无锡市惠山区堰桥医院
家庭病床静脉输液告知单
由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。如发生意外，一切后果患者家属自行负责。特告知如下：
1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。
2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。
3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。
4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。
5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输 液瓶中针头快速插入新瓶中。 注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。
6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。
（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。
（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。
（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。
7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。
8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。
9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。
10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话 急诊室：8007 内科：8021 外科 ：8031）
我是 家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。
家属签名： 签字者与病人的关系 ：
谈话人： 日期： 年 月 日
