临床检验杂志２０１８年８月第３６卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｌａｂ Ｓｃｉ，Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．８ ·６３７· Ｄ０Ｉ．１０．１３６０２／ ｌ ．２ｏｌ８． ９ ·案例分析· 细胞形态误诊为ＡＰＬ的ＣＤ５６ 急性单核细胞白血病１例 杨柯 ，郭晓宇 ，赵强 ，何苗 ，潘耀柱 ，白海 （中国人民兰州总医院，ａ．血液科，ｂ．动物实验科，兰州 ７３００５０） 摘要：目的报道１例细胞形态误诊为急性早幼粒细胞白血病（ＡＰＬ）的ＣＤ５６ 急性单核细胞白血病，为临床上对其鉴别诊断 回顾性分析我院收治的１例形态似ＡＰＬ的ＣＤ５６ 急性单核细胞白血病患者的病历资料，并对其进行骨髓 提供依据。方法细胞形态、化学染色、免疫表型检测、染色体核型分析、融合基因等检查分析。结果 患者骨髓细胞形态示：骨髓有核细胞增 生明显活跃，以早幼粒细胞增生为主（占５９．２％），考虑ＡＭＬ—Ｍ３；细胞化学染色示：髓过氧化物酶（ＰＯＸ）阴性，非特异性酯酶乙 酸萘酯酶（ＮＡＥ）和丁酸萘酯酶（ＮＢＥ）双染色阳性，且阳性反应可被氟化钠抑制；免疫表型检测结果示：表达ＣＤ５６，ＣＤ４ ， ＣＤ３３，ＣＤ１４，ＣＤ６４，ＣＤ１２３，ＣＤ９，ＣＤ１３，ＣＤ１ｌｂ，ＭＰＯ ；部分表达ＨＬＡ—ＤＲ，ＣＤ１５；不表达ＣＤ７，ＣＤ１１７，ＣＤ３４，ＣＤ１６，ＣＤ１９， ＣＤ２２，ＣＤ２０，ｃＣＤ３，ｃＣＤ７９ａ，诊断为恶性幼稚单核细胞；染色体核型分析示：染色体核型正常（４６，ＸＹ［２Ｏ］）；白血病４３种融合 基因筛查结果均为阴性。结论中图分类号：Ｒ４４６；Ｒ５５７ 免疫表型分析可确诊形态特征不典型的无特定重现性遗传学异常的急性单核细胞白血病。 文献标志码：Ａ 关键词：ＣＤ５６；急性单核细胞白血病；流式细胞术；细胞化学染色；核型分析；融合基因 目前，临床上对急性髓系白血病（ＡＭＬ）诊断主 原粒＋早幼粒细胞占３０％（早幼粒细胞占２６．５％）， 要依靠患者的临床表现、细胞形态学、细胞免疫学、 细胞遗传学和细胞分子生物学等…。由于ＡＭＬ发 病的异质性澎断标准的差异、细胞形态学诊断的复 其细胞体积偏大、胞浆量丰富、颗粒增多、可见空泡、 核不规则、染色质疏松、核仁模糊，形态结果考虑为 ＡＭＬ—Ｍ３，建议转上级医院就诊治疗。于６月１９日 就诊于我科，根据造血与淋巴组织肿瘤ＷＨＯ分类 （２００８版）的诊断标准 ｊ，依据Ｉ临床表现、形态学和 细胞化学、免疫表型和分子遗传学等明确诊断为 杂性与主观性等原因，对细分某些特定及罕见的 ＡＭＬ类型，形态学、病理学、细胞化学染色等传统的 诊断方法往往不能做到准确分层诊断，也无法准确 预示相应的遗传学改变和预后不良类型。流式细胞 术（ＦＣＭ）对ＡＭＬ的快速、准确诊断具有重要意义， 尤其适用于非特指类型急性髓系白血病（ＡＭＬ， ＮＯＳ）诊断，可有效减少细胞形态学的误诊率 。Ｊ。 目前，形态学误诊为急性早幼粒细胞白血病（ＡＰＬ）， ＡＭＬ—Ｍ５ｂ型。根据病史及各项实验室检查，排除化 疗禁忌症，给予白血病ＤＡ方案联合化疗，治疗后病 情缓解，患者及家属要求出院回家继续治疗。后经 随访，患者出院１周后因感染及出血最终导致死亡。 ２结果 最终依靠ＦＣＭ诊断的ＡＭＬ病例已有文献 。 报道， 但细胞形态类似ＡＰＬ，而明确诊断为急性单核细胞 白血病（ＡＭＬ—Ｍ５）的病例报道罕见。本研究旨在对 ｉ例形态特征似ＡＰＬ的ＡＭＬ．Ｍ５免疫表型特征进 行分析，为临床上对其鉴别诊断提供实验依据。 １病历资料 患者，男，５１岁，２０１７年６月１０日无明显诱因 ２．１骨髓细胞形态学检查 人院时查骨髓细胞形 态学示：骨髓有核细胞增生明显活跃；粒：红＝ １１．３：１；粒系增生，原粒占４．４％，以早幼粒细胞增生 为主，占５９．２％，红系增生受抑，成熟红细胞形态染 色基本正常；淋巴细胞比例减低，形态正常；巨核细 胞及血小板少见，考虑ＡＭＬ—Ｍ３（图１Ａ、Ｂ）。骨髓组 织活检（由北京海思特临床检验所检测）示：造血组 织增生明显活跃，脂肪组织增生减低；粒、红两系增 出现乏力症状，１７日始出现全身骨痛症状，无咳嗽、 咳痰，无发热、寒战，就诊于甘肃武威凉州医院，血常 规：ＷＢＣ ２０．８２×１０ ／Ｌ，ＨＧＢ １３６ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ 生减低，较少见；巨核细胞增生，散在；分类不明细胞 增生，胞体大，胞浆多少不一，部分细胞核可见扭曲， 核仁少见，弥漫或成片分布；局灶可见少量纤维组织 增生。分类不明细胞增生，急性白血病不排除。 ２６ｘ１０ ／Ｌ。腹部Ｂ超：肝大、脾大。骨髓细胞形态 示：骨髓有核细胞增生明显活跃，早幼粒细胞多见， 基金项目：国家自然科学基金（８１３７２１３２）；甘肃省自然科学基金（１７ＪＲ５ＲＡ３２６）；全军实验动物专项（ＳＹＤＷ２０１６０１０）。 作者简介：杨柯，１９８９年生，男，主管技师，硕士，从事血液病研究。 通信作者：白海，主任医师，Ｅ—ｍａｉｌ：１７２４８５３７４＠ｑｑ．ｃｏｒｎ。 ·６３８· 临床检验杂志２０１８年８月第３６卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｍｌ】 ｉ Ａｕｇ．２０１８，、 ”Ｉ．３６．Ｎｏ．８ ２．２细胞化学染色细胞化学染色（由北京陆道培 比例为ｌ４．１％，部分混杂住成熟粒细胞巾造成没ｆ Ｊ 困难。后通过Ｃ１）５６反向没门所提示的异常细胞特 征，进行ＣＤ４５／ＳＳＣ辅助设ｒＪ，将未混杂 成熟粒细 胞【｝１的异常细胞为ｆ】进行分析（ ３，ｔ＇７红色细胞 群），结果发现其表达ＣＤ５６，Ｃ１）４ｄｉｌｎ．ＣＤ３３，ＣＩｔｌ４， ＣＤ６４，ＣＤｌ２３，ＣＤ９，ＣＤｌ３，ＣＤｌ１ｌ】，Ｍｔ’（）ｄｉｍ；部分表 达ＨＬＡ—ＤＲ，ＣＤｌ５；不表达ＣＤ７，ＣＩ）１ ｌ７，Ｃ１７３４， ＣＤ１６，ＣＤ１９，ＣＤ２２，ＣＤ２０，ｃＣＤ３，ｃＣＤ７９ａ、 院验科检测）示：髓过氧化物酶 （ｍｙｅｌｏｐｍ’ｏｘｉｄｓｅ，ＰＯＸ）阴性（图１Ｃ），非特异性酯酶 乙酸萘酯嗨（ＮＡＥ）干“丁酸萘酯酶（ＮＢＥ）双染色阳 性，且阳性反应可被氟化钠（ＮａＦ）抑制（图ｌ Ｄ）。 Ａ Ｉ冀叠矗ＩＩ｝ｊＩ ｌ【１ ｌｌ 鼻 ＡＯ ６．＇ ６ ｌ３ ｌ４ ｌ ｊ‘ Ｉ＾ 五置 蠢＾ Ｉ ７ ｌ 注：Ａ、Ｂ，Ｊ；ｉ；｛氏染色；Ｃ，Ｉ’（）Ｘ染色；Ｄ，非特异性酯酶舣染色 图１ 骨髓涂片及细胞化学染色结果（Ｘ １ ０００） ；昌ＩＲ ２．３ 融合基因及遗传学检测 采用多重巢式 ， ＾－ １９ ，Ｉ＾ ２０ 一＾ ．ｔ－ Ｉ＾＾ ２２ ｌ｜｝ ＾ Ｘ 、 ， 注：２０个ｒｔ１期细胞相未见婷常染色体电隆，为ＩＩｉ常男 核’Ｉ¨４６ ＸＹ［２０］。 ＲＴ—ＰＣＲ技术进行白ⅡｆＬ病４３种融合基因（ＢＣＲ ＡＢＬ、 嚣 ＭｌＪ，ＡＦＩｐ、ＮＰＭ－ＲＡＲａ、ＣＢＦ８一ＭＹＨＩｌ、ＥＴＶ６－ＰＤＧＦＲＡ、 图２染色体核型榆测结果 刀 ＮＩ／Ｐ９８一ＨｏｘＣ１ ｌ、ＭＬ｜ 一ＥＮＬ、Ｍｌ最上一ＡＦ１ ７、ＰＭＬ—ＲＡＲａ、 ＡＭ Ｌｌ—ＭＤＳＩ／ＥＶＩＩ、ＳＴＡＴ５ｂ—ＲＡＲａ、ＮＵＰ９８一ＨｏｘＤｌ３、 嚣— ； Ｍｌ Ｌ—ＥＬＬ、Ｍ｜ ＡＦＩｑ、ＡＭＬ１一ＥＴＯ、Ｆｌｐ ｌ Ｌｌ—ＲＡＲａ、 ＴＥＬ—ＰＤＧＦＲＢ、ＮＵＰ９８一ＨｏｘＡ９、 ，Ｊ —ＡＦ９、ＭＬＬ—ＡＦＩＯ、 ＭＬＬ—ＳＥＰＴ６、ＰＬＺＦ—ＲＡＲａ、 ＦｌＰ１ Ｌ｜一ＰＤＧＦＲＡ、 ３ 讨论 本病例细胞形态为抖常细胞胞休偏ｌ大，胞浆ｆ 富，颗粒增多，可见空泡，核不规则，染色质疏松，核 仁可见，所以最初骨髓形态误认为是ＡＰＩ 。Ｉ 『爪一Ｉ ， ＰＯＸ染色通常粒系和单核系细胞阳 ， 期的原始 粒细胞和原始单核细胞呵出脱阴性反应， ＡＭ１． ＮＵＰ９８一ＨｏｘＡ ｌ ｌ ＭＬＬ—ＡＦ４、ＤＥＫ—ＣＡＮ、ＴＥＬ—ＡＭＬＩ、 Ｘ■； 譬■ ＴＥｌ 一ＪＡＫ２、ＡＭＬｌ—ＭＴＧＩ６、ＮＵＰ９８一ＨｏｘＡ１３、ＭＬＬ ＡＦ６、 Ｓ１Ｌ—ＴＡＬｌ、ＴＥＬ—ＡＢＬ、／、，ＰＭ—ＭＬＦＩ、ＮＵＭＡ１一ＲＡＲａ、 § ．ＮＵＰ９８一ＰＭｘ ｉ、ＭＬＬ—ＡＦＸ、Ｅ２Ａ—ＨＬＦ、Ｅ２Ａ—ＰＢＸ１、 口 中，通常ＡＰＬ强 性，Ｍ５弱阳性或 ，陔患行 ＰＯＸ染色阴性，故不支持ＡＰＩ 的诊断 、当急 门Ｉｆｎ． 病细胞ＮＡＥ和ＮＢＥ酯酶舣染色呈ＩＪＩ】 的『５Ｉ］性反 应， 阳性产物被ＮａＦ抑制时，心考虑为ＡＭＩ 一Ｍ５， Ｉ＂ＬＳ—ＥＲＧ、ＰＲＫＡＲＩＡ—ＲＡＲａ、ＮＰＭ—ＡＬＫ、ＳＥＴ－ＣＡＮ）筛 查，结果显示均阴性；使用Ｍｘ３０００Ｐ型荧光定量 ＰＣＲ仪（美国Ａｇｉｌｅｎｔ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ公司）和３ １３０型 但ＡＰＩ 为颗粒过多的早幼粒细胞， ｒ特殊 ， 特 异性酯酶双染色也有阳性反应Ｉ｛．叮被ＮａＦ抑制 ， 因此该患者通过细胞化学染包将Ａｔ Ｉ 和ＡＭＩ 一Ｍ５ ＤＮＡ测序仪（美国ＡＢＩ公司）检测急性髓系白血病 预后基因（ＦＬＴ３一ＩＴＤ、ＦＬＴ３一ＴＫＤ、Ｃ—ｋｉｔ／Ｅｘｏｎ８、 Ｃ—ｋｉｔ／Ｅｘｏｎｌ７、ＤＮＭＴ３ａ、ＮＰＭ１、ＣＥＢＰａ／Ａ—Ｆ—ｌ、 进行鉴别有一定难度，还需结合其他检杏。免疫表 型是形态学的重要补充，¨丁准确削断被测ｎ ｍ病 胞的系列及分化阶段，该患者的 常细胞群表达髓 系标志ＣＤｌ３和ＣＤ３３， 表达原始 忠（：Ｉ）３４和 ＣＥＢＰａ／Ａ—Ｒ一２、ＣＥＢＰａ／Ｂ Ｆ一３、ＣＥＢＰａ／Ｂ．Ｒ一４）及 ＷＴＩ基Ｉ夫ｊ（相对定量法），结果显示急性髓系白 病 预后基【大ｊ未见突变；ＷＴＩ基因定量结果为阴性；染 色体核型（由北京海思特临床检验所检测）为正常 （４６，ＸＹ［２０］，见图２ ＣＤＩ Ｉ７，表达单核系标志ＣＤ１４、ＣＤ６４和ＣＤｌｌｌｌ，ｃＩ）４ 荧光强度与成熟单核较为·致，弱于淋巴细胞， 常 表达ＣＤ５６，部分 失Ｈ１ Ａ—Ｉ）Ｒ，弱表达ＭＰＯ．提 该 ２．４流式细胞学检测结果 ＦＳＣ—Ａ／ＦＳＣ—Ｈ去除粘 连，ＦＳＣ—Ａ／ＳＳＣ—Ａ去除死细胞，以ＣＤ５６强阳反向设 ｆ Ｊ，发现异常细胞，ＣＤ４５强阳、ＳＳＣ大，ｒ 有核细胞 群细胞可能分化阻滞伍较早期阶段，最终综合削断 为恶性单核细胞偏幼稚阶段 临床榆验杂忐２０１８年８月第３６卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｔ１ Ｌａｂ Ｓｃｉ，Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．８ ·６３９· 耳 嚣０ｏ 咩ｕ 一０ｏ 咩 Ｎ—ｏｏ 咩 ｍ Ｅ【ｏｏ 耳Ⅲ ∞Ｉ．００ ３Ｊ ８ 藿禽ｏＱ Ｑｔ · ，垂§ Ｑ２－ｌ ～ ＳＩ Ｑ１—２ Ｑ２－Ｚ 口＝８ ：Ｑ３－ｌ Ｑ噜－ｌ Ｑａ－ｚ ≮蓍 ｌ｜ ； ｕ ∞ ０ｏ 咩 卜＝＾ｌ。 咩山 ｎ ０ｕ 咩ｕ ｎｌ口。 咩ｕ Ｂｌ０ｏ Ｑｌ ２－、－ ｌ＿ ． ？。 ｑ，４．ｚ ｄｊ． －ｊ 咎－． ● Ｑｌ ２ ０謦 ．ｉ．－ ～ 之 Ｑ４－ｚ Ｑ３－Ｚ Ｑｌ Ｑ２ ， Ｑｌ·ｌ ＱＺ－１ ０ ：ｑ，ａ ． ≯ ｝莩≯ Ｑ３·Ｉ’ ≮钟ｌ 注：以ｌ０。荧光强度定义秤抗体阳性表达；Ｑ１、Ｑ１一ｌ、Ｑｌ一２Ⅸ域为纵坐标抗体单 性表达； Ｑ４、Ｑ４－１、Ｑ４—２区域为横坐标抗体单阳性表达；Ｑ２、Ｑ２—１、Ｑ２—２区域为横纵坐标抗体双阳性共表 达；表达比例＞８０％为表达，２０％～８０％为部分表达，＜ｌ０％为不表达。 图３流式细胞学检查结果 临床检验杂志２０１８年８月第３６卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｌａｂ Ｓｃｉ，Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．８ 本病例中恶性白血病细胞ＳＳＣ较大，一部分混 杂在正常粒细胞位置里，导致用常规ＣＤ４５／ＳＳＣ设 门非常困难，极易造成漏诊或误诊为ＭＤＳ，且检测 到的恶性幼稚单核细胞比例较低，分析原因可能为 由于流式标本稀释导致的或形态学看到的幼稚大颗 粒细胞多为早中阶段的粒细胞。由此可见，多色流 式细胞术在形态学特征不典型、无特定重现性遗传 学异常的情况下对ＡＰＬ和“多颗粒”的ＡＭＬ—Ｍ５鉴 别诊断具有重要的临床意义。ＣＤ５６是免疫球蛋白 超基因家族中的一种神经细胞粘附分子，正常表达 在ＮＫ细胞、小部分ＣＤ８ Ｔ细胞、ＣＤ４ Ｔ细胞以及 单核细胞、骨髓巨噬细胞、破骨细胞等中，异常表达 在ＮＫ细胞白血病／淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞 白血病和部分ＡＭＬ中，尤其Ｍ５亚型所占比例最 高，高达３７％ｌ８ Ｊ。目前普遍认为，伴ＣＤ５６表达的造 血系统肿瘤是具有高度侵袭性的恶性疾病，提示预 后不良 Ｊ，本例患者出现肝脾肿大等髓外浸润且最 终导致死亡，可能与ＣＤ５６作为黏附分子促进白血 病细胞髓外迁移有关。另有研究¨ 表明，ＣＤ５６ 在 Ｍ５中与８号染色体三体综合症、１ １ｑ２３基因重排有 明显的相关性，但本病例并无重现性遗传学异常 提示。 综上所述，简便、快速的细胞形态学诊断方法依 然是白血病诊断的基础，但需要新诊断技术对细胞 形态学进行补充及完善。因此，白血病的诊断已从 细胞形态学与临床的结合，到目前的免疫学、遗传 学、分子生物学技术的综合应用，各种诊断方法相互 补充才能提高白血病实验室诊断的准确率，避免 误诊。 ４参考文献 ［１］杨芝红。自永泽，王贵杰．ＦＣＭ免疫表型分析在急性早幼粒细胞 白血病ＭＩＣＭ分型诊断中的意义［Ｊ］．宁夏医科大学学报。２０１７， ３９（１１）：１２７２—１２７６． ［２］邱莲女，周永列，皇甫梅生，等．细胞免疫表型分析在急性白血病 诊断中的应用［Ｊ］．临床检验杂志，２０００，１８（２）：９０—９１． ［３］曹方方，刘静，彭冲，等．免疫分型在慢性粒单核细胞白血病诊断 及鉴别中的应用［Ｊ］．临床检验杂志，２０１７，３５（５）：３５３—３５５． １４］杨云峰．急性早幼粒细胞性白血病误诊病例的骨髓细胞形态学 鉴别诊断作用探讨［Ｊ］．当代医学，２０１６，２２（２１）：４９—５０． ［５］王建宁，侯艳秋，张柳波，等．酷似急性早幼粒细胞白血病表现的 髓系／ＮＫ细胞急性白血病［Ｊ］．中幽实验血液学杂志，２０１３，２１ （４）：８３０－８３４． ［６］叶向军．血液病分子诊断学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１５． ［７］陈姣，金咏梅，郑沁，等．急性白血病细胞髓过氧化物酶染色与细 胞质髓过氧化物酶诊断意义比较［Ｊ］．华西医学，２０１７，３２（７）： ｌ０１９．１０２３ ［８］Ｄｉ Ｂｏｎａ Ｅ，Ｓａｒｔｏｒｉ Ｒ，Ｚａｍｂｅｌｌｏ Ｒ，ｅｌ ａ１．Ｐｒｏｇｎ ｏｓｔｉｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ＣＤ５６ ａｎｔｉｇｅｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ａｅｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｈａｅｍａｔ ｏｌｏｇｉｅａ，２００２，８７（３）：２５０－２５６． ［９］杨林林，甘思林，刘延方，等．ＣＤ５６ 急性单核细胞白血病的Ｉ临床 特征及预后分析［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２０１３，２１（３）： ５９６．６００． ［１０］Ｂａｅｒ ＭＲ，Ｓｔｅｗａｒｔ ＣＣ，Ｌａｗｒｅｎｃｅ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｕｒａｌ ｃｅｌｌ ａｄｈｅｓｉｏｎ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ＣＤ５６ ｉｓ ａｓｓｏ ｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｈｉｎｔ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｄｕ— ｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｗｉｔｈ ｔ（８，２ １） （ｑ２２，ｑ２２）［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，１９９７，９０（４）：１６４３—１６４８． （收稿日期：２０１８．０２—２６） （本文编辑：许晓蒙）
