松紧是否适宜，过松易引起关节腔内积血，过紧易引起血循环障碍，同时观察伤口敷料渗血、渗液情况，如渗出较多时，应及时向医生汇报及早处理。术后保持引流管的通畅，观察引流液色、质、量，每隔两小时挤压引流管一次，防止堵塞。活动膝关节时要夹闭引流管，一般24~48 h后引流液少于50 ml可以拔除。
3．2．2 预防术后早期并发症的护理 人工全膝关节置换术后早期的主要并发症是感染与下肢深静脉栓死(DVT)，此期的护理干预显得尤为重要。①预防感染:给予患者营养饮食指导，增强抵抗力；切断感染源；保持病室及床单的清洁，严禁探视，严格无菌操作规程，动态观察患者体温；术后连测体温3 d，并按医嘱输液，使用广谱抗生素，防止发生感染等并发症；② 预防健肢DVT:麻醉消退后即鼓励患者健肢的主动屈伸活动，陪护人员及护理人员给予适时的被动按摩；患肢:弹力绷带加压包扎，促进静脉回流；麻醉未消退即给予由足至大腿的按摩，术后1~3 d，按摩10 min/2 h;麻醉消退后即开始足趾的主动活动，做躁泵练习;股四头肌等长收缩练习、抱大腿屈膝活动等，在患者能力及病情允许的范围内做到限时限量完成; 有条件者可以应用下肢脉冲静脉泵辅助治疗:2次/d,2 h /次。术后3 d在医师及护理人员的帮助下，下床扶助行器行走。
3．3 康复训练
3．3．1 术后第1周 此期的目的是为了减轻患者的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，提高肌力。①术后当天维持膝关节伸直位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位；②术后第2~7 d患肢做股四头肌静力性收缩，每次保持10 s，每组10次，每天10组;③患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10 s左右的滞空时间；④做患侧踝关节的背屈运动使该关节保持90°，该关节做环绕运动15次，每天2~3次；⑤应用持续被动运动(CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为 0°，终止角度为20°，2 min内完成一个来回，每天4 h，1 周内尽量达到或接近90°。
3．3．2 术后第2周 重点改善关节主动活动范围。①使用Maitland 手法第Ⅰ级，在无痛范围内，由关节活动的起始端小范围有节律地来回松动关节；②患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成①的内容；③进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托
住患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡；④鼓励患者下床活动；术后3 d在病情允许下可下地站立，并逐渐延长时间。此时重心在健侧，患侧不负重触地；第2周开始加强患肢主动运动，行膝关节主动屈伸锻炼和进一步加强直腿抬高运动，改善关节主动活动范围；⑤CPM 机使用角度增大至90~100°。
3．3．3 术后第3周 继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。①解除石膏托板后，了解患者平衡能力；②待病情允许，鼓励患者脱离拐杖在平行杠内行走；③患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节作外展运动，踝关节呈90°，在此基础上做前后摆动练习；④ Maitland 手法第Ⅳ级；⑤卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由护士帮助完成；⑥在股四头肌训练器帮助下，弯曲膝关节，由90°开始，质量为1 kg,2次/d，每次15 min。⑦在跑步器上进行行走训练，患者目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起；⑧在固定自行车上进行蹬车运动，坐垫由最高开始；⑨患者在此星期内尽量完成穿裤、袜等日常生活动作。
