委托方________
居间方________
合同编号________
签订地点________
签订时间_______年_______月_______日
合同有效期限_______年_______月_______日
居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。
第一条委托事项(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)
第二条居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条保密内容
第四条违约责任
第五条其他约定事项
委托方居间方
单位(人)________名称或个人姓名单位________(人)名称或个人姓名
地址 ：________地址 ：________
法定代表人或委托代理人 ：________法定代表人或委托代理人 ：________
电话 ：________电话 ：________
电报挂号 ：________电报挂号 ：________
邮政编码 ：_________ _________ 邮政编码 ：_________ _________
开户银行 ：_________ _________ 开户银行 ：_________ _________
帐号 ：________帐号 ：________
本合同有效期自_______年_______月_______日 至
_______年_______月_______日
