第十四节 感染性休克
【学习目标】
（一）掌握
1. 感染性休克的临床表现。
2. 诊断依据。
3. 治疗措施。
（二）熟悉
1. 感染性休克的病原学、流行病学。
2. 预防。
（三）了解
1. 感染性休克的发病机制。
2. 鉴别诊断。
【内容要点】
（一）感染性休克的主要特点
1．定义 感染性休克是由各种病原体及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌流量不足和细胞缺血、缺氧、代谢紊乱及重要脏器或多个脏器功能障碍的综合征。
2．常见的易引起感染性休克的感染性疾病包括 革兰阴性菌引起最常见，因其可分泌内毒素易引起感染性休克。中毒型菌痢、暴发型流脑、中毒性肺炎、革兰阴性杆菌败血症、化脓性胆囊炎胆管炎、急性肾盂肾炎、中毒性休克综合征、肾综合征出血热等。
3．病原体入侵方式 ①侵袭性，病原体侵入机体造成败血症导致感染性休克；②非侵袭性，病原体在局部繁殖，其毒素被吸收入体内而引起感染性休克。
4．感染性休克的发病机制复杂，但其基本病理生理是微循环障碍，可分三期 微循环痉挛期（休克早期）、微循环扩张期（休克中期）、微循环衰竭期（休克晚期）。感染性休克根据血流动力学的不同可分二型：低排高阻型（冷休克，α-受体兴奋，小血管痉挛）、高排低阻型（暖休克，β-受体兴奋，外周血管扩张，动脉－静脉短路开放）。
5．难治性休克 感染性休克晚期的表现，应用一般抗休克的治疗措施疗效差，预后不良，临床称为难治性休克，其发病因素很多，机制十分复杂，目前认为主要发病因素是弥漫性血管内凝血(DIC)和多脏器功能障碍和衰竭(MOF)。
6．全身炎症反应综合征(SIRS) 是机体对各种严重感染所做出的一种全身性反应,其本质是失控的炎症过程。具有下述两项或两项以上基本临床表现:①体温≥38℃或≤36℃；②心率≥90次/分或低血压（收缩压＜90mmHg）；③呼吸≥20次/分或PaC02≤32mmHg；④WBC计数≥12×109/L,或≤4×109/L,或中性粒细胞≥80%。它是MODS的早期现象,并贯穿MODS的全过程,是
MODS最本质的病理机制。
7. 多脏器功能不全综合征（MODS） 严重感染是引起MODS最常见的原因，常首先发生机体的全身炎症反应综合征，其病理生理的持续恶化，于严重感染发生24小时后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍以致衰竭的临床综合征，病死率极高。
（二）感染性休克的诊断
根据原发性感染和休克的表现进行诊断，两者必备。下列征象的出现预示休克发生的可能：①体温过高或过低；②神志改变；③皮肤花斑或发绀；④呼吸急促伴低氧血症；⑤血压下降低于80/50mmHg；⑥心率快；⑦尿量减少；⑧血小板减少。
感染性休克应与心源性、创伤性、过敏性、失血性休克鉴别。
（三）感染性休克的治疗
感染性休克的治疗包括积极控制原发感染和抗休克治疗两个方面。
抗感染治疗原则：在病原不明时,可根据感染部位经验性地推测最可能的病原体，采用相应有效的抗生素治疗；病原体确定后,根据药敏结果调整用药方案，以联合应用两种抗生素治疗为宜，剂量宜大，应从静脉途径给药。
抗休克治疗的要点：
1. 补充血容量 扩容治疗使用的液体有晶体液和胶体液两种。常用的晶体液有生理盐水、5%碳酸氢钠、复方林格液、5%葡萄糖液。常用的胶体液有低分子右旋糖酐、706代血浆、血浆、全
血和白蛋白。扩容治疗原则是“先盐后糖，先晶后胶，晶三胶一，先快后慢，先多后少”，注意心肺功能，必要时以中心静脉压监测。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，神志转清，四肢温暖；②血压＞90/60mmHg；③心率＜100次/分；④尿量＞30ml/h；⑤血液浓缩现象消失。
2. 纠正酸中毒 常用5％碳酸氢钠液。
3. 血管活性药物的应用 在扩容和纠正酸中毒的基础上应用。早期感染性休克的血流动力学为低排高阻型，表现为微循环痉挛，应选择扩血管药，常用的有抗胆碱能药山莨菪碱（654－2）、阿托品、东莨菪碱，α-受体阻滞剂如酚妥拉明，β-受体兴奋剂如多巴胺等。因感染性休克时微血管痉挛，组织灌注不足，缩血管药可加重病情因此不作抗休克的首选药，但是当血压明显下降，或呈高排低阻型的休克，或与α-受体阻滞剂合用防治血压急剧下降，或应用扩血管药无效者。常用的有间羟胺、去甲肾上腺素。
4. 弥漫性血管内凝血的防治 及早纠正休克和控制感染是防止弥漫性血管内凝血发生的根本措施。可选用肝素、低分子右旋糖酐、补充凝血因子等。
5．维护重要脏器的功能。
6．肾上腺糖皮质激素的使用。
【练习题】
（一）选择题
A1型题
1. 引起感染性休克的常见病原体不包括：
A. 肠杆菌科细菌 B. 痢疾杆菌
C. 脑膜炎双球菌 D. 乙脑病毒
E. 汉坦病毒
2．在感染性休克的发生中淤血缺氧期的微循环障碍特点为：
A. 微动脉收缩,微静脉舒张 B. 微动脉舒张,微静脉开放
C. 微动脉舒张,毛细血管收缩 D. 微动脉收缩,毛细血管舒张
E.微动脉舒张,毛细血管开放,微静脉仍持续收缩
3．在感染性休克中,导致低血压的重要介质为：
A. 白细胞介素-4 B. 白细胞介素-1O
C. 白细胞介素-13 D. 前列腺素E2
E. 一氧化氮
4．感染性休克纠正酸中毒治疗的首选药物为：
A. 10%碳酸氢钠 B. 11.2%乳酸钠
C. 22.4%乳酸钠 D. 5%碳酸氢钠
E. 10%葡萄糖酸钙
5. 有解除血管痉孪、兴奋呼吸中枢、提高窦性心律、稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞集聚的抗休克药物为：
A. 多巴胺 B. 间羟胺
C. 酚妥拉明 D. 东莨菪碱
E. 异丙肾上腺素
6. 感染性休克补充血容量治疗,每日低分子右旋糖酐的用量以多少为宜？
A. 不超过80Oml B. 根据病情需要
C. 不超过150Oml D. 不超过1000ml
E. 不超过50Oml
7．MODS最常见的病因是：
A．营养不良 B．严重感染
C．输液过多 D．吸氧浓度过高
E．机体免疫力低下
8．下列哪型休克MODS的发生率最高？
A．感染性休克 B．心源性休克
C．过敏性休克 D．失血性休克
E．神经源性休克
9．下列哪项是监测休克输液量的最佳指标？
A．动脉血压 B．心率
C．心输出量 D．中心静脉压
E．尿量
10．选择扩血管药治疗休克应首先：
A．纠正酸中毒 B．改善心脏功能
C．应用皮质激素 D．充分扩容
E．给予细胞保护剂
A3型题
患者，男性，38岁，工人，因寒战、高热2天,头晕、气憋半天于11月入院。患者于2天前突感寒战、高热，体温高达40℃，伴有头痛，高热持续不降，半天来有明显头晕，呼吸急促，并感憋气，大便正常，但有尿少。
体检:T 39℃，R 36次/分，P 130次/分，BP 34/2OmmHg，嗜睡，面色苍白，口唇及指甲有紫绀，皮肤呈花斑状，四肢厥冷，呼吸急促，上胸部和腋下皮肤有瘀点。全身浅部淋巴结不大。眼、耳、鼻检查正常，咽红，扁挑腺不大。颈软，肺无啰音，心脏不大，心音钝，心率130次/分，律整。腹部平软，无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。两下肢无浮肿。神经系统检查正常。化验:血WBC18×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%，血小板52×109/L，尿蛋白(++)。镜检：红细胞0～1个/高倍视野，白细胞2～3个/高倍视野。
11. 此例病人可能的诊断是：
A. 流行性脑脊髓膜炎 B. 脑型疟疾
C. 感染性休克 D. 钩端螺旋体病
E. 中毒性菌痢
12.为了进一步确诊应作哪项检查？
A. 脑脊液细菌培养 B. 脑脊液找疟原虫
C. 流行性出血热抗体检测 D. 钩端螺旋体凝溶试验
E. 便培养
13.针对此例病人应首选何种治疗？
A. 静脉点滴三代头孢菌素抗生素 B. 应用血管活性药物升血压
C. 积极扩容治疗 D. 静脉点滴5%碳酸氢钠
E. 静脉点滴大剂量肾上腺皮质激素减轻中毒症状
B型题
A. 心源性休克
B. 创伤性休克
C 感染性休克
D. 过敏性休克
E. 失血性休克
14. 严重骨盆骨折引起：
15. 脑膜炎双球菌败血症引起：
16. 肝细胞癌向腹腔破裂引起：
17. 心肌梗塞引起：
A. α-受体阻滞药
B. β-受体阻滞药
C. 抗胆碱能药
D. β-受体兴奋药
E. 缩血管药
18. 多巴胺为：
19. 酚妥拉明为：
20. 东莨菪碱为：
21. 异丙肾上腺素为：
（二）问答题
1. 感染性休克的基本病理生理是什么?
2. 感染性休克常见的病原体是什么?
3. 预示感染性休克发生的可能征象是什么?
4. 感染性休克时为何易诱发DIC? 发生DIC的临床表现是什么?
5. 感染性休克的病原治疗原则是什么?
6. 感染性休克抗休克治疗的要点是什么?
7. 感染性休克的治疗在什么情况下选用缩血管药?
8. 感染性休克如何进行扩容治疗？
【参】
（一）选择题
A1型题
1. D
试题分析：引起感染性休克的常见病原体不包括乙脑病毒。
2. E
试题分析：在感染性休克的淤血缺氧期，微循环障碍特点为微动脉舒张，毛细血管开放，微静脉仍持续收缩。这是由于微动脉对儿茶酚胺的敏感性降低而舒张，而微静脉对儿茶酚胺的敏感性仍保持所导致。
3. E
试题分析：试题分析：在感染性休克中,导致低血压的重要介质为一氧化氮。而白细胞介素-4、白细胞介素-10、白细胞介素-13和前列腺素E2为抗炎症介质，有阻止感染性休克发生的作用。
4. D
试题分析：感染性休克纠正酸中毒治疗的首选药物为5%碳酸氢钠。10%碳酸氢钠因为碱性太强并为高渗液体。乳酸钠为次选药物。
5. D
试题分析：有解除血管痉挛、兴奋呼吸中枢、提高窦性心律、稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞集聚的抗休克药物为抗胆碱能药-东莨菪碱。其他血管活性药物药理作用没有那么全面。
6. D
试题分析：感染性休克补充血容量治疗，每日低分子右旋糖酐的用量以不超过1000ml为宜。小量扩容达不到效果，过量有出血倾向。
7. B
试题分析：MODS最常见的病因是严重感染。
8. A
试题分析：感染性休克MODS的发生率最高。
9. D
试题分析：监测休克输液量的最佳指标是中心静脉压。
10. D
试题分析：感染性休克治疗应用扩血管药的原则应在充分补充血容量的基础上使用扩血管药,否则易引起血压下降。
A3型题
11. C
试题分析：患者为男性青壮年，于秋冬季节发病，有发热、出血、肾损害三大临床主症，应考虑流行性出血热导致的感染性休克，目前处于低血压休克期，为确诊应检测流行性出血热抗体，治疗应首选积极补充血容量抗休克治疗。流脑好发于儿童，冬春季节多见，高热、脑膜刺激症、皮肤黏膜瘀点瘀斑为主；脑型疟疾、中毒性菌痢儿童易患，均好发于夏季，以中毒性脑病表现为主；钩端螺旋体病亦好发于夏秋季，重症患者可发生肝肾功能损害和肺出血，少见皮肤瘀点等表
现。
12. C
试题分析：为了进一步确诊，应作流行性出血热抗体检测。
13. C
试题分析：针对此例病人，首先应积极扩容治疗。
B型题
14. B
试题分析：严重骨盆骨折引起休克为创伤性休克。
15. C
试题分析：脑膜炎双球菌败血症容易引起感染性休克。
16. E
试题分析：肝细胞癌向腹腔破裂止血比较困难,导致失血性休克。
17. A
试题分析：心肌梗塞引起心功能不全,导致心源性休克。
18. D
试题分析：多巴胺为β-受体兴奋药。详见血管活性药物的药理作用分类。
19. A
试题分析：酚妥拉明为α-受体阻滞药。
20. C
试题分析：东莨菪碱为抗胆碱能药。
21. B
试题分析：异丙肾上腺素为β-受体阻滞药。
（二）问答题
1. 感染性休克的基本病理生理是什么?
答案：感染性休克的基本病理生理是微循环障碍，可分为三个时期：休克早期为微循环痉挛期，在严重感染时受病原体及其毒素的刺激，机体交感神经兴奋释放大量儿茶酚胺，引起微动脉和微静脉收缩，动静脉短路开放，微循环灌注不足，组织缺血缺氧。休克中期为微循环扩张期，由于组织缺血缺氧，无氧代谢致酸性代谢产物蓄积，组织胺分泌增加，使毛细血管扩张和通透性
增加，组织灌注进一步减少，由于血流缓慢，血浆外渗，组织水肿，有效血容量减少，回心血量进一步减少，血压明显下降。休克晚期为微循环衰竭期，血流淤积，红细胞在酸性环境下易积聚，加上血管内皮细胞损伤，血小板沉积，形成弥漫性毛细血管内凝血（DIC），组织进一步缺氧、坏死，引起多脏器功能衰竭。
2. 感染性休克常见的病原体是什么?
答案：以革兰阴性细菌为最常见的致病菌，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、脑膜炎球菌、类杆菌等；其次为革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽孢杆菌等；某些病毒性疾病如流行性出血热病程中也易发生休克。
3. 预示感染性休克发生的可能征象是什么?
答案：①体温过高或过低；②非神经系统感染而出现神志改变；③皮肤花斑或发绀；④呼吸急促伴低氧血症；⑤血压下降低于80/50mmHg；⑥心率快；⑦尿量减少；⑧血小板和白细胞减少、不明原因的肝肾功能损害。
4. 感染性休克时为何易诱发DIC?发生DIC的临床表现是什么?
答案：感染性休克时：①因病原体及其毒素损伤血管内皮细胞及活化凝血因子，使内在和外在凝血系统活化，发生血管内凝血及血栓形成；②酸中毒使血液呈高凝状态和血液易凝；③微循环障碍使血流缓慢、停滞、血浆外渗和红细胞、血小板聚集，血液呈高凝状态；④同时由于血管内皮细胞损伤，血管壁失去光滑性，血液中的红细胞、血小板和纤维蛋白易沉积于粗糙的血管壁上形成血栓。上述各种致病因素易引起DIC。
DIC的临床表现包括：难治性休克；皮肤黏膜、消化道、呼吸道等多处大量出血；血液不凝；
不同部位栓塞症状等。
5. 感染性休克的病原治疗原则是什么?
答案：病原治疗即抗感染治疗原则：在病原不明时，可根据感染部位经验性地推测最可能的病原体，采用相应有效的抗生素治疗；病原体确定后，根据药敏结果调整用药方案。以联合应用两种抗生素治疗为宜，剂量宜大，应从静脉途径给药。
6. 感染性休克抗休克治疗的要点是什么?
答案：①补充血容量；②纠正酸中毒；③血管活性药物的应用；④弥漫性血管内凝血的防治；⑤维护重要脏器的功能；和⑥肾上腺糖皮质激素的使用。
7. 感染性休克的治疗在什么情况下选用缩血管药?
答案：因感染性休克时微血管痉挛，组织灌注不足，缩血管药可加重病情，因此不做抗休克的首选药，但是当血压明显下降，或呈高排低阻型的休克，或与α-受体阻滞剂合用防治血压急剧下降，或应用扩血管药无效者需要选用缩血管药。常用的有间羟胺、去甲肾上腺素。
8. 感染性休克如何进行扩容治疗？
答案：扩容治疗使用的液体有晶体液和胶体液两种。常用的晶体液有生理盐水、5%碳酸氢钠、复方林格液、5%葡萄糖液。常用的胶体液有低分子右旋糖酐、706代血浆、血浆、全血和白蛋白。
扩容治疗原则是“先盐后糖，先晶后胶，晶三胶一，先快后慢，先多后少”。注意心肺功能，必要时以中心静脉压监测。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，神志转清，四肢温暖；②血压
＞90/60mmHg；③心率＜100次/分；④尿量＞30ml/h；⑤血液浓缩现象消失。
（高 燕）
