预防接种专项授权委托书
委托人： 性别: ，身份证号: ，系受种者的监护人。
受托人： 性别: ，身份证号: ，系受种者的□祖父母或外祖父母□；□成年兄姐或其它亲属；□学校老师；□邻居或保育人员；□其它人员 。
受种者： 性别: ，出生日期: ，儿童编码 。
委托事项：
受委托人代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。委托书有效期起始时间： 年 月 至 年 月。
委托人（签字）： 受托人（签字）：
日期： 日期：
附件：委托人及受委托人身份证复印件
