.实现贵州养老医疗社会保障体系重组的路径分析李致江①【摘要】随着贵州工业化、城镇化、农业现代化的快速推进,贵州城乡经济社会取得了长足发展,贵州的社会保障体系也得到了进一步的完善。但由于受自然环境、历史欠账等因素的制约,贵州城乡社保体系在养老、医疗保障两个重要方面还存在着养老保险与养老福利院相分离,医疗保险与乡村医生相分离等问题。这些问题严重影响了城乡居民的养老、医疗福利保障,因此探索如何将养老保险与养老福利院、医疗保险与乡村医生进行重组具有重要的理论和现实意义。【关键词】社会保障养老医疗贵州养老保险与养老福利院的重组随着贵州省计划生育实施导致的人口自然增长率的降低以及医疗水平的提高,老年人口占总人口的比重逐渐升。年根据全国人口抽样调查资料显示,贵州省岁及以上的老年人的比例已经超过,贵州省已经进人老龄化社会。②在我省广大农村地区,大量年轻人外出务工,出现了一大批“留守老人”。城市当中的一些老人由于经济的困难也成为“贫困老人”。由于这一部分老年人在身体、经济等方面处于弱势地位,因此,将农村养老院、城镇养老福利机构的建设与养老保险项目进行整合和重组,有利于切实解决城乡老年人的养老和福利保障问题,从而为全省城乡老年人营造一个良好的养老环境。一、为主体的养老福利院的建设为了有效解决贵州省广大农村地区“留守老人”和城市的“贫困老人”的养老问题,建议大力推进农村和城市养老福利院的建设。通过建设养老服务机构,实现农村“留守老人”和城市“贫困老人”能在老人福利机构享受养老与社会福利保障。为此,需拟定养老福利院建设及具体实施方案,由的民政与建设部门共同合作,具体负责建立①作者简介李致江一,男,贵州师范大学历史与政治学院教师」贵阳贵州人民出版社,②史昭乐贵州社会发展形式分析与预测··实现贵州养老医疗社会保障体系重组的路径分析命一定数量的养老福利院。要加大对养老福利院建设的资金投人。各级财政要增加这方面的预算比例,保证养老院和福利院建设的财政支持。另外也要充分利用来自企业、社会的捐赠和社会保障基金来支持养老院和福利院的建设。各级民政部门要在充分调研和论证的基础上,考虑我省农村地区和城市中养老院的数量和布局。在人口集中的地区和人口老龄化程度深的地区可以考虑多建立几所养老福利院,而在人口稀少和“留守老人”比较少的地区,依托农村敬老院建设,加大对敬老院养老保障设施的投人,从而避免养老资源的相对浪费和相对不足。财政及审计部门要对建设过程中和运行过程中资金的使用进行定期监督和审计。要对整个建设过程进行监督和审计,以确保养老福利院能够高质量高标准的如期完成。此外,卫生部门应该加强养老福利院工作人员的配备,每所养老福利院都要配备专门的医护人员,以便解决老年人一些日常的和突发的疾病。为了维持养老福利院工作人员的稳定,建议适当提高养老福利院工作人员的工资待遇和福利保障。二、社会化的养老福利院建设贵州省在发展老年社会福利事业时,提出采取公办民营、民办公助等方式,实现社会福利事业投资主体市场化、服务方式多样化、服务队伍专业化和志愿者相结合的经营管理,充分动员社会力量兴办社会福利机构,逐步形成多渠道发展老年人社会福利事业的局面。加之在当前我省“欠开发、欠发达”的省情下,各级的财力毕竟有限,因此,应最大限度的满足广大“留守老人、贫困老人”的养老与福利需求。在这种情况下,采取社会化的方式运用民间资本去建设养老福利院是必要而可行的。在社会化的养老福利院的建设过程中要根据养老福利事业发展的需要,科学合理地制定养老机构发展的长远规划和整体战略。在准人、运营、退出这三个环节上,为民办养老服务机构建立起灵活有效的管理体系和激励机制。通过优惠扶持民办养老服务机构的发展,其实质是对福利资源的合理配置,也等于国民收人的再分配。其分配的原则是向老年人中最为贫困或最需要的人群倾斜。在养老设施兴建上的作用是制定优惠,建立鼓励机制、组织或授权有关部门制定建筑和环境标准、审批项目。应通过一系列优惠如土地划拨,能源费用减免,配套建设指标等,鼓励企业、组织和个人投资养老设施和服务的基本建设,引导养老产业的开发。另外还应该积极组织壮大各种类型的志愿者服务队伍,开展深化志愿服务活动,促进志愿者服务的经常化、体系化是民办养老机构提升服务质量的又一选择。民办养老机构的服务工作除职业服务人员承担一部分外,还有许多工作有赖于志愿者协助完成。在民办养老机构中,一方面,志愿者活动对于降低活动成本,节约资源,提高机构运行效率具有重要意义另一方面,志愿者则可以通过在养老机构的志愿活动中提升个人能力,体现自我价值。志愿者队伍一部分由不同年龄、不同职业的社会各界人士组成。由他们以定期或不定期、长期或短期并以不同方式为老人提供服务。另一部分可以让刚从工作岗位上退下来的低龄老人补充。这些老人在老人队伍中尚属年轻,身体较健康,又能了解老年人的生理、心理特征和需要,这样可以把低龄老人的“余热”发挥出来,成为养老服务··命人口·社会·法制研究年卷机构重要的人力资源。对于这些志愿服务的老人,可以采用“时间储蓄”的方式予以回报。等到自己需要进人养老机构时,可以在养老福利机构中享受同样时间的免费照料。三、养老保险与养老福利院的重组继续全面深人的推行新农保的实施。要实现养老保险与养老福利机构的的重组和优化,就必须在全面推行新型农村社会养老保险的基础之上进行。只有让广大农村地区的老年人加人到新型农村社会养老保险范围内,才能为养老保险与养老福利机构的重组奠定基础。根据党的十七大和十七届三中全会精神,决定,从年起开展新型农村社会养老保险以下简称新农保试点。新农保是深人贯彻落实科学发展观,按照加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系的要求,逐步解决农村居民老有所养问题而提出的。针对目前贵州省广大农村地区老年人在养老方面存在的问题,建议逐步在全省范围内开展实施新型农村社会养老保险。在实施过程中,要加强对新型农村社会养老保险的宣传和讲解,通过讲解和宣传,使广大农民了解新型农村社会养老保险的筹资标准、缴费比例、领取资格和金额,彻底打消广大农民对新农保的疑虑,从而顺利推行新型农村社会养老保险。实现养老保险与养老福利院的重组。在加大养老福利院建设和推行新型养老保险的基础上,应该探索养老保险和养老福利院的重组和结合。只有这样才能从根本上解决老年人特别是农村“留守老人”和城市“贫困老人”的养老需求。在具体实施过程中,首先要让广大老年人转变传统的养老观念,使广大老年人进人到养老福利院进行养老。然后把这些老年人的养老保险金直接发放到养老福利院以作为这部分老年人人住的付费。养老福利院用接收到的老年人的养老保险金为运转的资金,从而为老年人提供全方位的养老保障服务。为了保障养老福利院给老年人提供符合标准的服务,应该制定一个统一的标准。标准应该包括老年人在养老院的饮食标准、娱乐设施建设标准等。在建立养老福利院为老年人服务标准的基础上,民政部门要定期和不定期的对养老福利院开展的养老服务进行检查和评估。对于执行标准较好的养老福利院应该给予奖励,财政上可以给予补贴。对于没有完全按照标准执行的机构,要给予处罚,情节严重的应该直接吊销其养老机构的执照。另一方面要加强对养老福利院接收到的老年人的养老保险金的审计工作,防止这部分资金挪作他用或者没有按照标准去为人住的老年人提供高质量的养老服务。只有这样才能从资金上保障广大老年人的养老需求。合作医疗与乡村医生社会保障的重组目前,合作医疗已经在我省广大农村地区全面实施,基本覆盖了我省广大农村地区,合作医疗的实施在一定程度上解决了农民的看病医疗问题。但是,新型农村合作医疗体系仍有需进一步改进之处。此外,贵州省广大农村地区的大量优秀“中医、苗医、瑶医”等··实现贵州养老医疗社会保障体系重组的路径分析命乡村医生虽得到社会的认可,但其社会保障缺失问题仍未解决,而且农民在乡村诊所就医不能通过合作医疗进行报销。这些问题都在很大程度上影响了广大农民的医疗保障。因此,贵州省应该在大力推进新农合发展,解决乡村医生社会保障的基础上,将二者有机的结合起来,出台解决农民在乡村诊所就医的报销问题,从而真正为广大农民提供便利的良好的医疗保障。一、新型农村合作医疗保险的完善完善筹资机制,提高筹资标准和补偿水平。新型农村合作医疗的筹资主体是、地方和农民。由于在实际操作中首先是收缴农民参合基金,然后逐级汇总到县级的合作医疗基金专户,县财政直接拨付配套资金再后才由、省、市三级财政根据实际参合的农民人数、下拨配套资金至县级专门的合作医疗基金账户而按照卫生部《关于建立新型农村合作医疗体系的建议》规定,农民参加合作医疗又必须以“自愿参加”为原则,因此筹资成本高,筹资难度大。在这种筹资机制下,往往会出现虚报进度、强迫参合、垫付费用等一些列问题。在目前和地方财力有限的情况下,应千方百计拓宽资金来源渠道,如各级财政下拨的合作医疗救助基金,机关、团体、企事业单位和社会热心人士捐赠的资金,合作医疗救助基金利息收人等。在筹资过程中,应当在充分考虑财政能力、农民支付能力和农民自愿的情况下,由和广大农民共同提出较为适当的筹资标准,提高筹资水平和报销比例,增强新型农村合作医疗抵抗疾病风险的能力。①加快新型农村合作医疗体系的立法进程。新型农村合作医疗体系的发展必须要有有效的法律保障,尤其是在新型农村合作医疗体系全面推行之后,应着手加强立法工作。通过建立健全法规,从而使完善的法规与新型农村合作医疗体系的可持续发展相配套。农村合作医疗保在年曾被写进《中华人民共和国》“国家逐步发展社会保险,社会福利,公费医疗和合作医疗等事业,以保证劳动者享受这种权利。”这是首次以法律的形式对合作医疗进行确认,但此后合作医疗只是出现在的文件中,从未上升到法律的高度。新型农村合作医疗体系在筹资、管理、监督等方面已明显具有社会保险的性质,所以一旦条件成熟,应该以法律形式加以确认。通过立法,一是赋予新型农村合作医疗保险应有的法律地位,避免社会因素及因素的影响而使其大起大落二是确保合作医疗基金的筹集、管理、监督有法可依,化解合作医疗基金风险三是明确、医疗机构,参合农民的权利及义务,村集体的扶持责任等,尤其是要强化的管理责任、经济责任等等。二、乡村医生与合作医疗的重组完善中医、苗医、瑶医等乡村医生的社会保障。“中医、苗医、瑶医”等乡村医生是①杨红英贵州省新型农村合作医疗体系建设进程分析及对策〔」刀史昭乐主编贵州社会发展蓝皮书贵州贵州人民出版社,·命人口·社会·法制研究年卷根植于贵州省广大农村地区的卫生服务工作者,他们是我省“以农村为重点”的卫生工作方针的主要承担者。在国家人力、财力、物力都极为紧张的条件下,乡村医生为广大农村地区提供了直接便利的基本医疗卫生服务,有效的解决了广大农村缺医少药的问题,大大改善了农村的医疗卫生条件。作为农村卫生工作的“三大支柱”之一,国家对乡村医生队伍的投人较低,而这支队伍提供的医疗服务却是高效的。现阶段广泛存在于我省农村地区的“中医、苗医、瑶医”等直接为农民提供医疗服务的乡村医生,虽得到了、社会的承认,但是,的这种承认并不等同于认同乡村医生就是属于国家的公职人员。因此,乡村医生的的处境处于两难的境地。一方面他们是广大农村地区人民群众医疗服务的直接提供者另一方面由于他们不属于国家公职人员,虽有行医资格,但没有相应的工资、失业保险和福利保障。为此,农工党贵州经过大量调查研究,在省政协十届二次会议期间提交了《建立村医保障机制是稳定村医队伍的紧迫任务》的提案。提案在建议部分提到“要建立养老、医疗、工伤和失业保险四种社会保障体系解除乡村医生的后顾之忧。因此,有关部门应积极做好相关的落实和相关间的衔接工作,探索既有利于我省村医队伍建设和稳定,又符合我省实际情况的村医保障机制”。①关于妥善解决村医社会保障问题的建议,根据国家现行与调研所获资料,应从以下儿方面着手关于养老保险,要将村医纳人城镇企业职工养老保险范围。对部分经济条件较好的地区,可将村医作为机关事业单位如县或乡卫生机构的编制外聘用人员,与单位建立劳动关系,单位按年最低缴费额为元,个人按年最低缴费额为元缴费。关于医疗保险,按照现行基本医疗保障体系的规定,村医可以根据自身状况,参加医疗保险。如果属于农民的,可参加新农合属于城镇居民的,可参加城镇居民基本医疗保险。属于机关事业单位聘用的,应根据城镇职工基本医疗保险由单位和个人缴费参保的原则,由聘用单位为其办理参加城镇职工基本医疗保险手续属于个体就业的,也可以根据各地区灵活就业人员参加医疗保险,以个体身份参加医疗保险。关于失业保险,可以由、个人、集体三方面共同出资。当乡村医生失业时可以领取失业保险金,从而保障他们的基本权利。在承认他们的职业资格的基础上,为了提高他们的医疗服务水平,还应该加大对这部分人员的继续教育和培训,使他们掌握最新的医疗方法和医疗技术。在这当中要充分发挥中等卫生学校的优势。中等卫生学校是培育初级卫生人才的摇篮,在办好统招班的同时,要积极开设乡村医生班,努力提高乡村医生的理论水平和业务技能。另外还应该充分利用乡镇卫生院的资源对乡村医生进行培训。首先每年由乡镇卫生院集中举办短训班,聘请有丰富临床经验的卫生专业人员授课,使乡村医生有机会得到轮训。其次,乡镇卫生院每年安排一定数量的乡村医生来院进修,指定专人负责,以“传、帮、带”的形式向乡村医生传经验、授技术。指导教师和进修人员共同查房、会诊、共同制定治疗方案,从而使乡村医生的专业水平得到较快的提高。①贵州提案关注村医保障机制让乡村医生安心行医仁〕而··娜实现贵州养老医疗社会保障体系重组的路径分析命解决农民在乡村医生处诊疗的费用报销问题。新型合作医疗体系之所以把大病统筹作为基本原则,主要考虑到两个因素第一,大病是农民因病致贫的主要因素,保大病符合保险的大数法则第二,小病治疗费用低且保小病可能导致对医疗服务的过度利用,造成合作医疗基金赤字。全国第三次卫生服务调查结果显示农村地区居民两周患病未就诊率为,其中有是因为经济困难而未就诊。①可见,不论大病小病,治疗费用都是影响农民就诊的重要因素。新型合作医疗体系要彻底解决农民的医疗问题就不能单纯保障大病,还应该通过体系设计解决小病治疗费用的报销问题。这一问题可以参考当前国际上最先进的“管理型医疗”模式,由农民自选固定的乡村医生,合作医疗基金管理机构同乡村医生签订服务提供协议,形成一种管理型乡村医疗新模式,农民患病先到自己的定点乡村医生处就诊,不付费或自付一定比例费用,而主要由合作医疗基金管理机构按这些乡村医生提供服务的居民人数和质量付费,乡村医生解决不了的问题再向上级医疗机构转诊。这样既解决了小病费用的报销问题又可以保证合作医疗基金的安全。同时,这种管理型乡村医疗还可以通过协议要求乡村医生承担起农村的计划免疫、卫生防疫、健康教育等公共卫生工作,在农村形成一个完善的公共卫生体系,最终有效解决广大农民的医疗保障问题。【参考文献】汇〕郑功成社会保障概论厂〕上海复旦大学出版社,」陈佳贵王延中中国社会保障发展报告〔〔」丁治学主编民政年贵州卷一北京社会科学出版社,〔〕北京中国社会出版社,〕卫生软科学,」史昭乐贵州社会发展形式分析与预测「〕贵阳贵州人民出版社,黄万才,熊斌加强重庆农村社会保障体系建设的思考仁〕重庆工学院学报,仁」吕勇赤脚医生的历史作用对新型农村合作医疗的启示①吕勇赤脚医生的历史作用对新型农村合作医疗的启示【卫生软科学,
