贺州市昭平县基本医疗保险特殊慢性病种确认申请审批表

医保证号 患者姓名 性别 身份证号 口男口女 年龄 人员 类别 联系 电话 口职工口居民 单位或家 庭住址 特殊慢性病 自选1-2家定点医 病种名称 院、定点治疗 申 请 理 由 年 月 日 诊 断 依 诊治医生： 年 月 日 科室主任： 年 月 日 据 医 务 科 （公章） 意 科室主任： 年 月 日 见 医 疗 结鉴 论定 小 （公章） 组 年 月 日 医 经审核，符合贺政发〔2010〕70号、贺政办发〔2009〕217文件的相关规保 定，准予办理特殊慢性病限定病种确认卡。 中 （公章） 心 意 经办人： 年 月 日 见 1、门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、生活不能自理的脑部或脊椎疾病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊透析、红斑狼疮性肾炎、重型肺结核、胰岛素依赖型糖尿病、帕金森氏综合症、器官移植抗排斥反应、高血压并III期、有严重并发症的冠心病或各种慢性新功能不全心脏病、肝硬化合并腹水、精神病（限于精神症、偏执性精神障碍）、慢性再生障碍性贫血。

2、同时需提交所申请疾病发病以来的门诊病历、相应疾病诊断证明书、相关化验、物理检查原始报告单、方予审批。