口腔病例分析

浅龋

（1）患者一般无主观症状，接受外界的物理、化学刺激时也无明显反应。 （2）窝沟浅龋部位透出墨浸状，用探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端。 （3）平滑面浅龋呈白垩色点或斑，或黄褐色斑点。

（4）邻面的平滑面龋早期不易察觉，用探针或牙线仔细检查，配合X线片可能作出早期诊断。 中龋

（1）患者对酸或甜食物较为敏感，冷、热饮食也可引起酸痛感觉，以冷刺激为明显，刺激去除后症状立即消失。

（2）深及牙本质浅层的龋洞，内有黄褐或深褐色的病变组织和食物残渣等。

（3）龋洞探诊质软，可有酸痛感或无明显的感觉。 （4）颈部牙本质龋的病变浅而宽，探痛症状较明显。 深龋

（1）患者遇冷、热刺激时，产生的疼痛比中龋显着。引起疼痛以温度刺激为主，温度刺激入洞可引起疼痛。

（2）刺激除去后，疼痛立即消失。温度测试反应同对照牙。

（3）深及牙本质深层的龋洞，内有大量深褐色的病变组织和食物残渣等。 （4）龋洞内探诊质软，可有痛感。 猛性龋

猛性龋又名猖獗龋，是特殊类型的急性龋。

（1）短期内（6～12个月）多个牙、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至是切端的部位均发生龋。

（2）见于患者唾液腺功能被破坏或障碍时，如头颈部放疗后出现的龋损增加或患口干症时，前者又称为放射性龋。

（3）可分别出现浅龋、中龋和深龋的症状或无明显自觉症状。 继发龋

（1）已有修复体的边缘或底部发生的龋。 （2）可分别出现浅龋、中龋和深龋的症状。 （3）X线片见修复体周围或底部牙组织密度降低。 静止龋

（1）无明显自觉症状。

（2）或曾经有过中龋的症状，现无任何自觉症状。 （3）邻面龋呈浅碟状，轻度着色，表面光亮。 （4）探诊质地坚硬同正常组织。 再发龋

指原发龋损修复后在同一牙其他部位发生的龋损。 诊断 1.问诊

了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛等。 2.视诊

观察牙表面有无色泽变化和形态缺损。 3.探诊

探查视诊所见的异常牙面或视线不易达到的隐蔽部位，了解龋洞深度、质地、范围，是否卡住探针，患者对探诊的反应如何。 线检查

（1）邻面的浅龋不易发现，用探针或牙线仔细检查，配合X线照片可早期诊断。 （2）邻面龋、继发龋在X线片上显示透射影像。

（3）为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系，也可借助于X线检查。

鉴别诊断

浅龋应与釉质发育不全鉴别诊断

釉质发育不全牙面有变黄或变褐色的情况，不同于浅龋的是： 1.探诊时损害局部硬而光滑。

2.病变呈对称性，发生在同一时期发育和钙化的几个牙上。 3.有患者婴幼儿时期患高热疾病史。 浅龋应与氟牙症鉴别诊断

氟牙症是一种特殊的釉质发育不全，不同于浅龋的是： 1.受损牙面呈白垩色至深褐色，缺陷处探诊粗糙但不软。 2.患牙为对称性分布，或受损牙面涉及全口牙。 3.患者有牙齿发育矿化期在高氟区生活的历史。 深龋应注意与可复性牙髓炎鉴别诊断 深龋的特点是：

1.患者遇冷刺激时，产生的疼痛不如可复性牙髓炎显着。

2.深龋患牙温度刺激入洞可引起疼痛，刺激除去后疼痛立即消失。

3.深龋患牙温度刺激试验反应同对照牙，而可复性牙髓炎温度刺激试验的疼痛在刺激除去后可有短暂持续后消失称为一过性敏感。 深龋应注意与慢性牙髓炎鉴别

1.深龋无自发痛史，慢性牙髓炎可有自发痛史。

2.温度测试深龋患牙反应同对照牙，慢性牙髓炎可为敏感、迟钝或迟缓痛。 3.深龋无叩痛，慢性牙髓炎叩痛（±或+）。 治疗原则

终止病变的进展，保持牙髓的正常活力，恢复牙齿的外形和生理功能。 1.牙体硬组织缺损作充填治疗或粘结修复。 2.深龋时洞底敏感者可垫底后充填或粘结修复。

3.猛性龋应根据患者的具体情况制定全口患牙的治疗和防龋计划。

儿童龋病的诊治特点 1.急性龋多见

急性龋进展快，龋损染色较浅，松软湿润，容易用挖匙去除。 2.龋蚀呈广泛性、多发性

儿童龋齿发病时间早，同一口腔内多个牙可同时患龋，恒牙龋齿好发（牙合）面和邻面，乳牙龋齿除（牙合）面和邻面外，还好发于唇面、舌面等光滑面和牙颈部。 3.自觉症状不明显

儿童龋齿症状不明显，往往在龋齿发展成牙髓炎或根尖周炎时家长才发现。 4.修复性牙本质形成活跃

临床常见到釉质全部剥脱的乳牙，其牙髓活力仍然正常。 治疗

1.分析儿童龋病的原因，有针对性地进行预防宣教,请家长协助培养孩子良好的口腔卫生习惯，配合医生治疗。

2.改变致龋的口腔环境，含糖零食的摄入，戒除不良的喂养习惯，培养早晚刷牙，饭后漱口的习惯。定期局部涂布氟化物，应用含氟牙膏，进行窝沟封闭术预防龋齿。 3.有计划、有步骤的分期、分区治疗

首先治疗急性炎症，其次按上、下磨牙区和上、下前牙区分区有步骤地进行治疗。 浅龋或剥脱性龋可采用药物治疗，常用药物为2%氟化钠，酸性氟磷酸盐，38%氟化氨银等溶液。38%氟化氨银使牙齿变黑并且有腐蚀性，禁用于年轻恒牙。

儿童龋齿临床采用去腐，备洞后可以选择释氟的玻璃离子粘固粉充填、光敏树脂粘接修复，金属预成冠修复。

年轻恒牙深龋可以去除大部分龋坏组织，保留易露髓处软化牙本质采取氢氧化钙间接牙髓治疗，10～12周后再次治疗，使牙齿正常发育。 4.定期复查

每隔3～6月进行定期的口腔检查。

第二节 牙本质过敏症

【临床表现】

1.症状

（1）激发痛，以机械刺激最为显着，其次为冷、酸、甜等。 （2）刺激除去后疼痛立即消失。 2.检查所见

（1）（牙合）面或牙颈部有磨损的浅黄色牙本质暴露区。

（2）用探针尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起患者特殊的酸、“软”、痛症状。

（3）敏感点多在（牙合）面釉牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉牙骨质界处，可发现在一个或多个牙上。 【诊断】

1.探诊 最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动，可找到1个或数个过敏区。 2.冷测验 敏感点或敏感区敏感，用温度降低的多少来判断牙髓对冷刺激的敏感程度。 3.可用主观评价评定牙本质过敏的程度。

（1）疼痛3级评判法（VRS）：令患者将日常生活中对冷空气、冷热甜酸食物和刷牙等刺激进行综合评价，每次复诊时用问卷方式：定好转为（-1），无改变为（0），加重为（+1）。有时，3级评判法提供描述的词语不足以反映患者的真实感觉。

（2）数字法疼痛评判法（VAS）：用一条10cm长的线，一端标有“无不适或无疼痛”，另一端标有“严重不适或剧烈疼痛”。全线分为10度，要求患者在直线上作一标记来代表测定时的牙敏感程度。临床医师使用后，认为数字法疼痛评判法重复性更好，能连续评价牙齿的敏感性。

【鉴别诊断】

牙齿感觉过敏症与浅龋鉴别诊断：牙齿感觉过敏症的特点是 1.探诊过敏的牙面无变色，为牙本质色。 2.过敏区探诊硬而光滑。 【治疗原则】

1.药物脱敏治疗 根据敏感点的部位选用合适的脱敏药物或方法。

2.激光治疗 激光的热效应作用于牙本质小管，可在瞬间使暴露的牙本质小管热凝封闭，从而达到脱敏作用。

3.调磨对（牙合）牙过高的牙尖。

4.治疗相应的牙体疾病牙硬组织磨损较多者可作充填治疗。

5.个别磨损严重而接近牙髓，症状明显而脱敏无效者，可考虑牙髓治疗。

第三节 牙髓病

牙髓炎是发生于牙髓组织的一组最常见的炎症性疾病，主要由来自牙体的感染所致，还见于来自牙周袋的逆行性感染和非常少见的血源性感染。根据临床表现和治疗预后，可将牙髓炎分为：可复性牙髓炎、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎和牙髓坏死。 由于牙髓炎的症状主要是疼痛，而且是具有一定特性的疼痛。因其病因明确，大多是通过一定的感染途径引发，以及牙髓炎发生时牙髓对温度的敏感程度增高等特点，临床诊断牙髓炎并不十分困难。但急性牙髓炎所表现的疼痛不易定位，因而明确患牙是诊断牙髓炎的关键所在。临床上可通过三大步骤进行诊断，称为牙髓炎的诊断“三步曲”。首先是问诊，了解患者的主诉症状，获取初步印象；然后检查可能引起牙髓炎的病原问题，排查病因，寻找可疑患牙；再进一步对可疑患牙进行牙髓温度试验进行验证。这样由浅入深一步一步地证实所判断的可靠性，才能得出正确的诊断，最终制定出正确的治疗方案。

一、可复性牙髓炎

可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，以往又称作“牙髓充血”。在临床上若能得到适当治疗，患牙症状可消失，牙髓恢复至原有状态。 【临床表现】 1.症状

患牙遇到冷热刺激或甜酸刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，但无自发痛。 2.检查所见

（1）患牙有近髓的牙体硬组织病损（如深龋、深楔状缺损等）、充填体、深牙周袋或有（牙合）创伤。

（2）患牙对温度试验敏感，且反应迅速，尤其对冷测反应强烈；去除刺激后，症状随即消失，即呈一过性敏感反应。

（3）叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。 【诊断】

1.对温度刺激一过性敏感的病史，但无自发痛。 2.可找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周疾病。

3.对牙髓温度试验的反应阈值降低，相同的刺激，患牙常可出现一过性敏感。 【鉴别诊断】 （一）深龋

1.深龋时患牙对温度刺激也敏感，但往往是当冷、热刺激进入深洞内才出现疼痛，且刺激去除后症状不持续。因此，深龋患牙对牙髓温度试验的反应为“正常”或“同对照牙”，只有当冷水（或热水）入洞时才会有一过性敏感反应。

2.在临床上，深龋与可复性牙髓炎有时很难区别，此时可按可复性牙髓炎的治疗进行处理。

（二）不可复性牙髓炎

1.不可复性牙髓炎一般有自发痛史。 2.温度刺激去除后，疼痛持续时间较长久。

3.在临床上若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎一时难以区分时，可先采用诊断性治疗的方法（安抚），在观察期内视是否出现自发痛症状再明确诊断。 （三）牙本质过敏症

牙本质过敏症的患牙往往对机械刺激（探、触）和化学刺激（酸、甜）更敏感。 【治疗原则】

去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件。如：对因龋或其他牙体疾患所致的可复性牙髓炎，可行间接盖髓术或安抚治疗；对（牙合）创伤所致的可复性牙髓炎，可行调（牙合）处理。

二、急性牙髓炎

急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数是慢性牙髓炎急性发作的表现（龋源性者尤为显着），无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染的情况下，如手术切割牙体组织所导致的过度产热，充填材料的化学刺激等。 【临床表现】 1.症状

（1）自发性疼痛，阵发性发作或加剧，炎症牙髓化脓时可出现搏动性跳痛。 （2）夜间疼痛较白天剧烈。

（3）温度刺激可激发或加剧疼痛。炎症牙髓出现化脓或部分坏死时，可表现为热痛冷缓解。

（4）疼痛呈放散性，沿三叉神经分布区域放散，患者常不能定位患牙。 2.检查所见

（1）患牙有深龋或其他近髓的牙体硬组织疾患，或可见有充填体。

（2）患牙对温度试验可反应为极其敏感或激发痛，且刺激去除后症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测缓解或迟钝。

（3）叩诊可有不适或轻度疼痛，即叩痛（±）或叩痛（+）。 【诊断】

1.典型的疼痛症状（自发痛、阵发痛、夜间痛、冷热痛、放散痛）。 2.查及引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。 3.牙髓温度试验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。 【鉴别诊断】 （一）三叉神经痛

1.三叉神经痛较少于夜间发作。 2.疼痛发作有“扳机点”。 3.温度刺激一般不引起疼痛。 （二）牙龈乳头炎

1.疼痛性质为持续的胀痛，多可定位。有时也出现冷热刺激痛。 2.局部龈乳头充血、水肿，触痛明显。

3.患处两邻牙间有食物嵌塞的痕迹或可问及食物嵌塞史。 4.未查及引起牙髓炎的牙体及其他疾患。 （三）急性上颌窦炎

1.疼痛性质为持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙可同时受累，出现叩痛。 2.未查及引起牙髓炎的牙体疾患。 3.上颌窦前壁有压痛。

4.同时伴有头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦炎的症状，或近期有感冒史。 【治疗原则】

1.摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。 2.有条件者可行一疗次根管治疗。

三、慢性牙髓炎

慢性牙髓炎是临床上最为常见的一型牙髓炎，病理分型又可分为慢性闭锁型牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎以及慢性增生型牙髓炎。临床症状有时不典型，可以维持较长时间，容易误诊而延误治疗。 【临床表现】 1.症状

（1）无剧烈的自发痛，既往可有自发性隐痛、钝痛或定时痛，也可曾有剧烈自发痛的病史。也有从无明显自发痛症状者。

（2）有较长时间的冷、热刺激痛史。 （3）一般可以定位患牙。 （4）患牙可有轻微咬合不适。

（5）当食物嵌入洞内激发较剧烈疼痛时，可能洞底已有裸露的炎症牙髓（溃疡型）。 （6）因咀嚼食物会使患牙出血或疼痛而长期不敢使用患侧（增生型）。 2.检查所见

（1）查及患牙有深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。

（2）洞内探诊较为迟钝。有时探入深部可引起较剧烈的疼痛和少量出血（溃疡型）；也可见有去净腐质后仍无露髓孔者（闭锁型）；有时还可在大而深的龋洞中见到有髓腔内突出的红色肉芽状牙髓息肉（增生型），探诊迟钝但极易出血，常伴随大量废用性牙石，此种情况多出现在根尖孔和穿髓孔均较宽大的年轻人患牙。

（3）患牙对温度测验的反应多为迟缓性反应，尤其对热刺激的迟缓性疼痛反应更为明显；也可出现对冷、热敏感，或对冷迟钝；温度刺激去除后，症状常持续一段时间。 （4）叩诊反应为轻度疼痛或不适，即叩痛（+）或（±）。 【诊断】

1.可以定位患牙的长期冷、热疼痛史和（或）自发痛史。 2.查及引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3.患牙对温度试验呈异常反应。

4.探诊结果可帮助诊断溃疡型，对无典型临床表现的深龋洞患牙，在去腐未净时已经露髓，也诊断为慢性牙髓炎。

5.年轻患者深大龋洞中呈现红色息肉且可探及洞底有较宽大的穿髓孔，并能判断出肉芽来源于髓腔内，可诊断为牙髓息肉。 6.叩诊反应可作为参考指标。 【鉴别诊断】 （一）深龋 1.无自发痛。

2.患牙对温度试验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。

3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。 （二）可复性牙髓炎 1.无自发痛。

2.患牙对温度试验的反应仅有很短暂的疼痛，即一过性敏感。 3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

4.如行诊断性治疗（安抚），在观察期间需密切注意是否出现自发痛以明确诊断。 （三）牙龈息肉和牙周膜息肉

1.患牙深洞内的息肉来源于邻面牙间隙的龈乳头者是为牙龈息肉，而由根分叉处牙周组织自髓底穿孔入髓腔的肉芽组织则为牙周膜息肉。

2.可通过探查息肉的蒂部进行判别，也可拍摄X线片仔细观察髓室顶、底的完整性加以区分。

3.牙髓息肉对冷风或冰水有敏感反应，而牙龈息肉和牙周膜息肉则不会出现疼痛。 4.自息肉蒂部切除息肉后，观察出血部位明确诊断。 （四）干槽症

1.患侧近期有拔牙史。

2.牙槽窝骨面暴露，出现臭味。

3.拔牙窝邻牙虽可有冷、热敏感和轻度叩痛，但无明确牙体疾患体征。 【治疗原则】

1.牙髓摘除后根管治疗。

2.有条件者可行一疗次根管治疗。

四、残髓炎

残髓炎也属于慢性牙髓炎，发生在经牙髓治疗后的患牙。由于治疗中残留了少量炎症根髓或多根患牙遗漏了根管未作处理，进而在治疗后又出现慢性牙髓炎的症状，故称为残髓炎。 【临床表现】 1.症状

（1）患牙治疗后的近期或远期又出现自发性钝痛、放散痛、温度刺激痛等牙髓炎症状。 （2）咬合不适感或轻咬合痛。 2.检查所见

（1）牙冠有做过牙髓治疗的充填体。

（2）对患牙施以强刺激温度试验，反应为迟缓性痛或诉有感觉。 （3）叩诊轻度疼痛或不适，即叩痛（+）或叩痛（±）。

（4）去除患牙充填物，探查根管至深部时有感觉或疼痛，或找到遗漏的根管。 【诊断】

1.有牙髓治疗史。 2.有牙髓炎症状。

3.强温度刺激迟缓性痛和有叩痛。 4.探查根管有疼痛感觉方可确诊。 【治疗原则】

去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗。

五、逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎源于患牙牙周病所致深牙周袋内的感染，牙周的细菌及其毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起局限于根部牙髓的充血和炎症，可表现为慢性牙髓炎症状；炎症也可以根髓为中心扩展至全部牙髓，或转为急性发作，临床上表现出典型的急性牙髓炎症状。逆行性牙髓炎是牙周一牙髓联合征的一型。预后取决于牙周疾病的严重程度和控制效果。 【临床表现】 1.症状

（1）急性牙髓炎表现：自发痛、阵发痛、冷、热刺激痛、放散痛、夜间痛等。 （2）慢性牙髓炎表现：冷、热刺激敏感或激发痛，不典型的自发钝痛或胀痛。 （3）长期牙周炎病史，可有口臭、牙齿松动、咬合无力或疼痛等表现。 2.检查所见

（1）患牙有深达根尖区或根分叉的牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓，附着丧失，牙齿不同程度的松动。

（2）患牙无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。 （3）患牙对温度试验的反应可表现为激发痛、迟钝或无反应。 （4）叩诊轻度至中度疼痛，即叩痛（+）～（++），叩诊浊音。 （5）X线片显示深达根尖区的齿槽骨破坏或根分叉病变。 【诊断】

1.有长期牙周炎病史。 2.近期出现牙髓炎表现。

3.患牙无引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。 4.患牙有严重的牙周炎表现。 【治疗原则】

1.根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。 2.患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。 3.同时进行牙周系统治疗。

4.必要时考虑将患根截除，保留患牙。

5.如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼。

六、牙髓坏死 【临床表现】

1.症状 无明显自觉症状。 2.检查所见 （1）牙冠变色。

（2）深龋穿髓孔探诊无感觉。 （3）牙髓电活力测试无反应。 （4）X线片显示根尖周影像无异常。 【诊断】

1.无自觉症状，曾有牙髓炎或牙外伤史。 2.牙冠呈暗黄色或灰色并失去光泽。 3.温度测和电活力测均无反应。 4.探穿髓孔无反应，开髓后可有恶臭。 【治疗原则】 1.根管治疗。

2.恢复牙色、形、功能。

第四节 根尖周炎

根尖周炎多为牙髓病的继发病，主要是由根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发的炎症性病变。当根管内病源刺激的毒力强，机体抵抗力弱时，病变以急性的形式表现出来；反之，若机体抵抗力较强，而病源刺激较弱，病变则呈慢性表现。急性根尖周炎在一定的条件下，如得到了某种引流，又未彻底治疗时，可转变为慢性根尖周炎；而慢性根尖周炎在机体抵抗力减弱时，又可急性发作。还有一种情况是当机体抵抗力很强，根尖周组织局期受到某种轻微、缓和的刺激时，组织的表现以增生为主，临床较为少见。

成人的根尖周炎，主要由根管内感染造成，此时，牙髓多已坏死。除此之外，还可由来自根管的机械、化学刺激引起。而乳牙和年轻恒牙的根尖孔较粗大，牙髓组织血运丰富，在罹患牙髓炎时感染较易扩散，因此，在牙髓炎症的早期便可合并发生急性根尖周炎。

一、急性根尖周炎

急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。临床上以患牙及其周围组织肿痛为主要表现。由于病变侵犯组织的范围和程度不同，可以将炎症划分为浆液期、根尖周脓肿期、骨膜下脓肿期、黏膜下脓肿期4个阶段，后三个阶段又统称为化脓期。所以，急性根尖周炎的临床过程又分别称为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎（或称急性牙槽脓肿）。急性根尖周炎每一发展阶段的临床表现各有特点，应急处理方法也不尽相同，在临床上应加以区分和诊断，以获得最佳的疗效。 【临床表现】

（一）急性根尖周炎的浆液期

急性根尖周炎的浆液期是根尖周炎发生的初期，临床过程很短，此刻根尖周围的牙槽骨尚无明显变化。 1.症状

（1）初期患牙根尖部不舒服、发木、浮出发胀，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时咬紧患牙反而稍感舒服。此时一般无自发痛或只有轻微钝痛。

（2）随着病情发展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不仅不能缓解症状，反而引起较剧烈的疼痛，影响进食。

（3）疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。 2.检查所见

（1）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。

（2）牙冠变色。牙髓活力测试无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应，甚至出现疼痛。

（3）叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。 （4）患牙可有Ⅰ°松动。

（二）急性根尖周炎的根尖周脓肿期

急性根尖周炎的根尖周脓肿期多是由浆液性炎症发展为化脓性变化而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。此时，脓液只局限于根尖孔附近的牙周膜内和牙槽骨骨髓腔中。 1.症状

患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢对（牙合）。 2.检查所见

（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。 （2）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。 （3）根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。 （4）相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。 （三）急性根尖周炎的骨膜下脓肿期

骨髓腔中的脓液继续向根尖周围更广泛的区域蔓延，从组织结构较薄弱之处突破排脓。最常见的途径是脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚时，造成局部压力增高，引起极为明显的局部症状，此时，全身症状仍然较轻，若全身症状明显，应注意观察，防止发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症。 1.症状

（1）患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达到最高峰。 （2）患牙更觉浮起、松动，轻触患牙即觉疼痛难忍。 （3）病程多已3、5天，患者极其痛苦，影响睡眠和进食。

（4）可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。 2.检查所见

（1）患者痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38℃左右。末梢血象白细胞增多。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。

（2）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。 （3）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅲ°。

（4）患牙牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。

（5）严重者可的相应颌面部可出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，面容改变。如上切牙可引起上唇肿胀；上颌前磨牙及磨牙可引起眶下、面部肿胀；下牙可引起颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可出现开口受限，还可能引起口底蜂窝织炎。 （四）急性根尖周炎的黏膜下脓肿期

积聚于骨膜下的脓液产生的压力终致骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿，由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为减小。最后，脓肿破溃，脓液排出，急性炎症缓解，转为慢性炎症。 1.症状

（1）自发性胀痛及咬合痛减轻。 （2）全身症状缓解。 2.检查所见

（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。 （2）患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。

（3）根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

上述穿通骨壁突破黏膜的排脓方式是急性根尖周炎典型的自然发展过程，也是最常见的排脓方式。因牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙的脓液多从骨的唇、颊侧穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）侧，或上颌后牙的腭根，脓液可从舌、腭侧骨板穿出，在固有口腔中排脓。有少数病例牙根较长，根尖部的脓液穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，形成皮窦，如下颌切牙的根尖周脓肿可形成颏窦，上颌尖牙根尖周脓肿可形成面窦，下颌磨牙的根尖部脓液可形成颊窦。还有极少数上牙病例可突破上颌窦壁或鼻底黏膜在上颌窦内或鼻腔中排脓。

另外，如根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态时，根尖部的脓液可通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓，这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小。儿童乳牙可见由此途径排脓，而成人患牙很难同时具备这三个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。还有一种排脓途径是通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓，成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况，通常预后很差；而乳牙根尖周脓肿时，因牙周膜组织较疏松，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散，从龈沟排出，当局部的急性炎症被消除并经完善的治疗后，遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。

对急性根尖周炎患牙进行X线检查，根尖周组织影像并无明显异常表现，但根管或髓室内也可呈现出做过牙髓治疗的强阻射影。 【诊断】

1.主要依据患牙所表现出来的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

（1）患牙典型的胀痛、咬合痛的症状。 （2）对叩诊和扪诊的反应。

（3）根尖部牙龈的表现。

（4）结合患者的年龄分析牙髓活力测验的反应。

（5）患牙深及牙髓的牙体疾病及所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

2.急性根尖周炎的4个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程，不能截然分开，在临床上只能相对地识别上述各阶段。 急性根尖周炎各期的临床表现

症状和体征 浆液期 疼痛 叩痛 扪诊 全身症状 咬合痛 不适 无 根尖周脓肿期 持续跳痛 疼痛 红肿，局限 无/轻 骨膜下脓肿期 胀跳痛极剧烈 粘膜下脓肿期 减轻 （++）～（+） 肿胀明显 减轻/无 （+）～（++） （++）～（+++） （+++）最剧烈 红肿明显 乏力，发热 极痛，深波动感 浅波动感 根尖部牙龈 无变化/潮红 3.由慢性根尖周炎转化而来的急性炎症也表现为上述各阶段的症状和体征，临床上诊断为“慢性根尖周炎急性发作”，它与原发的急性根尖周炎的区别在于X线片上所显示的影像不同。急性根尖周炎在X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。 【鉴别诊断】 （一）急性牙周脓肿

牙周脓肿多发生在牙周炎的晚期，一般为急性过程。在临床上表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起，肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。重要的是，患牙除具有急性脓肿的表现外，还有牙周袋存在、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点

鉴别点 急性根尖周炎 感染来源 病史 感染根管 较长期牙体缺损史 牙痛史 牙髓治疗史 牙体情况 牙髓活力 深龋洞 近髓的非龋疾病 修复体 多无 多无可引起牙髓坏死的牙体病损 多有 深，迂回曲折 较近牙龈缘 局限于牙周袋壁 相对较轻 明显，消肿后仍很松动 长期牙周炎病史 急性牙周脓肿 牙周袋 牙周袋 无 脓肿部靠近根尖部 位 肿胀范围 疼痛程度 中心位于龈沟附近 较弥散 重 牙松动相对轻，病愈后牙恢复稳定 度 叩痛 表现 病程 很重 尖周牙槽骨明显透射区 相对较轻 下袋 X线片无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周急性发作，根牙槽骨嵴破坏，可有骨相对较短，一般3、4相对较长，脓液自根尖周向外排出的时间约需五六天 天自溃 （二）口腔颌面部间隙感染

口腔颌面部间隙感染是指发生在口腔、颌骨周围、颜面及颈上部的肌肉、筋膜或皮下组织中的弥散性急性化脓性炎症，又称蜂窝织炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。临床表现局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，且皮肤也出现红肿热痛，还可出现开口受限、吞咽困难等功能障碍；全身反应轻重不等，轻者无明显全身症状，重者有发热、畏寒、头痛、全身不适，甚至可伴发败血症、中毒性休克的严重并发症；血象中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增多。上颌前牙和前磨牙可引起眶下间隙感染，下颌前牙可引起颏下间隙感染，上、下颌磨牙可引起颊间隙、嚼肌间隙、颞间隙及颞下间隙感染，下颌后牙还可引起翼颌间隙、颌下间隙、舌下间隙的感染。 （三）急性性颌骨骨髓炎

急性性颌骨骨髓炎是颌骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化脓性炎症，感染途径主要为根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，高热可达39～40℃，血象中白细胞计数增高并可出现核左移；局部的表现比急性根尖周炎更广泛，除颌面部肿胀，皮温高，颌骨疼痛等典型的炎症表现外，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等症状和体征，严重者可并发败血症或颅内感染。

【治疗原则】

1.开髓，清除根管内容物，疏通根管，引流根尖炎症渗出物。

2.评估患牙的可保留性，根据诊断和下一步的治疗方案做不同的处置：

（1）如患牙可保留，在开通根管并初步清创后，最好不要外敞于口腔中。根据急性根尖周炎的临床发展阶段进行相应的处置：

1）浆液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒药。

2）根尖周脓肿期患牙可在髓腔封药的同时进行根尖部环钻术引流，无条件者可短暂开放引流。

3）骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期患牙在髓腔封药的同时需做脓肿切开引流。待急性症状缓解后，予以根管治疗。

（2）如患牙不能保留，则开放髓腔，待急性症状缓解后予以拔除。

3.适当调（牙合），全身应用消炎止痛药物。抗生素以广谱抗生素和针对厌氧菌的抗生素为首选，还可应用非甾体类消炎止痛剂缓解症状并给予必要的全身支持疗法。

二、慢性根尖周炎 临床表现 1.症状

一般无明显的自觉症状。 2.检查所见

（1）患牙可查及深龋洞、充填体或其他可累及牙髓的牙体硬组织疾患。

（2）牙冠变色，失去光泽；深洞内探诊无反应，牙髓活力测试无反应。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。

（3）叩痛（－）或（±），一般不松动。

（4）X线片显示患牙根尖区骨质变化的影像，不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点：

1）根尖周肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，直径一般不超过1cm。

2）慢性根尖周脓肿：根尖部透影区边界不清楚，形状不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。

3）根尖周囊肿：较小的囊肿在X线片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕，可因囊肿压迫致使邻牙移位或牙根吸收。

4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。 诊断

1.患牙X线片上根尖区骨质破坏或增生的影像是确诊的关键依据。 2.牙髓活力测试结果并结合患者年龄应作为重要的参考。

3.如果有窦道，有时需自窦道口插入牙胶尖拍摄诊断丝示踪X线片来确定窦道来源。 4.病史及患牙牙冠情况也可作为辅助参考指标。

5.根尖周致密性骨炎的患牙一般没有任何自觉症状，也无反复肿痛史，只有在进行X线检查时偶然发现。 鉴别诊断

例如非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物，在X线片上的表现与各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是较大的根尖周囊肿的影像有相似之处。这些疾病与慢性根尖周炎的主要鉴别点是病变所涉及患牙的牙髓活力多为正常，仔细观察X线片可分辨出根尖部牙周膜间隙与根尖周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像，必要时还可辅以牙科CT进行诊断。 治疗原则 1.根管治疗。

2.有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后，需行根管封药，以彻底清除根管系统的感染，待窦道口闭合后再行根管充填。

3.较大的根尖病变，尤其是根尖周囊肿患牙，在根管治疗的基础上有时还需做根尖切除和倒充术。

4.根管治疗后，择期进行牙冠的修复。

5.无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈、或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除。

三、乳牙和年轻恒牙根尖周炎的诊治特点 发病特点

1.乳牙、年轻恒牙根尖周炎多由于牙髓感染发展而引起。 2.乳牙根尖周炎以慢性炎症为主。

3.乳牙根尖周感染扩散迅速，若不及时处理可导致间隙感染，患儿可以出现全身症状。另外感染也可以从龈沟排脓。

4.年轻恒牙龋源性感染，长期的慢性刺激可导致致密性骨炎。年轻恒牙根尖周炎可有活髓。

检查要点 1.反复疼痛史

由于症状不明显，很多患者反复肿痛。 2.牙龈红肿和瘘管 3.松动和叩痛

广泛的牙髓感染和根尖周病变可以有叩痛。乳牙根尖周炎时牙齿可有松动。 线片检查在乳牙根尖周炎诊断中起着重要作用

X线片可以显示：龋损的深度，与髓腔的关系。乳牙根尖周低密度影的范围，牙根吸收的程度，是否损伤恒牙胚。 治疗特点

1.乳牙根尖周炎采取根管治疗术

因为乳牙下方为恒牙胚，因此所用药物不要损伤恒牙胚的发育。乳牙根管充填药物为可吸收的糊剂，如氧化锌丁香油糊剂，氢氧化钙糊剂和碘仿糊剂等。

2.如果根尖周炎广泛波及恒牙胚时应该拔除乳牙，制作间隙保持器，保持间隙以利于恒牙的萌出和建（牙合）。

3.年轻恒牙根尖周炎的治疗原则：

年轻恒牙牙根未发育完全，因此治疗时应该尽量保留生活牙髓，使牙根继续发育。如果不能保留活髓也应该尽量保留牙乳头及上皮根鞘的活性使牙根尖孔封闭。

根尖周炎的年轻恒牙应该采用根尖诱导成形术，根尖封闭后进行根管治疗术。

第五节 慢性龈炎

牙龈的炎症主要位于游离龈和龈乳头，是牙龈病中最常见的疾病，又称慢性龈缘炎、单纯性龈炎、边缘性龈炎。青少年好发，及时治疗预后良好，易复发。 临床表现 1.症状

刷牙或咬硬物时牙龈出血，但一般无自发性出血。有的患者可感到牙龈局部发痒、发胀。 2.检查所见 （1）色泽改变 （2）形态改变 （3）质地变化 （4）探诊出血 诊断

1.龈缘处牙面有菌斑、牙石等刺激物。 2.牙龈色、形、质改变，探诊出血。 3.无附着丧失和牙槽骨吸收。 鉴别诊断

1.慢性牙周炎

尤其要与早期牙周炎相鉴别。牙周炎在临床可探到或看到釉牙骨质界，既有附着丧失，并有牙周袋形成。X线片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可发现早期的牙槽嵴顶吸收。 2.血液病引起的牙龈出血

多见自发性出血。应通过病史和血液学检查与血液系统疾病相鉴别。 3.坏死性溃疡性龈炎

自发性出血，常伴牙龈的自发性疼痛、性口臭，严重者可能伴低热。龈乳头和龈缘坏死是其特征性损害。 相关性龈炎

临床可见游离龈缘呈明显的线状红色充血带，称作牙龈线形红斑。去除局部炎症后，牙龈的充血仍不消退。血清学检测有助于确诊。 治疗原则

1.去除病因（洁治，口腔卫生指导，控制菌斑）。 2.防止复发。

第六节 药物性牙龈肥大

在炎症的基础上，服用药物引起的牙龈肥大、增生。 可导致牙龈肥大增生的药物有三大类： 抗癫痫类药物 免疫抑制剂 钙拮抗剂 临床表现 1.症状

牙龈肥大增生好发于前牙，初起为龈乳头增大，继之扩展至附着龈。严重者可影响发音和咀嚼。

2.检查所见 （1）色泽改变：

常伴有炎症，牙龈呈鲜红色或暗红色，无炎症或炎症消褪后的牙龈色泽多呈淡粉色。 （2）形态改变：

龈缘肥厚、牙龈乳头呈结节状肥大、增生，肥大的牙龈可覆盖部分牙面。严重者附着龈也出现增生、肥大。 （3）质地变化：

有炎症时，质地松软，无炎症时质地坚实，略有弹性。 鉴别诊断 （一）慢性龈炎

慢性龈炎中有一部分表现为牙龈增生肥大，是牙龈肥大的常见疾病，好发于青少年。牙龈肥大主要局限于牙龈乳头和边缘龈。一般有明显的局部刺激因素。 （二）遗传性牙龈纤维瘤病

可有家族史，无服药史。牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上，以纤维性增生为主。

（三）白血病牙龈病损

牙龈明显肥大，颜色暗红或苍白，无服药史。可有局部和全身淋巴结肿大。血涂片检查可见大量幼稚细胞。 （四）妊娠期龈炎

发生在妊娠期妇女，表现出牙龈乳头肥大，多呈鲜红色，质地松脆，易出血。 治疗原则

1.牙周基础治疗，清除局部刺激因素，控制炎症。 2.必要时牙周手术。 3.定期维护，防止复发。

第七节 妊娠期龈炎

妊娠期龈炎指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。 临床表现 1.症状

吮吸、刷牙或进食时牙龈易出血，或者一个或多个牙龈乳头呈瘤样肥大，妨碍进食。严重时可有轻度疼痛。 2.检查所见

（1）龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮，或呈现显着的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成。

（2）孕瘤多发生于前牙，尤其是下前牙唇侧龈乳头，或发生于个别牙排列不齐的龈乳头，常始发于妊娠第3个月。 （3）孕瘤：

单个或多个牙的牙龈乳头增大，色泽鲜红光亮或暗紫，表面光滑，质地松软，极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延，有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂。一般直径不超过2cm，但严重的病例可因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。 （4）分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小。

诊断

1.育龄妇女。

2.牙龈呈现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征。 3.询问其月经情况，了解是否妊娠。若已怀孕，便可诊断。 鉴别诊断

（一）长期服用激素类避孕药

长期服用激素类避孕药的妇女，有些也有类似的临床表现，询问是否妊娠和服药情况即可鉴别。

（二）化脓性肉芽肿

表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血。表面多有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素。发生于非妊娠妇女。

（三）慢性龈炎

牙龈色红，水肿，病变程度与局部刺激因素一致。但一般不会呈鲜红色，水肿较妊娠期龈炎轻，很少呈明显出血倾向。任何年龄和性别均可发生。 （四）遗传性牙龈纤维瘤病

可有家族史，无服药史。牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上，以纤维性增生为主。

（五）白血病牙龈病损

牙龈明显肥大，颜色暗红或苍白，无服药史。可有局部和全身淋巴结肿大。血涂片检查可见大量幼稚细胞。 治疗原则

1.动作轻柔地去除局部刺激因素。 2.认真细致地遵循口腔卫生指导。

3.尽量避免使用全身药物治疗，以免影响胎儿发育。

4.对体积较大已妨碍进食的妊娠期龈瘤，可手术切除，手术时机应尽量选择在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早产。 预防

怀孕前及时治疗原有的慢性龈炎，整个妊娠期应严格控制菌斑。

第八节 慢性牙周炎

慢性牙周炎又称为成人牙周炎。本病为最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。该病成人常见，但也可发生于儿童和青少年。它是我国成年人丧失牙齿的首位原因。 临床表现 1.症状

刷牙或咬硬物时牙龈出血。牙缝变大、牙齿变长，咀嚼无力，牙齿浮起感，牙齿松动、移位，牙周反复肿胀。与牙周疾病相关的其他症状还包括牙齿遇冷热敏感、口腔异味、食物嵌塞等。

2.检查所见 （1）牙龈炎症表现 色泽改变 形态改变 质地变化

探诊后出血，有时疼痛。

（2）附着丧失：能探到或看到釉牙骨质界。 （3）X线片显示牙槽骨吸收。

（4）牙周炎晚期所见：牙齿松动、移位，根分叉病变。 诊断

1.多为成年人，疾病进展缓慢。 2.牙面有菌斑、牙石等局部刺激物。 3.牙龈色、形、质改变，探诊出血。 4.存在附着丧失和牙槽骨吸收。

5.局部的炎症和破坏程度与刺激物的量相一致。 鉴别诊断 1.牙龈炎

无附着丧失，无牙槽骨吸收，病变可逆。 2.侵袭性牙周炎

发病年龄轻；附着丧失、牙槽骨吸收的程度重，病程进展速度快，与年龄不相称；菌斑和牙石等局部刺激量与牙周组织炎症和破坏程度多不成比例，刺激量相对少，但也可见量多者，主要多见于广泛型侵袭性牙周炎；可有家族聚集性。 治疗原则

1.去除局部致病因素，洁治、刮治和根面平整，口腔卫生指导。 2.必要时手术治疗。 3.建立平衡咬合关系。 4.拔除无保留价值的患牙。 5.消除吸烟等危险因素。 6.牙周支持治疗。

第九节 侵袭性牙周炎

侵袭性牙周炎是发生在全身健康的年轻人、疾病进展快速、有家族聚集性的一类牙周炎，旧分类中也称为青少年牙周炎、快速进展性牙周炎，分为局限型和广泛型。 临床表现

1.症状 由于病变进展速度快，早期就会出现牙松动、移位，年轻时就会有牙齿脱落；有的还可出现全口牙龈多部位反复的肿胀、疼痛甚至溢脓。其他症状与慢性牙周炎相似。 2.检查所见

（1）牙龈炎症导致的色、形、质改变。

（2）探诊出血和探诊疼痛，即使牙龈表面无明显炎症，也会有探诊出血、溢脓。 （3）探诊深度和附着丧失：普遍有较深的牙周袋，中重度的附着丧失。突出表现是，牙周组织破坏程度重，但与年龄和局部刺激物的量不成比例。

局限型患者：深牙周袋和附着丧失主要局限于第一恒磨牙或切牙，至少其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过2个。

广泛型患者：除外第一恒磨牙和切牙，其他患牙必须超过2个。

（4）X线片显示：牙槽骨中、重度吸收。其中，局限型的典型表现是牙槽骨吸收局限于第一恒磨牙和切牙。

（5）年轻患者即有牙松动、移位，或有根分叉病变、甚至脓肿等晚期牙周炎的表现。 诊断

1.患病年龄不超过35岁，多为年轻人。 2.无明显全身疾病。

3.快速的附着丧失和骨吸收；牙周组织破坏程度与年龄不一致，与局部刺激量也可不一致。

4.多有家族聚集性。 5.局限型侵袭性牙周炎

病变局限于第一恒磨牙或（和）切牙，其他患牙不超过两个，X线片显示第一恒磨牙牙槽骨近中吸收或“弧形吸收”，前牙可为水平吸收。 6.广泛型侵袭性牙周炎

病变不局限于第一恒磨牙或（和）切牙，其他患牙有3颗以上。 鉴别诊断

1.慢性牙周炎

多见于成人，有附着丧失和牙槽骨吸收，病变程度与局部刺激量相一致，疾病进展缓慢。 2.反映全身疾病的牙周炎

有系统性疾病等牙周炎的全身促进因素，即可排除。 3.慢性龈炎

有牙龈炎症表现，但无附着丧失和牙槽骨吸收。 治疗原则

1.彻底清除菌斑生物膜，消除菌斑滞留因素，控制感染。 2.辅助应用抗菌药物。 3.调整机体的防御功能。 4.必要时手术治疗。

5.建立平衡的（牙合）关系，包括正畸矫治牙齿移位。 6.牙周定期维护和防止复发，复查复治间隔期宜短。

第十节 牙周脓肿

牙周脓肿是牙周炎发展到中晚期、出现深牙周袋后一个常见的伴发症状。一般为急性过程。

临床表现 1.症状

病程短或急，牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。患牙有浮起感，咀嚼不适，松动明显。可伴有全身症状。 2.检查所见

（1）牙龈发红、水肿，表面光亮，形成椭圆形或半球状的肿胀突起。 （2）患牙松动明显，叩痛。

（3）脓肿的后期，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，轻压牙龈可有脓液从袋内流出。 （4）可探及深牙周袋。 （5）存在附着丧失。

（6）X线片显示患牙有中重度的牙槽骨吸收或根分叉病变。 诊断

1.牙龈局部肿胀和搏动性疼痛史。

2.牙龈表现为椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿，表面光亮。患牙叩痛，松动明显。有时扪诊有波动感和溢脓。 3.可探及深牙周袋和附着丧失。 4.牙髓活力存在。

线片显示患牙有中重度的牙槽骨吸收或根分叉病变。 鉴别诊断 （一）牙龈脓肿

仅局限于龈乳头及龈缘。无附着丧失，无牙槽骨吸收。 （二）牙槽脓肿

无牙髓活力，范围较弥散，中心位于龈颊沟附近。叩痛较重。如果有骨破坏，主要集中于根尖周围。 治疗原则

急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散以及使脓液引流。

第十一节 牙周-牙髓联合病变

牙周-牙髓联合病变是指同一个牙并存牙周病变和牙髓病变，且互相融合连通。感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者发生，但是相通的。 临床表现 1.源于牙髓

本类型的共同特点是： ①牙髓无活力，或活力异常；

②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周组织基本正常或病变轻微；

③与根尖周病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。

（1）牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症。 检查可见：

1）窄而深达根尖的牙周袋，多根牙在根分叉处形成窄而深的牙周袋。邻牙一般也无严重的牙周炎。

2）患牙多为死髓牙，可有急、慢性根尖周炎的表现。

3）患牙无明显的牙槽嵴吸收。可有广泛的根尖周围骨密度降低，牙槽嵴顶的影像隐约可见。

4）通过及时彻底的牙髓治疗，牙周组织即可迅速愈合，牙不松动，不遗留牙周病变。 （2）牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓，最终导致牙周病变形成。 检查可见：

1）患牙有深牙周袋、骨吸收、牙可松动也可不松，此为真正的联合病变，有人称此为逆行性牙周炎。

2）患牙有牙髓病变或不完善的牙髓治疗及修复体。

3）典型病例的X线片表现：根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的“烧瓶型”状病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄。

4）有根尖区或根分叉区阴影及牙周袋，而其他部位无明显牙周病变者。 （3）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。

根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等）等，均可通过根分叉区或侧支根管伤及牙周组织。 （4）根纵裂。

1）患牙有钝痛、咬合痛（尤其是局限于某一个牙尖的咬合痛）、窄而深的牙周袋。 2）患牙可反复发生牙周脓肿，出现窦道。

3）X线片：在早期仅见围绕牙根一侧或全长的牙周膜增宽，或窄的“日晕”状根尖阴影。活髓牙的根纵裂可见到典型的根尖部根管影像变宽。 2.牙周病变引起牙髓的病变 （1）逆行性牙髓炎：

1）牙髓有明显的激发痛等牙髓症状，或典型的急性牙髓炎症状。

2）检查可见：患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙一般松动达Ⅱ度以上。 （2）长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。 检查：深牙周袋，可能尚未表现出牙髓症状，牙髓温度测验反应异常。 3.牙周病变与牙髓病变并存

发生于同一个牙上各自的牙髓和牙周病变，当病变发展到严重阶段时，两者互相融合和影响。 诊断

同时具有深牙周袋等牙周表现和牙髓异常或根尖周病变的表现，即可诊断。 鉴别诊断

1.牙周炎 无牙髓异常或根尖周病变的表现。 2.根尖周病变 单独牙髓和根尖周病变表现。 治疗原则

1.应尽量找出原发病变，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。

2.由根尖周病变引起牙周病变的患牙

尽早进行根管治疗。病程短者，单纯进行根管治疗后，牙周病变即可完全愈合。若病程长久，牙周袋已存在多时，则应在根管治疗的同时实施常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促使牙周组织愈合。

3.由牙周病变引起牙髓病变的患牙，对一些病程长且反复急性发作、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经彻底的牙周治疗仍效果不佳者，应采用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。 4.预后

根尖周的病损经完善的根管治疗后大多预后较好；而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。因此牙周-牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。

第十二节 复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，是最常见的溃疡性损害。复发性口腔溃疡一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具有“黄、红、凹、痛”的临床特征（即病损表面覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，凹陷，灼痛明显）和长短不一的发作期（前驱期和溃疡期）愈合期和间歇期等周期规律，并且有不治而愈的自限性。按Lehner分类，临床主要表现为三种类型：轻型口疮、重型口疮及口炎型口疮。

一、轻型口疮

轻型口疮约占复发性口腔溃疡患者的80%，患者初发时多数为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等非角化黏膜，附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。 【临床表现】

1.症状溃疡发生时，病损局部疼痛明显，特别是进食刺激性食物疼痛加重。

2.检查所见轻型口疮初起时局部黏膜充血水肿，可见粟粒状红点，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，直径小于5mm。约7～10天溃疡愈合，不留瘢痕。轻型口疮一般为1～5个，散在分布。 【诊断】

1.溃疡周期性反复发作，有自限性，好发于黏膜上皮角化较差的区域。

2.溃疡多为2～5mm大小，边缘整齐，溃疡中心稍凹陷，表面有黄白色假膜覆盖，周围充血，疼痛明显。

3.一般溃疡7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕。

【鉴别诊断】 （一）白塞病

白塞病又称口、眼、生殖器三联症。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变，眼病由于反复发作，可造成视力逐步减退，甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡，但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门损害的情况；皮肤损害较常见，表现为结节性红斑，毛囊炎及针刺反应阳性；白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害，所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清病史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗。 （二）创伤性溃疡

溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，损害可逐渐好转。 【治疗原则】

寻找诱因，去除可能的致病因素。以局部治疗为主，局部治疗主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。

二、口炎型口疮

口炎型口疮亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡，约占复发性口腔溃疡患者的10%。 【临床表现】

1.症状 溃疡数目多，散在分布于口腔内，唾液增多，疼痛明显。相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状。

2.检查所见 溃疡数目多可达十几个或几十个，散在分布，似“满天星”。溃疡多为2～5mm大小，相邻的溃疡可融合成片，黏膜广泛充血发红。 【诊断】

1.溃疡大小同轻型口疮，但数目多，可以10～30个或更多。 2.溃疡散在分布于口腔内，可发生于角化黏膜，病变不成簇。 3.溃疡周围黏膜充血，唾液增多，疼痛明显。

4.相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状。 【鉴别诊断】 （一）疱疹性龈口炎

多发生在儿童，溃疡成簇，可相互融合形成较大的溃疡，边缘不整齐，牙龈明显充血水肿。

（二）手足口病

手足口病是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病。前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等。斑疹周围有红晕，无明显压痛，其为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂。口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由EV71型病毒感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10%～25%，应该引起重视。 （三）疱疹性咽峡炎

由柯萨奇病毒A4所引起口腔疱疹损害，临床表现较似急性疱疹性龈口炎，但前驱期和全身反应都较轻，病损分布只限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。 【治疗原则】

基本原则同轻型口疮。局部治疗仍是消炎、止痛、促溃疡愈合。全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。

三、重型口疮

重型口疮亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎，简称腺周口疮。溃疡大而深，愈合后可形成瘢痕或组织缺损，约占复发性口腔溃疡的8%。 【临床表现】

1.症状 深大，1～2个，疼痛明显，进食刺激食物疼痛加重。常伴低热乏力等全身不适症状，溃疡局部区域的淋巴结肿痛。愈合后可留瘢痕。发生于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损，影响言语及吞咽。

2.检查所见 大而深，似“弹坑”状，直径可大于1cm，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜覆盖。其他黏膜处可见溃疡愈合遗留的瘢痕。 【诊断】

1.患者都有复发性口腔溃疡史。

2.溃疡数目少，多为单发，1～2个，可伴有轻型口疮。

3.溃疡大于5mm，可达1～2cm以上，周围黏膜水肿，边缘隆起，溃疡底部坏死，凹陷，呈弹坑状。

4.病损持续时间长，可达3个月到半年。 5.疼痛剧烈，有时伴有相应部位淋巴结肿大。 6.溃疡波及黏膜下层及腺体，愈合后留有瘢痕。 【鉴别诊断】 （一）创伤性溃疡

溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，损害可逐渐好转。 （二）癌性溃疡

溃疡深大，病变进展迅速，基底有细颗粒状突起，似菜花状；基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬，相应的淋巴结坚硬、粘连。 （三）结核性溃疡

患者有结核病史。口腔中最常见的是继发性结核损害。可发生于口腔黏膜任何部位，但常见于舌部，为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹陷的溃疡，其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向卷曲，形成潜掘状边缘。患者早期即有疼痛，以舌部溃疡较为明显。 【治疗原则】

基本原则同轻型口疮。深大的腺周口疮经久不愈，可用醋酸泼尼松龙混悬液在溃疡基底部注射。全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。

第十三节 口腔念珠茵病

口腔念珠菌病是由念珠菌感染所引起的口腔黏膜疾病，是人类最常见的口腔真菌感染。由于20世纪40年代以来抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物的广泛应用，以及器官移植、糖尿患者和艾滋患者的增加，口腔念珠菌病日益常见且危害性逐渐引起人们重视。念珠菌是一种常见的条件致病菌，属于酵母样真菌。引起人类念珠菌病的主要是白色念珠菌、热带念珠菌和高里念珠菌，占60%～80%。念珠菌引起的感染又称为机会性感染或条件感染。病原体侵入机体后能否致病，取决于其毒力、数量、入侵途径与机体的适应性、机体的抵抗能力及其他相关因素。

口腔念珠菌病分型尚不统一，可按病损特征及病变部位等分型，目前普遍采用Lehner（1966）提出的分型标准，即将口腔念珠菌病分为假膜型、萎缩型、增殖型念珠菌病及和念珠菌感染有关的疾病如正中菱形舌炎、念珠菌唇炎等。

一、急性假膜型念珠菌口炎

急性假膜型念珠菌口炎又叫鹅口疮或雪口病。可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见。病程为急性或亚急性。病损可发生于口腔黏膜的任何部位。新生儿鹅口疮多在生后2～8日内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇。 【临床表现】 1.症状

口腔干燥，黏膜灼痛。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热。 2.检查所见

病损区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点，斑点相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着十分紧密，稍用力可擦掉，暴露发红的黏膜糜烂面。 【诊断】

根据病史及临床特征及实验室检查综合进行诊断。

1.好发于新生儿、小婴儿，长期使用抗生素或激素的患者以及长期卧床休息的患者。 2.患者有口干、烧灼感及轻微疼痛。病变可向口腔后部蔓延至咽、气管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染。

3.口腔黏膜充血，表面可见白色乳凝状或淡黄色的假膜，用力可将假膜擦去，下方为充血的基底。好发于唇、舌、颊、腭黏膜处。

4.白色念珠菌病的实验室诊断方法，目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检。常采取口腔黏膜的假膜、脱落上皮，痂壳等标本，置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾液数滴，覆以盖玻片，用微火加热以溶解角质，然后立即进行镜检，如发现假菌丝或芽胞，就可确认为真菌感染，但还必须通过培养，才能确诊为白色念珠菌。 【治疗原则】

1.小儿喂养用具要清洁与消毒。注意防止因喂养工作人员而引起的交叉感染。成人患者要尽量去除病因，停止使用抗生素。

2.轻型小婴儿可用2%～4%碳酸氢钠液擦洗口腔。较重的患儿可用10万U制霉菌素甘油液涂擦。幼儿局部涂%龙胆紫。

3.成人患者可局部和全身应用抗真菌治疗。用药要连续2周，但应连续3次真菌检查阴性方可认为治愈。

二、急性萎缩型念珠菌病

急性萎缩型念珠菌病可以单独发病，也可和假膜型念珠菌病同时发生。 【临床表现】 1.症状

口腔干燥，口腔黏膜疼痛并有明显的烧灼感。 2.检查所见

口腔黏膜充血，形成广泛的红色斑片，边缘不整齐。好发于舌、颊及腭黏膜。舌部好发于舌背中线处，局部丝状乳头萎缩，病变双侧的丝状乳头增生与病变区形成明显的界线。这种表现又称抗生素舌炎，严重时在萎缩的红斑区可形成小的溃疡面。相对应的腭黏膜可出现充血的红斑区。 【诊断】

1.患者多有服用大量抗生素和糖皮质激素史。 2.口腔黏膜充血，形成广泛的红色斑片。 3.疼痛并有明显的烧灼感。

4.涂片检查可见念珠菌菌丝或培养法证实念珠菌感染。 【治疗原则】

1.停止使用诱发的药物。 2.局部抗真菌治疗。 3.碱性漱口液含漱。

三、慢性萎缩型念珠茵病

慢性萎缩型念珠菌口炎又称义齿性口炎，多发生于戴义齿的患者。损害部位常在上颌义齿腭侧面接触的上腭和牙龈黏膜。常伴有口角炎。 【临床表现】

1.症状 可有轻度口干和烧灼感。

2.检查所见 义齿承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色弥散红斑。在红斑表面可有颗粒增生。舌背乳头可萎缩，舌质红。 【诊断】

1.好发于戴上颌义齿的患者，也可发生于一般患者口中。常伴有口角炎。 2.慢性病程，持续数月至数年。 3.可有轻度口干和烧灼感。 4.义齿承托区黏膜广泛发红。

5.义齿组织面涂片检查可见念珠菌菌丝或培养法证实念珠菌感染。 【治疗原则】

1.戴义齿的患者应注意义齿的清洁，睡觉前将义齿取下，浸泡在2%～4%碳酸氢钠液。 2.除去局部创伤，义齿固位不好引起创伤的应重衬或重新修复。 3.局部抗真菌治疗。

四、慢性增殖型念珠菌病

慢性增殖型念珠菌病常发生于吸烟或口腔卫生差的患者。有些患者发病与全身疾病有关，如血清铁低下，内分泌失调等。 【临床表现】 1.症状

多数没有症状。可有轻度口干和轻微疼痛。 2.检查所见

常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角化斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来，黏膜呈乳头状或结节状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖。 【诊断】

1.口角内侧三角区，红色与白色颗粒状增生或白色斑块。 2.病损区涂片检查可见菌丝孢子。

3.病损区组织病理检查，表现为上皮不全角化，可见白色念珠菌菌丝侵入。 【治疗原则】

1.抗真菌治疗 参见急性假膜型念珠菌病。一般病损在抗真菌治疗后，充血及溃疡消失，黏膜恢复正常或留下白色斑块。

2.手术治疗 表面出现颗粒增生的病损及组织学检查有上皮异常增生的病损，抗真菌治疗后应手术切除。

3.吸烟的患者应戒烟。

4.调整全身情况，如缺铁者应补充铁。内科配合治疗全身疾病。增强免疫功能。

第十四节 口腔白斑病

口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。世界卫生组织（WHO）将其归入癌前病变并定义为“口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征，一部分口腔白斑可转化为癌”。 【临床表现】

根据口腔白斑临床表现不同，分为均质型和非均质型，非均质型又分为疣状型、溃疡型和颗粒型。 1.症状

多数没有症状或仅有粗涩感，在有糜烂或溃疡时可有疼痛症状。 2.检查所见

（1）均质型：口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。

（2）颗粒型：亦称颗粒结节状白斑，颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，或出现红色颗粒。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。 （3）疣状型：损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。 （4）溃疡型：在增厚的白色斑块上，出现糜烂或溃疡。 【诊断】

根据临床表现，确诊依靠组织病理诊断。组织病理检查可为单纯增生或异常增生。 【鉴别诊断】 （一）白色角化症

长期受明显的机械或化学性刺激而引起。好发于双颊，表现为灰白、浅白或乳白色的边界不清的斑块或斑片，不高出于或微高于黏膜表面，平滑、柔软无结节且无自觉症状。 （二）白色水肿

一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。

（三）异位皮脂腺

常见于颊部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的异位。常表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，有些也可融合成片状或不规则的黄色斑块。触之有粗糙感。男性多于女性，儿童少见，随年龄增加更为明显。 （四）白色海绵状斑痣

常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。颊黏膜损害较多见，其他部位也可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。 （五）扁平苔藓

斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，特别是舌背上的扁平苔藓与白斑鉴别时较困难，有时需要依靠组织病理检查来确诊。通常情况下斑块型扁平苔藓多伴有口腔其他部位的病损，可见白色花纹，常有充血、糜烂。扁平苔藓常伴有皮肤病损。 （六）黏膜下纤维化

以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。 （七）梅毒黏膜斑

Ⅱ期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，周围出现乳白色斑片，直径约～1cm，稍高出黏膜表面，中间凹陷，表面柔软，基部较硬。同时可伴有皮肤梅毒疹-玫瑰疹的出现。实验室检查，血浆反应素环状卡片快速试验（RPR）及苍白螺旋体血凝素试验（TPHA）阳性可确诊。 【治疗原则】

1.目前尚无特效治疗方法。首先应去除可能的致病因素，例如戒烟和去除不良修复体。 2.对于小面积的病损，可手术切除。大面积主要是定期复查。白斑区发现溃疡或基底变硬、表面增厚显着时，应及早予以手术切除。术后必须定期复查。 3.对伴白色念珠菌感染的病损可配合抗真菌治疗。

第十五节 口腔扁平苔藓

口腔扁平苔藓是一种皮肤、黏膜慢性炎症性疾病，可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。损害除见于口腔外，也可见于生殖器，指甲和（或）趾甲。中年女性患者较多。虽然皮肤病损与口腔黏膜病损在临床表现上不同，但其病理表现非常相似。因其长期糜烂病损有恶变现象，WHO将其列入癌前状态。 【临床表现】

1.症状 多数没有症状或仅有粗涩感，充血的病损对刺激性食物敏感。在有糜烂或溃疡时可有疼痛症状。

2.检查所见 口腔多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病损常呈对称性。黏膜损害发生率约占25%，可单发于黏膜，亦可与皮肤并发。多见的损害为白色条纹。分为以下几种类型：

（1）丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有时聚集形成小斑块。 （2）网状型：在口腔黏膜上可见白色网状条纹。

（3）斑块型：此型多见于吸烟患者，好发于舌背及颊部。舌背乳头萎缩形成珠白色有光泽的斑块。

（4）萎缩型：多见于牙龈，常常发生于附着龈，也可见于颊部黏膜。 （5）糜烂型（溃疡型）：病损破溃形成糜烂面，极易合并继发感染。 （6）疱型：较少见。多发生在舌背或牙龈上，易发生糜烂。

皮肤损害为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹，丘疹如绿豆大小，边缘境界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹，称Wickham纹。 【诊断】

根据临床表现可以确诊。口腔扁平苔藓已被认为是一种癌前状态。如病损发生在危险区，斑块型、萎缩型和反复糜烂的病损建议做病理检查。 【鉴别诊断】 （一）盘状红斑狼疮

女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。 （二）口腔白斑病

斑块型扁平苔藓需要与均质型白斑鉴别。均质型白斑表现为白色或灰白色的均质型的斑块，粗糙稍硬，常见细小裂纹。 （三）口腔红斑

口腔红斑是一种红色口腔黏膜癌前损害。红斑好发于“危险区域”：舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。红斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“无皮状”的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似“天鹅绒”，损害微凹或平状。

（四）类天疱疮

病损多发生在牙龈，患者有进食黏膜起血疱或亮疱的病史，附着龈表现为鲜红色类似于剥脱性龈炎的表现。组织病理类天疱疮是上皮下疱，直接免疫荧光检查可见IgG在基底膜处沉积。

（五）苔藓样反应

某些患者使用银汞合金充填治疗牙齿或金属冠修复后，引起相对颊、舌黏膜发生类似扁平苔藓样反应，充填物改为其他树脂材料后，病变会明显减轻或消失。 （六）异位皮脂腺

常见于颊部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的异位。常表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹。 【治疗原则】

1.无症状者不需处理，定期复查。

2.要嘱咐患者消除精神紧张，刺激性饮食，保持口腔卫生。 3.糜烂的病损需要用中药和免疫调节剂全身和局部治疗。

4.对长期未愈的溃疡或可疑癌变的病损应及时切取病理组织检查。

第十六节 牙外伤

牙外伤是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。年轻恒牙外伤多发生于7～9岁的儿童，牙齿折断、移位多见；乳牙外伤多发生在1～2岁的儿童，牙齿移位较常见。接诊牙外伤时应该仔细询问患者的年龄和外伤的原因。受伤的时间、地点、受伤的部位、当时的症状，如有无头痛、恶心、呕吐等，排除全身外伤，颅脑损伤。是否做过处理，怎么处理的。患者目前的症状。临床上注意检查咬合关系，关节颌骨和软组织损伤情况。牙外伤时判断牙髓状况很重要，可以采取温度测试，电活力测试。为明确诊断要拍摄X线牙片观察外伤牙和邻牙的发育状态、牙周情况。必要时还可以拍摄相应X线片明确颌骨和关节的损伤。乳牙外伤时一定要评估外伤对继承恒牙的影响，根据患儿的年龄、合作程度、外伤严重程度考虑治疗患牙还是拔除患牙。外伤后一定要定期复查，观察牙髓状况，牙齿愈合情况。

一、牙震荡和亚脱位

牙震荡是单纯的牙支持组织损伤。亚脱位也是牙周支持组织损伤但症状比牙震荡重，有明显的松动，但没有位置改变。 【临床表现】

1.牙可有酸痛，咬合不适。亚脱位牙可有咬合疼痛。 2.牙冠无缺损，但可以有裂纹。

3.轻微松动，叩诊不适或不同程度的叩痛。亚脱位牙可以明显松动，但没有位置改变。 4.温度测验一过性敏感。牙根发育完成的牙电活力测验时可以无反应，可能是外伤后的牙髓休克现象，应该定期观察，一般情况下半年后可以逐渐恢复活力。 线片显示根尖周无异常或牙周间隙稍增宽。 【诊断】

根据外伤史，临床表现，X线片的表现可以诊断。 【鉴别诊断】 （一）半脱出

半脱出牙的松动度较明显，X线片显示根周膜增宽明显。 （二）根折

根尖1/3折断时松动不明显，但是X线片可见根折线。 【治疗原则】

1.消除咬合创伤患牙有早接触时，进行调（牙合），必要时可以调磨少许对（牙合）牙。松动明显，有深覆（牙合）时，可以制作全牙列（牙合）垫。

2.减少和避免不良刺激外伤后1～2周不要用患牙咬硬物，不要进食过冷过热食物。 3.预防感染注意口腔卫生。

4.定期复查观察牙齿颜色变化，牙髓活力。年轻恒牙可以进行冷、热测，牙根发育完成的牙齿可以进行电活力测验，观察牙髓活力。拍摄X线片观察根尖周情况。如果出现牙髓坏死可以进行根管治疗。

二、牙拆 【临床表现】 （一）冠折

可分为简单冠折包括釉质折断，釉质一牙本质折断和复杂冠折即露髓冠折。

1.冠折（釉质折断） 多见于上颌中切牙切角或切缘折断，局限在牙釉质内。一般无自觉症状，有时粗糙的折断面可能磨伤嘴唇。牙表面可有裂纹。

2.冠折（釉质-牙本质折断）牙釉质、牙本质同时折断。常常出现冷热刺激痛，牙本质过敏症状，有时近髓处可见透红，敏感。

3.冠折露髓（复杂冠折） 牙冠缺损较多，牙髓暴露。症状明显，有冷热刺激痛，触痛明显，不能用牙咬东西。X线片显示牙冠缺损累及牙髓，应注意牙根的发育程度。根周膜间隙无改变，或稍增宽。 （二）牙根折断

成人患者多见。牙根折断分为根尖1/3折断、根中1/3折断、近冠1/3折断。 1.根折部位不同出现不同程度的牙松动，不同程度的叩痛。 2.根中1/3或近冠1/3根折的牙的牙冠稍显伸长，有咬合创伤。 线片显示根折线。 （三）冠根折

在牙冠、牙根部均有折断。斜行冠根折多见，往往牙髓暴露。 1.牙齿有松动，牙冠可以下垂，有咬合干扰。 2.牙冠活动时，疼痛，牙龈可以出血。 线片显示1～2条斜行或横向折断线。 【诊断】

外伤史，临床表现，X线片表现。 【鉴别诊断】

根折：冠折的牙应该排除根折，通过X线片可以鉴别。 【治疗原则】 （一）冠折

1.冠折（釉质折断） 可不处理，或磨除锐利边缘。

2.冠折（釉质-牙本质折断） 儿童患者采取护髓治疗，在暴露的牙本质上采用氢氧化钙制剂间接盖髓后应用玻璃离子水门汀或光敏树脂充填。成人患者有过敏症状者，可行脱敏治疗。症状较重时，可用临时塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂粘固，6～8周后，氢氧化钙制剂间接盖髓后用光敏树脂修复外形。

3.冠折露髓 年轻恒牙应该尽量保留活髓以利于牙根继续发育，可以采用活髓切断术去除冠髓，保留根髓，可以应用光敏树脂充填或应用断冠粘接技术将断冠粘接。术后定期复查，牙根发育完成后，进行根管治疗，进行冠修复。如果外伤时间较长，牙髓感染坏死，可以采用根尖诱导成形术，定期换药，牙根尖孔封闭后采取根管治疗术。乳牙冠折露髓可以进行牙髓摘除术，如果患儿年龄太小无法配合，为避免刺激孩子，可以酌情拔牙。牙根发育完成的恒牙应该进行牙髓摘除术，6～8周后可以进行牙冠修复。

4.定期复查 可以在外伤后1、3、6月后以及每隔1年进行复查，进行牙髓活力测验，拍摄X线片。儿童患者牙冠缺损过多时，注意保持间隙，以利于成人后永久修复。 （二）根折

1.断端复位，固定患牙，消除咬合创伤。

2.根尖1/3折断无明显症状时，可以观察。根中1/3折断，固定患牙3个月，定期复查。近冠1/3根折，如果与龈沟相通，可以拔除牙冠。根据所留牙根的位置和长度，考虑是否进行根牵引或冠延长手术，或进行桩核冠修复，或保留间隙以后永久修复。

3.根折的患牙应该定期复查，拍摄X线片，观察根折愈合情况。定期进行牙髓活力测验，有牙髓症状时，进行牙髓治疗。

4.严重根折的乳牙，如果患儿年龄小，无法配合治疗，可以考虑拔牙。可以拔除冠部断端，拔除断根有困难时，可以保留断根，定期观察。 （三）冠根折

根据临床情况采用去除断冠，桩核冠修复，断冠粘接修复，根管-正畸联合治疗方法等。

三、牙脱位 【临床表现】

（一）嵌入性脱位（牙挫入）

1.牙齿比邻牙短，不松动。叩诊呈高金属音调。

线片表现牙根与牙槽骨之间正常的牙周间隙和骨硬板影像消失。 （二）侧方和脱出性脱位（侧方移位和半脱出）

1.牙齿偏离牙长轴。牙伸长，咬合创伤。不同程度松动。 2.可伴有牙龈撕裂，牙槽突骨折

线片表现根尖移位侧牙周间隙消失，相对侧牙周间隙增宽。 （三）全脱位

1.牙齿脱出牙槽窝，X线表现牙槽窝空虚。

2.脱位牙的保存情况牙应放置于生理盐水中。其他液体如血液、组织培养液、牛奶和唾液也可以作为储存液。

3.检查牙齿的发育情况，表面污染情况。 【诊断】

外伤史，临床表现，X线片表现。 【鉴别诊断】 （一）正常萌出的牙

嵌入性脱位应与正常萌出的牙齿鉴别。询问家长患牙情况，叩诊和X线片表现。正在萌出的牙齿叩诊呈低沉音调。X线片表现正常的牙周间隙和骨硬板。 （二）全脱位

儿童患者牙完全嵌入牙槽骨内时还应该与完全脱位鉴别。主要根据X线片表现。全脱位时牙槽窝空虚。 【治疗】

（一）嵌入性脱位（牙挫入）

1.牙根未发育完全的年轻恒牙有萌出潜力，可以自行萌出。应该定期复查，观察牙髓状况。

2.牙根发育完成的牙，可以采取正畸牵引复位，一般在外伤2～3周后进行牙髓治疗，预防牙根吸收。

3.乳牙挫入时必须明确牙挫入的方向，如果牙冠偏向唇侧，乳牙根尖倾向于恒牙胚，应该拔除患牙。如果牙根倾向唇侧，X线表现牙根缩短，离恒牙胚有一定距离，可以观察，待其自行萌出。如果与牙槽骨粘连不能自行萌出，可以拔牙。 （二）侧方和脱出性脱位（侧方移位和半脱出） 1.局麻下复位，固定2周左右。

2.术后2周、1个月、3个月、6个月和12个月定期复查，拍摄X线片，观察牙髓情况。如果出现牙髓坏死，牙髓腔钙变应该及时进行牙髓治疗。

3.乳牙严重或复杂的移位，尤其发生在恒牙发育的早期时，可能会影响恒牙胚的发育，此时应该早期拔除乳牙。如果患儿幼小，不能配合治疗时，应尽量减少对患儿的再次伤害，可以拔牙。

（三）全脱位

应该尽快进行牙再植术。

1.清洁患牙 生理盐水冲洗，不可以刮牙根表面。清洗牙槽窝。 2.植入患牙 轻轻放入牙槽窝内，不要用力。

3.固定患牙 弹性固定7～10天。急诊可用缝线悬吊固定。门诊可以采取树脂夹板固定、正畸托槽固定、全牙列（牙合）垫固定。全牙列（牙合）垫既可以固定患牙，解除咬合创伤，牙还有一定生理动度，有利于牙齿愈合。 4.全身应用抗生素，减少感染。

5.牙髓治疗时机根尖未发育完全，牙根尖孔大于1mm的牙齿，可以观察牙髓症状。如果出现牙髓症状，可以采用氢氧化钙糊剂根管充填。根尖孔小于1mm的牙在再植2周后进行牙髓摘除术，应用氢氧化钙糊剂根管充填，预防牙根外吸收。完全脱出的牙在半小时内再植，90%的牙齿牙根可不吸收。成人牙完全脱位如果超过2小时，可以先进行体外根管治疗术后进行再植、固定。

6.定期复查术后2周、4周、3个月及12个月定期复查换药，观察牙根外吸收情况。 7.乳牙完全脱位牙不进行再植术。

第十七节 干槽症

干槽症属牙拔除术后并发症之一，以牙拔除术后发生剧烈疼痛和拔牙窝空虚为特点。干槽症最多见于下颌后牙拔除术后，占58%～92%，其发生率依次为：下颌第三磨牙、下颌第一磨牙、下颌第二磨牙，其他牙少见，前牙发生率最低。 临床表现

1.症状牙拔除后2～3天后发生拔牙区剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般止痛药物无效。

2.检查所见面部无明显红肿，开口受限亦不严重。

拔牙窝内可空虚，或可见变性的血凝块，腐臭味强烈，称为型干槽症。 仅有剧烈疼痛和牙槽窝空虚者称为非型干槽症。 诊断

1.牙拔除术史，特别是下颌阻生第三磨牙或死髓劈裂磨牙等拔除创伤较大，手术时间较长的拔牙术史。

2.牙拔除术后反应已经逐渐消退或减轻，但术后2～3天以后发生拔牙区剧烈疼痛，无明显金身症状、无红肿和开口受限表现等。

3.临床检查所见。 鉴别诊断

（一）拔除牙邻牙的牙体、牙髓、根尖或牙周病变 （二）牙拔除术后反应

困难的和（或）耗时较长的牙拔除术后都存在一定的术后反应，但一般在术后2～3天应该逐渐减轻或消退；有的牙拔除术可能造成局部牙槽骨骨折或创伤，以及牙龈撕裂等，在临床检查时也应注意。

（三）牙拔除术后感染

牙拔除术后感染一般在术后3～4天出现，但疼痛程度不及干槽症剧烈，使用抗菌药物和一般镇痛药物有效；同时存在红、肿、热、痛和开口受限等炎症表现，并伴随一定的全身症状。 治疗原则

通过彻底清创及隔离外界对创面的刺激，以达到迅速止痛、促进愈合的目的。

在传导阻滞麻醉完全无痛的情况下彻底清创，以3%过氧化氢棉球反复擦洗，除去坏死物质，直至拔牙窝清洁无臭味；只有存在大量坏死物质时才建议使用刮匙；再用%氯化钠溶液冲洗，并以碘仿纱条（最好加入适量的丁香油和2%丁卡因）严密填塞拔牙窝，10天后换药，去除碘仿纱条，观察创口情况。

第十八节 智牙冠周炎

智牙冠周炎是指智牙（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智牙冠周炎最多见。

智牙阻生或智牙萌出过程中，牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣和牙冠之间形成较深的盲袋，细菌极易在盲袋内滋生繁殖，加之冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡。当全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强时，可能会引起冠周炎的急性发作。智牙冠周炎主要发生于18～30岁智牙萌出期的青年人或伴有萌出不全的阻生智牙的患者。 临床表现 1.症状

牙冠周炎常以急性炎症形式出现。患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。如病情继续发展，局部可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生反射性痛。当炎症遍及咀嚼肌时，可引起肌反射性痉挛而出现不同程度的开口受限，甚至出现“牙关紧闭”。由于口腔不洁，表现为口臭、舌苔变厚、龈袋处有咸味分泌物溢出。 全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结。

慢性冠周炎在临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。 2.检查所见

口腔局部检查时，多数患者可见智牙萌出不全。智牙周围的软组织及牙龈发红，伴不同程度的肿胀。龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，或可由龈袋内压出脓汁。病情严重者，炎性肿胀可波及舌腭弓和咽侧壁，伴有明显的开口困难。患者通常有患侧下颌下淋巴结的肿胀、压痛。体温轻度升高，白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升等全身表现。 诊断

根据病史、临床症状和检查所见，诊断不难作出。通过探针检查，可发现未萌出的阻生智牙牙冠；X线检查不仅可以了解未萌出的阻生智牙，在慢性冠周炎时，有时还可发现牙周骨质阴影（病理性骨袋）的存在。 鉴别诊断

（一）下颌第一磨牙牙槽（或牙周）脓肿

下颌智牙冠周炎合并面颊瘘时，特别是在同侧下颌第一磨牙及其牙周组织亦存在炎症病变时，更易误诊。应该仔细检查下颌第一磨牙的病变深度、牙髓活力和叩痛等，以及同侧下颌智牙冠周情况，以供鉴别。

（二）下颌第二磨牙根尖周炎

常由第二磨牙远中深龋引起，特别是已经出现了牙槽脓肿时。此时炎症中心较智牙冠周炎略微向近中，且下颌第二磨牙牙髓无活力，叩痛明显。 （三）下颌第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤

一般不以急性炎症为主要表现，出现持续生长的新生物，伴疼痛、开口受限、下唇和（或）舌麻木等，X线表现为骨的破坏。 治疗原则 1.急性期

在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。 2.慢性期

当炎症转入慢性期后，若为不可能萌出的阻生牙则应尽早拔除，以防感染再发。智牙冠周炎扩散引起的并发症，应作相应处理。

第十九节 口腔颌面部间隙感染

感染是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾病。口腔颌面部感染的途径有牙源性、腺源性、损伤性、血源性以及医源性感染。

口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构，均有致密的筋膜包绕。在这些解剖结构的筋膜之间有数目不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织充填，由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。根据解剖结构和临床感染常发生的部位，可划分为不同名称的间隙。

一、眶下间隙感染

眶下间隙位于眼眶下方上颌骨前壁与面部表情肌之间。

其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。 感染来源

眶下间隙感染多来自上颌尖牙及第一前磨牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿。 临床表现

眶下区肿胀，常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀、压痛，极易扪及波动。少数可由此自行穿破，有脓液溢出。感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛。

眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。 治疗原则

眶下间隙蜂窝织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手；一旦脓肿形成应及时作切开引流术。按低位引流原则常在口内上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做切口，横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置橡皮引流条。

二、颞下间隙感染 颞下间隙位于颞骨下方。

前界为上颌结节及上颌颧突后面；后界为茎突及茎突诸肌；内界为蝶骨翼突外板的外侧面；外界为下颌支上份及颧弓；上界为蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；下界是翼外肌下缘平面，并与翼下颌间隙分界。

感染来源

可从相邻间隙，如翼下颌间隙等感染扩散而来；也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。 临床表现

颞下间隙位置深在、隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显，仔细检查可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的开口受限。但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。 治疗原则

应积极应用大剂量抗生素治疗。若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。

切开引流途径可由口内或口外进行。口内在上颌结节外侧口前庭黏膜转折处切开，以血管钳沿下颌支喙突内侧向后上分离至脓腔。口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后，通过下颌支后缘与翼内肌之间进入脓腔。

三、咬肌间隙感染

咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间。咬肌间隙为最常见的颌面部间隙感染之一。 感染来源

主要来自下颌智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎扩散而进入咬肌间隙，也可来源于磨牙后三角区黏膜的感染。 临床表现

咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，伴明显开口受限。由于咬肌肥厚坚实，脓肿难以自行溃破，也不易触到波动感。若炎症在1周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有脓液时，应行切开引流，否则由于长期脓液蓄积，易形成下颌骨升支部的边缘性骨髓炎。 治疗原则

咬肌间隙蜂窝织炎时除全身应用抗生素外，局部可用物理疗法或外敷中药；一旦脓肿形成应及时引流。

咬肌间隙脓肿切开引流的途径，临床常用口外途径切开引流。口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm，逐层切开皮下组织，颈阔肌以及咬肌在下颌角度的部分附丽，用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流。次日换敷料时抽去纱条，换胶皮管或橡皮条引流。

四、翼下颌间隙感染

翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前界为颞肌及颊肌，后为腮腺鞘，上为翼外肌的下缘，下为翼内肌附着于下颌支处，呈底在上、尖向下的三角形。 感染来源

常见为下颌智牙冠周炎及下颌磨牙尖周炎症扩散所致，下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严也可引起下颌间隙感染，此外，相邻间隙，如颞下间隙、咽旁间隙炎症也可波及。 临床表现

常常先有牙痛史，继之出现开口受限，咀嚼、吞咽疼痛。口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。由于翼下颌间隙的位置深在，即使脓肿已形成，亦难由临床直接触及波动，常需穿刺方可确定。 治疗原则

翼下颌间隙脓肿的切开引流可从口内或口外进行。口内切开因受张口度的，较少采用；口外途径，具有易于暴露间隙及姿势引流的优点。

口内切口在下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2～3cm，血管钳钝性分离开颊肌后，即可沿下颌支内侧进入翼下颌间隙。

口外切口与咬肌间隙切口相类似，在分离暴露下颌角下缘时。在其内侧切开部分翼内肌附着及骨膜，用骨膜分离器剥开翼内肌后，进入间隙放出脓液，用盐水或1%～3%过氧化氢溶液冲洗脓腔以盐水纱条填塞，次日交换敷料以橡皮管或橡皮条引流。

五、下颌下间隙感染

下颌下间隙位于下颌下三角内，该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内毗邻翼颌间隙、咽旁间隙；向前通颏下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。下颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。 感染来源

多见于下颌智牙冠周炎、下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散。其次为下颌下淋巴结炎的扩散。化脓性下颌下腺炎有时亦可继发下颌下间隙感染。 临床表现

多数下颌下间隙感染是以下颌下淋巴结炎为其早期表现，临床表现为下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛。化脓性下颌下淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎。下颌下间隙蜂窝织炎临床表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹

陷性水肿。脓肿形成后，中心区皮肤充血，可触及明显波动。下颌下间隙因与舌下间隙相续，感染极易向舌下间隙扩散，此时可伴有口底后份肿胀、舌运动疼痛、吞咽不适等症状。 下颌下间隙感染应注意与化脓性淋巴结炎和因导管阻塞引起的潴留性下颌下腺炎相鉴别。 治疗原则

下颌下间隙切开引流的切口部位、长度，应参照脓肿部位、皮肤变薄的区域决定。一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口，切开皮肤、颈阔肌后，血管钳钝性分离进入脓腔。如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜，同时注意多个淋巴结脓肿的可能，术中应仔细检查，予以分别引流。

六、口底多间隙感染

口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的炎症之一。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及下颌下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，也可能是厌氧菌或坏死性细菌为主引起的坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为卢德维咽峡炎，临床上全身及局部反应均甚严重。 感染来源

口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，以及下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。 临床表现

化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎，病变初期肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似。如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧下颌下、舌下及颏部均有弥漫性肿胀。

坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者可达胸上部。颌周有自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。随着病变发展，深层肌肉组织发生坏死、溶解，有液体积集而出现波动感。

皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开合状。

舌下肉阜区黏膜有出血，可见青紫色瘀斑。由于舌体僵硬、运动受限，常使患者语言不清、吞咽困难，不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则可出现呼吸困难，以致患者不能平卧；严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。个别患者的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。 治疗原则

口底蜂窝织炎主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治疗上，除经静脉大量应用广谱抗菌药物，控制炎症的发展外，还应着重进行全身支持疗法，如输液、输血，必要时给予吸氧、维持水电解质平衡等治疗，并应及时行切开减压及引流术。

切开引流时，选择皮肤发红，有波动感的部位进行切开较为容易。如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，则应作广泛性切开。

其切口可在双侧下颌下、颏下作与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。如为坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触到捻发音时，应按皮纹行多处切开，达到敞开创口、改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗，每日4～6次，创口内置橡皮管引流。

第二十节 口腔颌面部创伤

一、口腔颌面部软组织创伤 临床表现

1.擦伤 擦伤的特点是皮肤表层破损，创面常附着泥沙或其他异物，有点片状创面或少量点状出血，由于皮肤感觉神经末梢暴露，痛感明显。

2.挫伤 挫伤是皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放创口。伤处的小血管和淋巴管破裂，常有组织内渗血而形成瘀斑，甚至发生血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。

3.刺、割伤 这类损伤的皮肤和软组织存在裂口。刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤。刺入物可将砂石和细菌带至创口深处。切割伤的创缘整齐，伤及大血管时可大量出血。如切断面神经则发生面瘫。伤及腮腺及其导管可发生涎瘘。

4.撕裂或撕脱伤 为较大的机械力将组织撕裂或撕脱，如长发被卷入机器中，可将大块头皮撕裂或撕脱，甚至整个头皮连同耳廓、眉毛及上眼睑同时撕脱。撕脱伤伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。其创缘多不整齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面裸露。 5.咬伤 可为动物或人咬伤。大动物咬伤可造成颜面组织撕裂、撕脱或缺损，常有骨面裸露，外形和功能毁损严重，污染较重。 诊断

根据病史和临床检查所见做出诊断

注意合并全身其他部位的创伤以及局部软组织伤有无颌面骨及牙的创伤，更应注意颌面部重要的血管、神经及其他重要组织、器官的创伤情况。 治疗原则

清创术是预防创口感染和促进愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是伤后6～8小时内进行。

擦伤的治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合。

挫伤的治疗主要是止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期可用冷敷和加压包扎止血。如血肿较大，可在无菌条件下，用粗针头将瘀血抽出，然后加压包扎。已形成血肿者，2天后可用热敷、理疗或中药外敷，促进血肿吸收及消散。

刺、割伤的治疗应行早期清创术。对于面颊部和腮腺咬肌区的损伤应注意探查面神经主干、分支以及腮腺导管有无断裂，并给予相应的处理。

撕裂或撕脱伤的撕裂组织如与正常组织相连，应及时清创，将组织复位缝合。

如与正常组织相连或基本脱落的组织，如位于鼻、眼睑及耳垂等重要部位，仍不能放弃游离移植的可能。

如撕脱伤有血管可行吻合者，应立即作血管吻合组织再植术；如无血管可供吻合，在伤后6小时内，可将撕脱的皮肤在清创后，切削成全厚或中厚层皮片作再植术。

如撕脱的组织瓣损伤过重，伤后已超过6小时，组织已不能利用时，则在清创后，切取健康皮片游离移植消灭创面。

咬伤处理时应根据伤情，缺损的程度和范围作相应处理。

二、颌面骨骨折 临床表现

（一）牙槽突骨折

多见于上颌前部，牙槽骨骨折常伴有唇和牙龈的肿胀、撕裂、牙松动、牙折或牙脱落。摇动损伤区某一牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位，引起咬合错乱。 （二）下颌骨骨折

下颌骨骨折常发生在下颌正中联合、颏孔区、下颌角和髁突，不同部位有不同的表现。 1.骨折段移位

（1）正中联合部骨折：

如为单发，由于骨折线两侧肌群牵拉力量相等，常无明显移位；有时仅可见骨折线两侧的牙高低不一致。

如为两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向下后方退缩；

如为粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌牙弓变窄。

（2）颏孔区骨折：又称下颌骨体部骨折。

一侧颏孔区骨折时，前骨折段因所附降颌肌群的牵拉而向下方移位，并稍偏向外侧； 后骨折段则因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧。

双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠。 （3）下颌角部骨折：

骨折线正位于下颌角时，且两个骨折段上都有咬肌与翼内肌附着，骨折段可不发生移位； 如骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位，而后骨折段则因升颌肌群的牵引而向上前移位。

（4）髁突骨折：髁突骨折多数发生在翼外肌附着下方的髁突颈部。 1）单侧髁突颈部骨折：

患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧作侧颌运动。由于下颌支变短以及升颌肌群的牵拉而使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开（牙合）。 2）双侧髁突颈部骨折：

下颌不能作前伸运动，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开（牙合）更明显，侧颌运动受限。局部肿、痛及功能障碍程度较单侧髁突颈骨折为重，还可能合并不同程度的脑震荡。 2.咬合错乱 是颌骨骨折最常见的体征，即使骨折段只有轻度移位，也可能出现咬合错乱，它对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。

3.骨折段异常动度 正常情况下下颌骨运动时是整体活动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。

4.下唇麻木 下颌骨骨折伴有下牙槽神经损伤时，会出现下唇麻木。

5.开口受限 由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数下颌骨骨折会出现开口受限症状。 6.牙龈撕裂 骨折处常可见牙龈撕裂、变色和水肿。 （三）上颌骨骨折 1.骨折线

（1）Le FortⅠ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼突缝。

（2）Le FortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前凹，出现脑脊液鼻漏。

（3）Le FortⅢ型骨折：又称上颌骨高位骨折或颧弓上骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻粱、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常使面中部凹陷、变长。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。

2.骨折块移位 上颌骨上无强大的咀嚼肌附着，故骨折块多随外力的方向而发生移位，或因重力而下垂，一般常出现向后下方向移位。

3.咬合关系错乱 上颌骨折块移位必然引起咬合关系错乱。如一侧上颌骨向下移位较多，该侧就出现咬合早接触。如上颌骨与翼突同时骨折，因翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，而前牙开（牙合）。

4.眶及眶周变化 上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血水肿，形成特有的“眼镜征”，表现为眶周瘀斑，睑/球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视等。 5.颅脑损伤 上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。 （四）颧骨及颧弓骨折

1.颧面部塌陷 颧骨、颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部塌陷；随后，由于局部肿胀，塌陷畸形并不明显，易被误认为单纯软组织损伤；数日后肿胀消退，又出现局部塌陷。

2.开口受限 由于骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍冠突运动，导致张口疼痛和开口受限。

3.复视 颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌渗血和局部水肿以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，眼球运动等原因而发生复视。 4.瘀斑 颧骨眶壁有闭合性骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下可有出血性瘀斑。 5.神经症状 颧骨上颌突部骨折移位可造成眶下神经损伤，致使该神经支配区有麻木感。骨折时如同时损伤面神经颧支，则发生眼睑闭合不全。 诊断

（一）牙槽突骨折

主要根据外伤史和临床检查所见，必要时可拍摄X线片辅助诊断。 （二）颌骨骨折

颌骨骨折的诊断应该遵循：

1.了解受伤的原因、部位及伤后临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位，然后再作全身及局部检查。

2.视诊 可以观察到面部有无畸形、眼球有无移位，有无创口、肿胀或瘀斑如“眼镜征”等。

3.张闭口运动 可看出开口受限、牙列与咬合错乱及颌骨异常活动等，其中咬合错乱是专科检查最重要的骨折体征。 4.触诊 可明确骨折部位

如可疑上颌骨或面中部骨折，应重点触摸眶下缘、颧牙槽嵴有无台阶感，颧额缝有无凹陷分离，颧弓有无塌陷；

以手指或器械捏住上颌前牙，摇动上颌骨有无浮动感等。检查下颌骨，可用手指放在可疑骨折线两侧的牙列上颌和下颌缘处，两手作相反方向的移动，以了解下颌骨有无异常动度和摩擦音。

触摸耳屏前有无压痛，双手小指伸入外耳道，嘱伤员作开闭口运动，感觉双侧髁突的动度是否一致；如动度不一致，则提示可能有髁突的间接损伤或骨折。

此外，颏部闭合性骨折时，常在打击力相反方向伴有髁突颈部和下颌角的间接性骨折。 线摄片

可了解骨折线的部位、数目、方向、类型、骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。 （三）颧骨及颧弓骨折

颧骨及颧弓骨折可根据病史、临床特点和X线摄片检查而明确诊断。

1.视诊 应注意两侧瞳孔是否在同一水平线上，是否有眼球运动受限，观察两侧颧骨是否对称应自患者的头顶位或由颏部向上观察进行对比。

2.触诊 骨折局部可有压痛、塌陷移位，颧额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感。如自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小，这些均有助于颧骨骨折的诊断。 线摄片检查

常用鼻颏位（华氏位）和颧弓切线位。可见到颧骨和颧弓的骨折线及移位情况，还可观察到眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常，颧弓骨折X线特征性表现呈“M”形或“V”形。必要时可拍摄CT进一步明确诊断。近年来CT三维重建影像更有利于诊断。 治疗原则

（一）牙槽突骨折

应在局麻下将牙槽突及牙复位到正常解剖位置，恢复患者固有的咬合关系，然后选用两侧稳固的邻牙作固位体，用牙弓夹板、金属丝和正畸装置等方法作单颌固定。注意单颌固定应跨过骨折线至少3个正常牙位，才能稳定可靠。 （二）颌骨骨折 1.治疗时机

颌骨骨折伤员应及早进行治疗，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救伤员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。 2.治疗骨折

应尽早进行骨折段的精确复位，即骨折的解剖复位、功能稳定性固定、无创外科、早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术切开复位坚固内固定为治疗的主流技术。

3.骨折线上牙的处理

在颌骨骨折治疗中常利用牙行骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留，但如骨折线上的牙已松动、折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，则应予拔除，以防骨创感染或并发颌骨骨髓炎。儿童期颌骨骨折后，如恒牙胚已暴露并有感染可能者，也应去除。

（三）颧骨及颧弓骨折

颧骨、颧弓骨折后，如仅有轻度移位，畸形不明显，无开口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。凡有塌陷畸形、开口受限、复视者均为手术适应证。虽无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术复位内固定。

第二十一节 口腔颌面部囊性病变

一、黏液囊肿 临床表现 1.症状

下唇或舌尖腹侧黄豆粒大小透明样肿物，无痛。受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄黏液，不久即复发。反复破损常常使局部呈硬结。 2.检查所见

青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧。黏液囊肿一般从绿豆粒到蚕豆粒大小均有，但以黄豆粒大小常见。透过黏膜见囊肿呈淡棕黄色，受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄黏液，不久即复发。反复破损常常使局部呈硬结，其表面黏膜呈白色。

诊断

1.青少年常见。

2.发生于下唇或舌尖腹侧的黄豆粒大小囊性肿物。

3.囊肿呈淡棕黄色，受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄黏液。 4.反复复发。常常使局部呈硬结，其表面黏膜呈白色。 治疗原则

治疗可在抽尽囊液后注入2%碘酊～，也可注射20%氯化钠或电灼。常用者仍为手术切除。局部浸润麻醉下，纵向切开黏膜，在黏膜下囊肿壁外钝、锐分离可完整摘除。周围腺组织要尽量减少损伤，但和囊肿相连的腺体应一并摘除，以防复发。 二、舌下腺囊肿 临床表现 1.症状

位于一侧舌下区透明肿物，有时可扩展至对侧，较大囊肿可将舌抬起影响进食、发音。无疼痛。囊肿因创伤而破溃，可流出黏稠而略带黄色、蛋清样唾液，囊肿暂时缩小以至消失，但不久即复发。 2.检查所见

最常见于青少年，位于下颌舌骨肌以上的舌下区，故呈浅紫蓝色肿物，扪之柔软有波动感，似气囊，故亦称“肿”。囊肿常位于一侧舌下区，有时可扩展至对侧，较大囊肿可将舌抬起。舌下腺囊肿因创伤而破溃，可流出黏稠而略带黄色、蛋清样唾液，囊肿暂时缩小以至消失，但不久即复发。有些病例舌下区正常而下颌下区有囊肿表现，称为潜突型舌下腺囊肿，易误诊为下颌下腺囊肿。 诊断

1.常见于青少年。

2.囊肿常位于一侧舌下区，呈浅紫蓝色肿物，扪之柔软有波动感。 3.破溃可流出黏稠而略带黄色、蛋清样唾液。 4.反复复发。

5.部分病例舌下区正常而下颌下区有囊肿表现，穿刺为黏稠而略带黄色、蛋清样唾液。 鉴别诊断 表皮样囊肿

1.多见于儿童及青年。

2.好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。

3.一般无自觉症状，生长缓慢，部分囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。

4.呈圆形，囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

5.穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。 治疗原则

根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，没有必要摘除囊壁。如舌下腺囊肿潜突入下颌下区者，仅将舌下腺全部切除，吸尽囊腔内的涎液，加压包扎即可。 三、皮脂腺囊肿

皮脂腺囊肿中医称“粉瘤”。主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。 临床表现 1.症状

面部有豆至小柑橘样大小肿物，向皮肤表面突出。生长缓慢，呈圆形，质地软，无压痛，可以活动。一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。 2.检查所见

常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，可有一小色素点。皮脂腺囊肿发生缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可以活动。一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。 诊断

1.发生于面部肿物，大小如豆至小柑橘。

2.生长缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可以活动。 3.囊壁与皮肤紧密粘连，可有一小色素点。 4.一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。 鉴别诊断 表皮样囊肿

1.多见于儿童及青年。

2.好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。

3.一般无自觉症状，生长缓慢，部分囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响发音，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。

4.呈圆形，囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

5.穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。 治疗原则

在局麻下手术切除。沿颜面部皮纹方向做梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。切开皮肤后锐分离囊壁，将囊肿全部摘除，然后缝合。如囊肿并发感染时，应切开排出脓液和豆渣样物质，并用中药（七三丹或八二丹）或苯酚等腐蚀剂烧灼囊腔，囊壁腐蚀脱落后多可愈合。 四、皮样或表皮样囊肿

皮样囊肿或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。皮样囊肿囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成。囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等结构，中医称为“发瘤”。囊壁中无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。 临床表现

1.症状 皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位，生长缓慢，呈圆形。

一般无自觉症状，但位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，则多向口内发展，囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响语言，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。 2.检查所见

皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位，生长缓慢，呈圆形。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。 诊断

1.多见于儿童及青年。

2.皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。

3.一般无自觉症状，生长缓慢，部分囊肿体积增大时可以将舌推向后上方，使舌体抬高，影响发音，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍。

4.呈圆形，囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

5.穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。 鉴别诊断 舌下腺囊肿 1.常见于青少年。

2.囊肿常位于一侧舌下区，呈浅紫蓝色肿物，扪之柔软有波动感。 3.破溃可流出黏稠而略带黄色、蛋清样唾液。 4.反复复发。

5.部分病例舌下区正常而下颌下区有囊肿表现，穿刺为粘稠而略带黄色、蛋清样唾液。 治疗原则

手术摘除。在口底下颌舌骨肌，特别是颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，应在口底黏膜上作弧形切口，切开黏膜，显露囊壁。因囊壁较厚，故可用手指或钝器分离囊肿，完整摘除；如囊肿位下颌舌骨肌以下，则应在颏下部皮肤上作切口。囊肿摘除后，分层缝合创口。

颜面部：表皮样囊肿，应沿皮纹在囊肿皮肤上作切口，切开皮肤及皮下组织，显露囊壁，然后将囊肿与周围组织分离，完整摘除，分层缝合。 五、甲状舌管囊肿

胚胎发育第4周时，第一对咽囊之间，咽腔腹侧壁的内胚层向下方陷入，形成一个憩室状结构，即甲状腺始基，以后逐渐向下面的间质内伸展，借甲状舌管和咽表面的上皮粘连。第6周时，甲状舌管自行消失，在起始点处仅留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管不消失，则残存上皮分泌物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿。若甲状腺下移过程发生障碍，则可异位于此下降路线上的任何一点。 临床表现 1.症状

多见于1～10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿生长缓慢，呈圆形，临床上常见者多如胡桃大，位于颈正中部位，有时微偏一侧。质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。

2.检查所见

甲状舌管囊肿多见于1～10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿呈圆形，临床上常见者多如胡桃大，位于颈正中部位，有时微偏一侧。质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪及坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。

有时穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体。 诊断

1.多见于1～10岁的儿童，亦可见于成年人。

2.囊肿位于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见，可随吞咽及伸舌等动作而移动。

3.生长缓慢，患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。

4.呈圆形，临床上常见者多如胡桃大，质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。 5.穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体。

6.囊肿感染自行破溃，或误诊脓肿作切开引流，则形成甲状舌管瘘。 鉴别诊断 舌异位甲状腺

舌异位甲状腺可简称舌甲状腺。舌甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有语言不清，呈典型的“含橄榄”语音；较大时可出现吞咽困难和不同程度的入睡后呼吸困难等咽喉梗阻症状。用核素甲状腺部位有核素浓聚。 治疗原则

手术切除囊肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。手术的关键是，除囊肿或瘘管外一般应将舌骨中份一并切除。若仅切除囊肿或瘘管，由于舌骨中可能存在微细的副管，从而导致复发。

六、牙源性颌骨囊肿

牙源性囊肿发生于颌骨内而与成牙组织或牙有关。根据其来源不同分为以下几种。 1.根尖周囊肿

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Ⅰ扫描时，可见异位

根端囊肿根尖周囊肿是由于根尖周肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿。如果根尖周肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿，则称为残余囊肿。 2.始基囊肿

发生于成釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。 3.含牙囊肿

又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚（含一个牙），也有来自多个牙胚（含多个牙）者。 4.角化囊肿

现名称为牙源性角化囊性瘤，不属于颌骨囊肿，而是牙源性肿瘤的一种。系来源于原始的牙胚或牙板残余。囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。 临床表现 1.症状

牙源性颌骨囊肿可发生于颌骨任何部位，生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。上颌骨的囊肿可侵入鼻腔及上颌窦，将眶下缘上推，而使眼球受到压迫，影响视力，甚或产生复视。如邻近牙受压，根尖周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。 2.检查所见

颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊性瘤则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。

牙源性颌骨囊肿较大时，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓折羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。 诊断

1.颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。

2.可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊性瘤则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。 3.牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓折羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。

4.根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出，如为角化囊性瘤，则可见似皮脂样物质。

5.穿刺可得草黄色囊液，在显微镜下可见到胆固醇晶体，角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样（皮脂样）物质混杂其中。

6.囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。

线检查显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊性瘤中有时边缘可不整齐。 鉴别诊断 成釉细胞瘤

多发生于青壮年。以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状，逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落，肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。

典型成釉细胞瘤的X线表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖可有截根样吸收。 治疗原则

手术刮除。伴有感染的囊肿，首先要全身应用抗生素及局部引流控制感染，之后再进行手术刮除。位于囊腔内的牙，应进行活力测试，如已无活力，术前要进行根管治疗。

第二十二节 口腔癌

在我国口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为最常见，肉瘤较少。在癌瘤中又以鳞状细胞癌（简称鳞癌）最为多见，多发生于40～60岁的成人，男性多于女性。常见部位为舌、颊、牙龈、腭、上颌窦。

各部位的肿瘤临床表现虽各有特点，但也有共性表现，如早期可为黏膜白斑，表面粗糙；以后发展为乳头状或溃疡型，或二者混合出现，其中又以溃疡型为最多见；有时呈菜花状，边缘外翻。鳞癌常向区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。 临床表现和诊断 （一）舌癌

舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。多数为鳞癌。

1.多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。 2.常为溃疡型或浸润型。

3.一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。

4.晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。 5.如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。

6.常于早期发生颈淋巴结转移，且转移率较高。转移的特点为：

（1）舌癌的颈淋巴结转移常在一侧，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移。

（2）位于舌前部的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移。 （3）舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。 7.可发生远处转移，一般多转移至肺部。 8.活体组织检查可明确诊断。 （二）牙龈癌

牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌较上牙龈癌为多见。男性多于女性。牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。 1.早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。

2.上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难，下齿槽神经受累可出现患侧下唇麻木。

3.下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。

线片检查应拍摄患侧下颌骨侧位片或下颌曲面体层片检查下颌病变，上颌病变应拍摄通过病变中心的正侧位体层片。X线片表现为溶骨性破坏，周围有骨密度增高的硬化表现。晚期可有病理性骨折的表现。

5.活体组织检查可明确诊断。 （三）颊黏膜癌

颊黏膜癌也是常见的口腔癌之一，多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。颊黏膜癌的区域定在上下颊沟之间，翼下颌韧带之前，并包括唇内侧黏膜。 1.常发生于磨牙区相对应的颊黏膜区。

2.病变呈溃疡型或外生型，局部可见糜烂、溃疡，周围可伴有白斑或扁平苔藓。 3.肿瘤生长较快，向深层浸润，穿过颊肌及皮肤而发生破溃；亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨；如向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难。

4.常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。 5.活体组织检查可明确诊断。 （四）唇癌

唇癌为发生于唇红黏膜原发的癌。若肿瘤发生在唇内侧黏膜，应属颊黏膜癌；唇部皮肤来源者归为皮肤癌。唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。

1.多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。

2.早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块，可与白斑同时存在。

3.生长较慢，一般无自觉症状。

4.肿瘤可向周围皮肤及黏膜扩散，同时向深部肌组织浸润，晚期可波及口腔前庭及颌骨。 5.活体组织检查可明确诊断。

6.唇癌的转移一般较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移；上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早，并较多见。 （五）性颌骨癌

主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞，这些上皮细胞可残存于牙周膜、囊肿衬里以及来自成釉细胞瘤恶变。在组织类型上可以是鳞癌也可以是腺性上皮癌，且以后者为多见。 1.好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。

2.早期无自觉症状，以后可以出现牙痛、局部疼痛。

3.肿瘤可沿下牙槽神经管传播，甚至超越中线至对侧，或自下牙槽神经孔穿出，出现下唇麻木，成为性颌骨癌的首要症状。

4.肿瘤自骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，在相应部位颊舌侧出现骨性膨隆或肿块。 5.侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出，出现黏膜溃疡。 6.晚期可侵犯皮肤，影响咀嚼肌，侵犯翼下颌间隙，导致开口受限。 7.可向区域性淋巴结（下颌下、颈深上群）及血液循环转移，预后较差。

线片表现为溶骨性破坏，边缘不规则。开始时，病损局限于根尖区骨松质之内，呈不规则虫蚀状破坏；以后破坏并浸润骨密质。

9.早期确诊较困难，临床上往往易与牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎及神经炎相混淆。为了确诊，有时可将病变区牙拔除一个，自牙槽窝内刮取组织一块行病检；如已穿破骨密质形成肿块者，则活检更为容易。 10.需要鉴别的疾病包括：

（1）慢性骨髓炎：多有炎症史，X线除骨质破坏外，尚有增生修复的表现，如骨膜增生等。如临床、X线不能完全鉴别时，应于手术时冷冻活检，以排除性颌骨癌。 （2）神经炎：比较少见，麻木可时轻时重。X线摄片无骨质破坏。

（3）性颌骨癌如来自囊肿或成釉细胞瘤恶变，则兼有囊肿及成釉细胞瘤的X线表现。 鉴别诊断

通常口腔癌的诊断不难，特别是口腔黏膜鳞状细胞癌，大多以溃疡型多见，临床上对其的鉴别诊断也主要是癌性溃疡和其他溃疡的鉴别。

1.创伤性溃疡也可以超过一周不愈合，也可以有假膜，边缘有增生，表面刺痛明显。但与癌性溃疡不同的是，它往往有明显的刺激因素存在，例如不良修复体或过于锐利的牙尖等。 2.复发性口腔溃疡

多在一周自愈，且通常表浅无浸润，常见多个发生，有灼痛感。 3.腺周口疮

可以有溃疡边缘的浸润，但有反复发作的口腔溃疡史。 4.结核性溃疡

通常有干酪样坏死物，全身可有低热、血沉快等表现，结核菌素试验为阳性。 5.梅毒性溃疡

现在较少见，通常有梅毒病史，血清学检查梅毒呈阳性。 6.腺癌或肉瘤

通常位于黏膜下或其他组织中，原发腺癌生长缓慢的较少形成溃疡。 治疗原则

对口腔癌的治疗，首先要树立综合治疗的观点。即手术治疗配合放、化疗。这里强调应注意第一次治疗，常是治愈的关键。应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者机体状况等全面研究后再选择适当的治疗方法。 （一）口腔癌的治疗方法

1.手术是治疗口腔癌主要的和有效的方法 （1）必须对恶性肿瘤进行完全、彻底的切除。

（2）为防止口腔颌面部恶性肿瘤局部复发或远处转移，在手术中应严格遵守“无瘤”操作原则，对可能有淋巴转移的恶性肿瘤，还应将其所属区域的淋巴组织彻底清除，并施行根治性颈淋巴清扫术或肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。

2.鳞癌对放射线中度敏感，因此放射治疗是口腔癌综合治疗中主要的辅助治疗。 （1）化疗常选择抗生素类的博来霉素、平阳霉素等。

（2）临床上常用的化疗方案有单一化学药物治疗和联合化学药物治疗。

（3）给药方法可采用序贯疗法、冲击疗法、中剂量脉冲治疗、小剂量每天给药以及分次给药的方法。

（4）给药途径可选用静脉推注或滴注、颈外动脉分支插管推注或滴注（亦称区域性动脉化疗）、口服、肿瘤内注射、肌内注射以及外用涂敷等。

3.对肿瘤术后形成的口腔颌面缺损应予整复，使患者获得功能与外形的恢复。 （二）综合治疗的原则方案

1.对特别大的肿瘤，手术直接切除困难较大，可以先用化学药物治疗或放射治疗使肿瘤缩小，为手术创造条件。

2.对远处转移或预防复发要配合化学药物和免疫治疗。

3.放射治疗对颈淋巴结转移性癌肿的治疗效果则不很理想，应以手术为主。

4.某些对放射治疗不敏感的肿瘤，加用化学药物治疗可以提高其对放射治疗的敏感度。 5.头颈部鳞癌颈淋巴结转移的术前放射可以提高切除率，减少复发率，提高治愈率。 6.中药局部应用对皮肤癌有一定疗效，能治愈一部分早期病例。 7.手术、放疗和化疗可配合中药治疗，能起到提高和巩固疗效的作用。

8.其他如低温治疗、免疫治疗、激光治疗等也均有其有利和不足之处，综合治疗可以大大发挥其有利的作用，常可获得比较满意的疗效。目前对头颈部恶性肿瘤比较强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即化疗+手术+放疗。

第二十三节 三叉神经痛

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起，以中老年人多见，多数为单侧性。 临床上通常将三叉神经痛分为原发性（真性或特发性）和继发性（症状性）两种。原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，而且应用各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。而继发性者则是指由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，此型除表现疼痛症状外，一般尚有神经系统体征。 临床表现 1.症状

本病的主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，发作时患者为了减轻疼痛而作出各种特殊动作。

发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1～2分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。

有的患者由于疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。

在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。

诊断

依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难，但要排除继发性三叉神经痛。为了准确无误地判断疼痛的分支及疼痛涉及的范围，查找“扳机点”是具有重要意义的方法。在初步确定疼痛的分支后，用1%～2%的普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭。 （一）定分支检查

定分支首先要寻找“扳机点”。 各分支的常见“扳机点”的部位是：

眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。

上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。

下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。

对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。

1.拂诊 以棉签或示指轻拂可疑之“扳机点”。 2.触诊 用示指触摸“扳机点”。 3.压诊 用较大的压力进行触诊。

4.揉诊 对可能的“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿，这种检查方法往往能使高痛阈的“扳机点”出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检查。

（二）三叉神经功能检查

1.感觉功能 可用探针轻划（触觉）与轻刺（痛觉）患侧的三叉神经各分布区的皮肤与黏膜，并与健侧相比较。原发性三叉神经痛的检查结果两侧相等。若痛觉丧失时，需再作温度觉检查——以试管盛冷热水试之。可用两支玻璃管分盛0～10℃的冷水和40～50℃的温水交替地接触患者的皮肤，请其报出“冷”或“热”。如痛觉与温度觉均丧失而触觉存在时，可能是脊束核损害。

2.角膜反射

请患者向一侧注视，用捻成细束的棉絮轻触角膜，由外向内，反射作用为双侧直接和间接的闭眼动作。反射中枢在脑桥，输入纤维为三叉神经眼支的鼻睫神经，传出为面神经。角膜反射可以受多种病变的影响。如一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时，刺激患侧角膜则双侧均无反应，而在作健侧角膜反射试验时，仍可引起双侧反应。

3.腭反射

用探针或棉签轻刺软腭边缘，可引起软腭上提，当一侧反射消失，表明该侧上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经的损害。上颌神经损害时，还表现为嗅吸氨气、醋酸等时无灼痛感，以及用细软猪鬃刺激鼻腔下部黏膜时不发生喷嚏反射。 4.运动功能

三叉神经运动支的功能障碍表现为咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛无力。当下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽动作时患侧此两肌松弛。

凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损害，常见的为占位性病变，必须进一步检查，以明确诊断。局限性的麻木、感觉障碍也可能由于维生素B1缺乏、神经症、三叉神经炎、注射无水乙醇或手术后所引起，根据病史不难确定。 鉴别诊断

应注意与下列疾病相鉴别：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病及舌咽神经痛。 治疗原则

三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗。 1.药物治疗

对原发性三叉神经痛均应首先采用药物治疗，如无效时再考虑其他方法。首选药物为卡马西平（痛痉宁、酰胺咪嗪），其他药物还有苯妥英钠、氯硝西泮等，也可根据情况配合使用镇痛剂。

2.半月神经节射频温控热凝术。 3.针刺疗法。 4.封闭疗法。 5.理疗。 6.注射疗法。 7.手术疗法包括： ①病变性骨腔清除术；

②三叉神经周围支切断撕脱术，主要适用于下牙槽神经和眶下神经。

8.冷冻、激光等方法：近年来有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛亦均获一定疗效。

对三叉神经痛选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则。应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、理疗等开始，如无效时再依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这些方法均无效时才考虑做颅内手术。

第二十四节 牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失

口腔修复临床常见的疾病有牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失。 一、临床表现和诊断 【临床表现】

1.牙体缺损是指由于龋病、外伤、磨损、酸蚀、发育异常等原因导致的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常。

2.牙列缺损是指单颌或上下颌牙列中部分天然牙缺失。 3.牙列缺失是指单颌或上下颌牙列天然牙全部缺失。 【诊断】

牙体缺损、牙列缺损和牙列缺失的诊断非常容易。 1.牙体缺损的诊断

（1）主要根据龋损、外伤、充填治疗等病史和口腔检查所见牙齿形态和结构不完整的结果即可确定。

（2）牙体缺损的诊断应明确患牙牙位。 2.牙列缺损和牙列缺失的诊断

（1）主要依据牙齿脱落、拔牙、外伤等病史和口腔检查所见牙列不完整，存在缺隙，或为无牙颌的结果。

（2）有时还需根据缺隙部位的X线片，排除存在埋伏牙、潜没牙根的可能。

（3）诊断均应确定其为上颌或下颌，如上颌牙列缺损，上颌牙列缺失，或上下颌牙列缺失。 二、牙体缺损的修复治疗原则

牙体缺损程度不大者，可采取充填方法治疗。

对于缺损范围大，剩余牙体组织薄弱，无法保证充填体强度和固位，或为了达到更高美观要求时，应采用修复治疗的方法。

牙体缺损的修复治疗应在保护患牙和相关周围组织健康的前提下，正确恢复缺损牙的形态与功能，符合抗力与固位的机械力学原则。 （一）保护患牙和相关周围组织的健康

患牙预备时尽可能保存、保护牙体硬组织和牙髓。

在去除病变组织，防止病变发展，获得足够修复空间，合适的就位道和固位形，保证预备体剩余硬组织有足够抗力的情况下，尽量少磨除患牙牙体组织。

对于活髓患牙，尽量选择牙体预备量较少的修复方式，并避免预备过量甚至直接露髓。采取喷水冷却，轻压磨切，一次完成牙体预备。牙体预备后戴用暂时冠保护。 （二）正确地恢复缺损牙的形态与功能

牙体缺损修复的目的是在保护患牙和相关周围组织健康的前提下恢复患牙的咀嚼、美观和辅助发音的生理功能。要达到组织保健和恢复功能的要求，修复体必须有正确的解剖形态。 修复体应正确恢复（牙合）面形态和咬合接触关系，与邻牙和对（牙合）牙的（牙合）面形态和磨耗特点相协调，具有稳定而协调的咬合关系，无早接触和（牙合）干扰，（牙合）力沿牙长轴方向传递，（牙合）力的大小应与牙周支持组织相适应。

修复体应正确恢复轴面形态和突度，维持牙颈部龈组织的张力，保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用，避免轴面过突或过平而致食物积存或冲击压迫牙龈。正确的轴面形态有利于修复体的自洁。

修复体应建立正确的邻接关系，正确恢复接触区位置、大小、形态和松紧度。正确恢复外展隙和邻间隙，有利于食物排溢，分散（牙合）力，防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定。

修复体边缘应与牙体组织密合、移行，有利于自洁和美观。

美观是牙体缺损修复体功能恢复的重要内容。应根据患者的年龄、性别和要求等，正确恢复缺损牙的解剖形态、排列位置、颜色及细部特征，获得与邻牙、对颌牙、对侧同名牙协调、自然的美观效果。

（三）符合抗力形与固位形的要求

牙体缺损修复应符合机械力学原则，保证修复体和患牙的强度和固位。 （四）正确选择修复方式与修复材料

正确选择牙体缺损修复的方式和修复材料。对于缺损范围小的患牙，可选择嵌体、部分冠、贴面。缺损范围大者，应选择全冠或桩核冠。对于美观要求高的前部患牙，可选择瓷贴面、金属烤瓷冠、全瓷冠。 三、牙列缺损的修复治疗原则

牙列缺损修复治疗方法目前常采用固定局部义齿（固定桥）和可摘局部义齿。此外还有覆盖义齿、种植义齿等修复方法。 （一）固定义齿修复治疗原则

固定义齿利用固位体粘结固定在缺隙相邻牙（基牙）上，以恢复缺失牙的解剖形态和生理功能。固定义齿承受的咬合力基本上全部由基牙的支持组织负担。基牙承受额外（牙合）力负担的能力是固定义齿修复的生理基础。

1.正确选择固定义齿修复的适应证

根据基牙牙周潜力的，固定义齿适合修复少数牙缺失的情况。一般切牙缺失1～4个，后牙缺失1～2个。游离缺失者，即使是单个牙缺失，也不宜固定义齿修复。 基牙的条件是决定能否进行固定义齿修复的关键因素。

缺隙牙槽嵴形态基本正常，无骨尖、残根、增生物和黏膜病变。拔牙或手术3个月以上，牙槽嵴骨吸收趋于稳定。无过多组织缺损。 2.固定义齿的基牙选择

牙周膜面积是衡量基牙支持能力的关键因素。应选择牙周膜面积大，能够承受（牙合）力的牙齿作为固定义齿的基牙。

牙周膜面积与牙根的长短、数目和形态有关。基牙牙槽骨的骨质应致密，牙槽突的吸收不超过根长的1/3。骨质疏松，骨小梁排列不整齐的牙不宜作基牙。

理想的固定义齿基牙应为牙冠高度适当，形态正常完整，牙根粗壮，长度足够，牙髓、牙周组织健康，排列位置、咬合关系正常。

基牙如有牙体组织缺损，应不影响获得合适的固位形，不影响基牙的抗力形，必要时需先进行充填治疗或桩核修复。

基牙的根冠比例应大于1:1，牙槽骨吸收不超过根长的1/3，不松动。 牙髓病变者，应进行完善的根管治疗，无明显根尖病变。

基牙如有倾斜移位者，应不影响取得共同就位道和牙根受力，倾斜角度应小于30°。 3.固定义齿设计原则 （1）固位体的设计

常用的固定义齿固位体有嵌体、部分冠、全冠和桩核冠。全冠固位力最强，嵌体固位力较弱。采用桩核冠作固位体时桩与冠均应有足够的固位力。

双端固定桥两端固位体的固位力应基本相等，避免因固位力差距过大导致固位力弱的一侧固位体松动。

固定桥各固位体之间必须取得共同就位道，基牙倾斜难以取得共同就位道者，可设计半固定桥。

固位体的固位力应与（牙合）力和脱位力大小相适应。 （2）桥体的设计

正确恢复缺失牙（牙合）面形态，建立协调、稳定的咬合接触。基牙支持能力弱者，可适当减小桥体颊舌径，减小（牙合）力。

按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形和美观。利于排溢食物和自洁，保证组织健康。桥体龈端应减小与牙槽嵴黏膜接触面积，便于清洁，不易积存食物。龈端高度抛光，除悬空式桥体外，应与牙槽嵴黏膜密合但不压迫。

（3）连接体的设计：固定连接体应位于近远中邻面接触区，有足够的横截面积以保证其强度，不易折断或弯曲变形，连接体四周外形应圆钝和高度抛光，形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙，利于食物排溢和自洁，唇颊侧不暴露金属，利于美观。活动连接体处亦应形成正常的唇颊、舌外展隙及邻间隙，不影响食物排溢和自洁。 （二）可摘局部义齿修复治疗原则 1.恢复缺失牙的生理功能

可摘局部义齿修复牙列缺损的目的是恢复缺失牙的生理功能，恢复因牙列缺损导致的咀嚼、发音障碍和对美观的影响。 2.保护口腔软硬组织的健康

可摘局部义齿在恢复牙列缺损功能障碍的同时，广泛地、有选择地分散（牙合）力，减小对基牙的扭力和侧向力。不妨碍自洁作用，固位体要高度磨光，尽量少覆盖牙体组织，减少致龋率。尽量少磨牙，可利用自然间隙设置支托凹和隙卡沟。

设计合理的卡环类型，避免使用过多的卡环，在获得足够固位和稳定的前提下，尽量减少固位体数目，卡环数量以不超过4个为宜。除了少数牙缺失可以单侧设计外，原则上应采用双侧联合设计。正确地恢复缺失牙的外形和咬合关系，避免因（牙合）干扰造成的创伤。尽量暴露或不压迫基牙的龈缘，保持牙龈组织的健康。 3.良好的支持、固位和稳定作用

支持、固位和稳定是可摘局部义齿恢复缺失牙的功能，维护剩余组织健康的保证。义齿的功能性负荷必须在支持组织的承受能力范围之内，避免义齿增加的咬合力负担损害支持组织的健康。

义齿应尽量通过（牙合）支托获得明确的基牙支持，并保证（牙合）力沿基牙长轴方向（牙支持式义齿和混合支持式义齿）。牙槽嵴黏膜支持的部位应尽量扩大基托面积，使载荷均匀分布，并通过人工牙减数、减径等方式适当减小负荷（混合支持式义齿和黏膜支持式义齿）。 可摘局部义齿的固位力应满足功能需要，防止义齿脱位。但过大的固位力会使义齿摘戴困难，并导致基牙损伤。可通过增减卡环数目，选择和调整卡环臂进入基牙固位倒凹的深度，调整基牙间的分散程度，调整就位道方向，改变卡环材料、制作方法和设计等措施，来调整义齿的固位力。

4.可摘局部义齿基牙选择原则

选择基牙时应以牙周健康，牙周膜面积大者为首选。 尽量选择健康牙做基牙，有牙体疾病但已经治疗或修复者。

有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。牙槽骨吸收到根长的1/2或松动达Ⅱ°者不宜单独做基牙。

越近缺隙的牙做基牙，固位、支持效果越好。 多个基牙时，彼此越分散越好。 （三）牙列缺损的治疗设计与方法选择

牙列缺损修复治疗前应在充分了解患者修复要求，相关病史和治疗史，口内余留牙及相关组织健康状况等的前提下，制订详细、正确的修复治疗计划，包括修复前准备、义齿修复设计和治疗步骤。

修复前准备可能包括松动牙拔除，牙槽突手术，余留牙的牙体、牙髓、牙周治疗，牙体缺损修复治疗，正畸治疗等。修复设计包括固定义齿与可摘局部义齿等修复方式的选择，基牙选择与义齿设计。修复治疗计划必须符合牙列缺损修复治疗的需要，合理安排修复前准备的各项内容和修复治疗步骤的先后顺序。

固定义齿适合于缺失牙少的牙列缺损，基牙选择要求严格，咀嚼功能恢复及美观效果更佳，感觉舒适，但基牙预备量大，费用高。

可摘局部义齿适用范围更广，尤其是缺失牙多的情况。基牙预备量小，费用低，但需要反复摘戴，修复效果和舒适程度不如固定义齿。

应根据口内实际情况和患者的要求选择固定义齿或可摘局部义齿修复方式。有些患者可同时选择固定义齿和可摘局部义齿两种修复方式。个别缺隙，特别是美观要求高的前牙缺隙，可先进行固定义齿修复，其他较大的缺隙再采用可摘局部义齿修复。利用固定义齿修复不仅可获得更好的美观效果，而且可稳固某些孤立的可摘局部义齿基牙，并能简化可摘局部义齿设计，达到最佳效果。

牙列缺失的修复治疗原则

1.全口义齿修复的主要目的是恢复因牙列缺失导致的咀嚼功能障碍、发音不清和面下部外观的异常。

2.全口义齿修复可防止无牙颌软硬组织的失用性萎缩。但同时应避免义齿修复不良导致的牙槽嵴吸收、压痛和妨碍周围组织功能活动和健康的情况发生。

3.为了达到功能恢复和组织保健的目的，全口义齿应获得良好的固位、稳定和支持。义齿的固位、稳定和支持与无牙颌患者的自身条件有关。牙槽嵴丰满，颌弓位置关系正常，颌位关系稳定，黏膜、唾液质量正常者，容易获得良好的义齿固位、稳定和支持。而牙槽嵴低平，颌弓位置关系异常，颌位关系不稳定，黏膜、唾液质量异常者，不容易获得良好的固位、稳定和支持。

全口义齿的固位、稳定和支持更与义齿的设计与制作有关。如基托与黏膜密合程度、基托伸展和边缘封闭、缓冲区处理、磨光面形态、颌位关系的确定、人工牙排列位置与咬合关系等。全口义齿功能恢复的程度应根据支持组织即无牙颌牙槽嵴及相关组织的情况，对于牙槽嵴低平、刃状等支持能力较差的患者，应尽量增加义齿的固位力，分散、减轻或缓冲咀嚼压力，消除水平向作用力。

4.为了达到功能恢复和组织保健的目的，完善的全口义齿修复治疗应是一个长期的过程，包括修复前准备、义齿修复以及戴义齿后的长期维护。

全口义齿修复应在一个相对健康，有利于获得良好修复效果和剩余组织保健的基础上进行。

修复前准备工作包括拔牙、牙槽嵴形态修整、唇颊系带成形、增生软组织切除等外科手术，以及黏膜炎症的治疗，过渡性修复（如旧义齿重衬，即刻全口义齿修复）等。

修复治疗前应进行充分的医患沟通，建立良好的医患关系，在修复治疗过程中获得患者的配合，给予患者正确的医嘱，使其更好地适应和使用义齿。

义齿修复后应进行近期及长期的复诊，及时处理可能出现的问题，获得良好的长期修复效果。